胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的防治體會(huì)

朱旭陽(yáng), 朱學(xué)鋒, 陳益君

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)的手術(shù)范圍廣，切除臟器多，消化道重建步驟復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是胰瘺，發(fā)生率在20%～40%[1]。自2007年起，本院肝膽外科對(duì)胰十二指腸切除、消化道重建方法、吻合方式等作了改進(jìn)，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2007年6月—2016年12月本院普外科收治的54例PD手術(shù)患者的臨床資料，其中男34例，女20例，年齡25～82歲，平均64歲; 胰腺癌20例，壺腹部周圍癌28例，十二指腸平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤各1例，胰頭部囊腺瘤2例，胰頭炎性腫塊2例; 合并結(jié)、直腸癌各1例，糖尿病4例，甲狀腺功能減退2例，既往有胃腸道腫瘤根治手術(shù)史3例。

1.2　并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

PD術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2010年所發(fā)布的《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)》[2]中的診治標(biāo)準(zhǔn)。

A級(jí)胰瘺通常是暫時(shí)的，僅僅是引流液胰酶升高，沒(méi)有臨床癥狀。具有臨床意義的為B、C級(jí)胰瘺。B級(jí)胰瘺常有發(fā)熱、腹痛、嘔吐、無(wú)法進(jìn)食及腹部體征，影像學(xué)特征為胰周積液; C級(jí)胰瘺病情危重，較B級(jí)臨床表現(xiàn)更加明顯，影像學(xué)上胰周積液更加明顯[3]。根據(jù)胰瘺的性質(zhì)將其分為胰腺實(shí)質(zhì)瘺(單純性胰瘺)和與胰腸吻合相關(guān)的胰腸吻合口瘺(混合性胰瘺)。

1.3　手術(shù)方法

本組病例均為Whipple手術(shù)，胰腺癌病例常規(guī)清除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(16a2, 16b1)[4], 聯(lián)合門靜脈壁部分切除5例; 合并結(jié)、直腸癌同時(shí)行一期切除; 消化道重建采用Child方法。胰腸吻合采用陳氏“貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)(PPJ)”[5], 其中端側(cè)吻合48例，端端吻合6例。40例膽道內(nèi)置T形管，余者則將胃管送入輸入襻的胰腸吻合口處。術(shù)畢在胰腸吻合口上方及膽腸吻合口右后方各放置引流管1根。

“貫穿縫合式(端側(cè))胰腸吻合術(shù)(PPJ)”的技術(shù)要點(diǎn): ① 胰腸準(zhǔn)備: 胰腺垂直橫斷，斷面出血點(diǎn)以電凝或縫扎止血。胰腺切端稍作游離(≤1 cm)。主胰管內(nèi)置與其管徑相當(dāng)?shù)闹Ъ芄?長(zhǎng)5～7 cm), 縫合固定于胰管開(kāi)口處，不做環(huán)形結(jié)扎或縫扎?？漳c壁全層切開(kāi)，長(zhǎng)度小于胰腺斷面橫徑。② 吻合: 貫穿縫合: 以不可吸收線間斷縫合，每針貫穿胰腺切端全層及空腸切口的后壁、前壁全層，暫不打結(jié)?？p合的邊距為0.8～1 cm、針距為0.5～0.8 cm, 共6～8針。如胰切端肥厚，一針不能直接貫穿胰腺切斷全層時(shí)，可先從胰腺切斷面出針再進(jìn)針進(jìn)行間接貫穿縫合?？p合腸壁時(shí)，第一針和最后一針應(yīng)縫在空腸切口上下切緣的外側(cè)。對(duì)攏打結(jié): 將支架管從對(duì)應(yīng)的縫線間送入腸腔中，把空腸切口與胰腺斷面對(duì)合整齊后逐一打結(jié)，完成吻合。打結(jié)時(shí)使空腸切緣內(nèi)翻。加強(qiáng)縫合: 將胰包膜及胰周結(jié)締組織與空腸漿肌層間斷縫合。如胰腸組織對(duì)合整齊、胰包膜缺如或包膜極薄，可單純一層吻合。

1.4　術(shù)后處理

根據(jù)患者年齡、身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況，酌量給予靜脈營(yíng)養(yǎng)和預(yù)防性應(yīng)用抗生素和抑酸藥物。根據(jù)患者臨床癥狀靈活選用保肝藥和白蛋白藥物。對(duì)于發(fā)生胰瘺的病例，酌情加入生長(zhǎng)抑素藥物，但該藥物不作為常規(guī)預(yù)防用藥; 此過(guò)程中，隨時(shí)觀察患者的腹腔引流物的量和性質(zhì)，定期檢測(cè)淀粉酶含量，對(duì)出現(xiàn)胰瘺的病例進(jìn)行分級(jí)。膽腸吻合口旁引流管術(shù)后5～6 d拔除(膽瘺者除外)，胰腸吻合口旁引流管在手術(shù)7 d以后，引流量連續(xù)3 d小于10 mL, 給予拔除，懷疑有腹腔積液時(shí)給予B超或CT檢查。T形管在手術(shù)后4～6周拔除。

2　結(jié)　果

本組54例PD手術(shù)后并發(fā)癥共6例(11.1%), 其中單純性胰瘺(B級(jí))2例(3.7%), 膽瘺2例(3.7%), 上消化道出血1例(1.7%)和胃排空障礙1例(1.7%)。6例并發(fā)癥患者均非手術(shù)治療治愈，無(wú)手術(shù)死亡病例。

3　討　論

胰瘺是PD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率5%～20%[5], 不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，病死率達(dá)25%[6-7]。為了防止胰瘺的發(fā)生，尋求更好的胰腺殘端吻合術(shù)式也得到了越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者的重視[8]。

作者認(rèn)為，胰瘺發(fā)生的基本因素是胰腺質(zhì)地軟脆且具有分泌胰液功能，易損傷，損傷后可能會(huì)引起胰液滲漏; 胰管細(xì)小，吻合易失敗。根本因素在于胰腸吻合方式的設(shè)計(jì)理念欠缺，現(xiàn)有的胰腸吻合方式，都是把胰腺切斷看成是一個(gè)空腔器官，用空腸與胰腺切緣進(jìn)行吻合?？p合針數(shù)多，損傷大; 縫合的組織少易撕裂，固定不可靠; 胰管黏膜吻合術(shù)時(shí)，腸壁與胰腺切面間存在間隙性死腔; 套入式吻合術(shù)時(shí)，成功的關(guān)鍵在于必須保證胰腺斷端被完整的包埋[9]。本院陳益君教授設(shè)計(jì)了一種全新的胰腸吻合方法——貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)[5], 其設(shè)計(jì)理念是吻合時(shí)把胰腺切斷看成是一個(gè)實(shí)質(zhì)器官，用胰腺切斷全層與空腸進(jìn)行吻合，一針貫穿胰腺斷端全層及空腸切口前、后壁, 6～8針完成吻合。技術(shù)要求低，操作極為簡(jiǎn)單，易于學(xué)習(xí)掌握; 胰腸固定可靠，組織損傷小; 吻合后胰腺切面無(wú)裸露，與腸壁之間包埋完整無(wú)死腔形成，胰管與腸黏膜相貼，組織愈合快、疤痕形成少、后期胰管開(kāi)口狹窄少; 端側(cè)吻合應(yīng)用范圍廣，吻合不受胰腺質(zhì)地、胰腺切斷大小、胰管粗細(xì)的影響，能用于所有能找到胰管的胰腺切斷(可以通用)，從而避免因吻合方式選擇不當(dāng)引起吻合失敗。本組病例除早期6例應(yīng)用端端吻合外，其余全部連續(xù)采用端側(cè)吻合; 4例未作加強(qiáng)縫合，術(shù)后發(fā)生B級(jí)胰瘺2例，通過(guò)T管或經(jīng)胃管行胰腸吻合口造影，排除吻合口瘺，考慮單純性胰瘺，可能為縫合時(shí)損傷較粗的小胰管引起。

本組54例中，前40例膽道內(nèi)放置了T形管，其中6例術(shù)后T管夾閉(僅在胰腸吻合口造影時(shí)開(kāi)放), 23例術(shù)后24 h引流量<50 mL, 這些病例并無(wú)腸腔減壓作用。Koti等[10]對(duì)生長(zhǎng)抑素有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為生長(zhǎng)抑素類似物可降低胰瘺發(fā)生率。本組病例前34例術(shù)后例應(yīng)用了生長(zhǎng)抑素，后均未應(yīng)用，并未見(jiàn)胰瘺發(fā)生率增加?？梢?jiàn)簡(jiǎn)單、可靠、通用的胰腸吻合方法是防止胰腸吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵。當(dāng)然，無(wú)論吻合有多滿意，都應(yīng)該為可能發(fā)生的胰瘺有所準(zhǔn)備，須放置合適的引流。大宗的病例[11]顯示，大部分胰瘺因?yàn)橐魍〞扯杂?。A級(jí)胰瘺對(duì)患者術(shù)后治療和管理措施影響小，只需保持腹腔引流通暢, 2～4周內(nèi)多能自然愈合，一般不增加患者的住院時(shí)間。但是即便已經(jīng)持續(xù)通暢引流，也要監(jiān)測(cè)臨床癥狀、脂肪酶、淀粉酶、24 h引流量和炎癥指標(biāo)等，警惕由胰瘺引起感染。B級(jí)胰瘺通常需要影像學(xué)輔助診斷，如果引流不充分應(yīng)該調(diào)整引流管位置或是再次放置引流管，完全或部分腸外營(yíng)養(yǎng)以保證患者的能量需求[12-14]。C級(jí)胰瘺病情危重，可引發(fā)腹腔內(nèi)感染和血管腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因之一[15-16], 通常需要積極的臨床干預(yù)。對(duì)于術(shù)后胰瘺的預(yù)防應(yīng)是以引流為手段，以減壓為目的，最終達(dá)到吻合口內(nèi)部張力的降低[17-18]。

單純性胰瘺，其內(nèi)不含膽汁和腸液，胰酶不會(huì)被激活，只要引流通暢，都可自愈，本組2例B級(jí)單純性胰瘺均通過(guò)單純引流治愈，未禁食及應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。其中1例24 h引流量200～450 mL, 單純引流45 d后逐漸減少后自愈。胰腸吻合小的漏口可通過(guò)置雙套管沖洗引流、禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、抗感染等綜合手段治愈。對(duì)于C級(jí)胰瘺患者，應(yīng)該首選介入引流，在治療過(guò)程中如果引流不暢或發(fā)生前哨出血，應(yīng)該立即查明原因，并再次進(jìn)行手術(shù)[19-20]。

綜上所述，根據(jù)經(jīng)典胰腸吻合方式所改進(jìn)的“貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)”，具有手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、胰腸固定可靠、操作簡(jiǎn)單、易于學(xué)習(xí)掌握、術(shù)后胰瘺發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，能有效預(yù)防PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生。