軍隊醫(yī)改患者門診病歷質(zhì)量現(xiàn)況調(diào)查及持續(xù)改進舉措

張 彥

在聯(lián)勤保障體制改革期間，軍隊醫(yī)院以官兵、老干部的滿意度為出發(fā)點和落腳點，聚焦“服務(wù)官兵、服務(wù)戰(zhàn)斗力、服務(wù)部隊建設(shè)”三大職能使命，全力做好醫(yī)療服務(wù)。門診是醫(yī)院為部隊服務(wù)的重要窗口，門診病歷質(zhì)量是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要組成，也是質(zhì)量管理的重要抓手。為了解軍隊醫(yī)改患者門診病歷書寫狀況，檢查和落實為部隊服務(wù)的工作要求，提高為部隊服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量水平，開展本次調(diào)查，報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取普查的方式，對駐云南某軍隊三級甲等醫(yī)院HIS系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站中2017年6月23日0～24時來院就診的所有軍隊醫(yī)改患者門診（含急診）病歷逐一進行調(diào)查登記。設(shè)計專門的門診病歷質(zhì)量調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、類別、接診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、婚姻史、體格檢查、診斷、治療處理意見、醫(yī)生姓名。

1.2 門診病歷質(zhì)量評價標準和合格病歷判斷標準 根據(jù)《軍隊醫(yī)改病歷書寫與管理規(guī)則》中對門診病歷的書寫要求，結(jié)合醫(yī)院門診醫(yī)生工作站中對門診病歷模板的設(shè)計要素，自制質(zhì)量評分標準（表1）。總分為100分，≥90分為優(yōu)秀，≥75分為合格，＜75分為不合格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel電子表格，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用均數(shù)、標準差、構(gòu)成比等對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)描述分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 人員分布：當(dāng)日共592人次軍隊醫(yī)改門診患者，男性 431人次，女性 161人次，男∶女=2.68∶1。年齡0～94（41.57±22.79）歲，中位數(shù) 34 歲；人員類別：師以上（含師職）80人次，占 13.51%，團以下（含團職）138人次，占23.31%，士兵254人次，占42.91%，家屬105人次，占17.74%，職工15人次，占2.53%?？剖曳植迹ū?）：592人次軍隊醫(yī)改門診患者分別就診于25個專科，其中軍人外科門診、軍人內(nèi)科門診和干部病房門診居前3位，合計占當(dāng)日軍隊醫(yī)改門診總量的55.91%。

2.2 軍隊醫(yī)改門診病歷合格率 門診病歷合格率91.39%（541/592），優(yōu)秀率 72.64%（430/592）。共有 51份不合格病歷，分布科室是：軍人外科17份占33.33%、軍人內(nèi)科14份占27.45%、急診科11份占21.57%、骨科和眼科各3份各占5.88%、精神科2份占3.92%、婦產(chǎn)科1份占1.96%，其余科室沒有不合格病歷。

2.3 門診病歷書寫問題 被扣分的軍隊醫(yī)改門診病歷存在的主要問題有（表3）：現(xiàn)病史復(fù)制主訴、過度簡化、與主訴不符；體格檢查不詳細、無記錄、與主訴和診斷不符；第一診斷與主訴不符、診斷依據(jù)不清等；另外還存在既往史、家族史、過敏史、婚姻史無記錄等問題。

3 討論

提升為兵服務(wù)質(zhì)量是軍隊醫(yī)院保障打贏的關(guān)鍵，不斷提高為部隊服務(wù)水平是軍隊醫(yī)院的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。門診是醫(yī)院醫(yī)療活動的第一站，門診病歷所反映出的疾病起病、發(fā)展、病程長短、既往史、過敏史、個人史、體格檢查重要的陽性或陰性體征、輔助檢查結(jié)果等信息對于患者和醫(yī)生都非常重要。本次調(diào)查顯示，軍隊醫(yī)改門診病歷合格率91.39%，優(yōu)秀率72.64%，低于預(yù)期。導(dǎo)致軍隊醫(yī)改門診病歷存在質(zhì)量問題的原因較復(fù)雜，歸納起來主要有以下4個方面：（1）管理因素；門診病歷的書寫要求較為籠統(tǒng)，至今為止，衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會未能像住院病歷一樣，制訂較明確的門診病歷質(zhì)量評價標準，門診病歷質(zhì)量評價仍有難度[1]。在對門診病歷的質(zhì)量檢查過程中，往往把門診病歷的“有”或“無”作為一項客觀指標進行監(jiān)管，而對內(nèi)容內(nèi)涵把關(guān)不嚴、要求不高。（2）醫(yī)生因素；一是部分門診醫(yī)生對新版《病

歷書寫基本規(guī)范》的要求了解不透徹，按以往習(xí)慣書寫，如把主訴和現(xiàn)病史合二為一，用 “復(fù)診”、“開藥”、“體檢”代替，體格檢查只籠統(tǒng)描述為“無特殊”、“無異常”，造成書寫缺陷。二是部分診室如軍人外科和軍人內(nèi)科，門診量大，導(dǎo)致門診病歷發(fā)生缺陷的占比高。三是部分醫(yī)生對門診病歷的重要性認識不夠、責(zé)任心不強、基本功不牢。（3）系統(tǒng)因素；該院門診醫(yī)生工作站始用于2012年1月，經(jīng)過不斷修改、完善，對規(guī)范門診診療行為、優(yōu)化門診就醫(yī)流程等起到了積極的促進作用[2]。但在門診病歷書寫方面，缺乏較完善的自動質(zhì)控核查功能。一些以治療操作為主的科室門診醫(yī)生工作站沒有配套子系統(tǒng)，專科缺乏個性化的門診病歷模板，門診治療單、門診手術(shù)記錄、特殊檢查治療知情同意書等還沒有實現(xiàn)電子化、信息化，導(dǎo)致門診病歷書寫存在較多問題。（4）患者因素；一是由于軍隊患者就診享有特殊醫(yī)療優(yōu)惠政策，基層醫(yī)療機構(gòu)中存在對保障對象的醫(yī)療需求有靠大醫(yī)院提供用藥的依賴性[3]，導(dǎo)致門診病歷出現(xiàn)以開藥、備藥為主訴的情況。本次調(diào)查顯示，直接以開藥、備藥作為主訴和現(xiàn)病史者占5.57%。有些患者本身沒有來院，而由他人代為開藥，導(dǎo)致病史采集難度較大，門診醫(yī)生對患者的體格檢查更無從實施。二是集中來院診治，一些單位距離醫(yī)院有一定路程，往往集中傷病員到院診治，因此，出現(xiàn)批量傷病員在同一時段匯集到同一診室，導(dǎo)致醫(yī)生忙于診療患者，而疏忽了門診病歷的書寫質(zhì)量。

表2592 人次軍隊醫(yī)改門診患者科室分布

表3 軍隊醫(yī)改門診病歷各項具體存在問題

針對上述問題，提出以下改進措施：（1）進一步完善門診病歷書寫規(guī)范。一是制定格式化的門診電子病歷管理規(guī)定；二是對現(xiàn)病史和體格檢查的書寫作進一步的規(guī)范和要求；三是對診斷和診斷依據(jù)做出明確要求；四是對復(fù)診患者嚴禁完全復(fù)制上次門診病歷內(nèi)容。（2）進一步教育和培訓(xùn)門診醫(yī)生。采取多種形式對門診醫(yī)生進行培訓(xùn)，一是將門診病歷書寫規(guī)范掛在院網(wǎng)上進行宣傳教育；二是對為部隊服務(wù)的重點科室的出診醫(yī)生進行一對一的專門教育和培訓(xùn)；三是對門診管理部門進行教育和宣傳，引導(dǎo)門診病歷文書的管理，加強門診出診醫(yī)生的動態(tài)調(diào)節(jié)。（3）門診病歷質(zhì)量的監(jiān)管檢查。一是職能部門根據(jù)門診病歷書寫規(guī)范，采用"門診病歷瀏覽子系統(tǒng)"，進一步加強門診病歷質(zhì)量的檢查監(jiān)督力度，及時發(fā)現(xiàn)問題，對屢教不改者進行績效處罰；二是將接診軍隊醫(yī)改病患比重大的診室和專科作為重點目標進行重點監(jiān)管。（4）對門診醫(yī)生出診進行動態(tài)調(diào)配。正常情況下按門診醫(yī)生正常排班出診。當(dāng)遇到批量傷病員到院時，應(yīng)啟動動態(tài)調(diào)配預(yù)案：一是掛號分診處合理調(diào)配分流傷病員到各診室；二是傷病員集中的診室適度增加出診醫(yī)生，以確保門診接診質(zhì)量。（5）加強門診病歷文書的信息化服務(wù)功能。一是進一步改進完善門診醫(yī)生工作站；在現(xiàn)有門診信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研發(fā)?？谱酉到y(tǒng)，為以門診治療為主的科室服務(wù)，降低醫(yī)療隱患，保障醫(yī)療安全；二是應(yīng)系統(tǒng)建立軍隊醫(yī)改患者門診健康檔案；采用信息化技術(shù)，集門診病歷、檢查、開藥、預(yù)防保健為一體，同時實現(xiàn)醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)的信息共享，深入挖掘門診病歷的應(yīng)用價值，切實保障部隊健康。

[1] 楊華,譚躍,黃姍姍,等.門診病歷書寫質(zhì)量的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,46（1）:52-55

[2] 劉文杰,王玲,徐正雄,等.基于“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)的新門診醫(yī)生工作站的設(shè)計與實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2015,36（3）:67-69.

[3] 代偉,王瑋,曹秀堂.某醫(yī)院軍隊老年患者門診用藥現(xiàn)狀調(diào)查[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報,2014,30(1):90-92.