成年人咽喉反流與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究

湯智平 陳慶利 邱若慶 沈康 羅瑤 吳湘萍

咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列咽喉部癥狀和體征的總稱[1]。Koufma[2]的一項(xiàng)研究顯示，到耳鼻咽喉科就診的患者中約有10%存在與LPR相關(guān)的癥狀和體征。 LPR與多種耳鼻咽喉科疾病存在一定的相關(guān)性，包括鼻竇炎[3]、嗓音疾病[4]以及慢性咳嗽[5]等。最近有研究表明LPR在分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)的發(fā)生發(fā)展中也起到一定的作用，Dogru等[6]使用吸引管收集分泌性中耳炎患者的中耳滲液，采用夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)出中耳滲液中的胃蛋白酶原水平顯著升高，并在19.3%的患者中耳滲液中檢測(cè)出幽門螺桿菌；由此推測(cè)，SOM與LPR之間可能存在一定相關(guān)性。目前多主張采用24 h雙探頭食管pH值檢測(cè)作為L(zhǎng)PR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于探頭位置不準(zhǔn)確等因素，存在一些假陰性或假陽(yáng)性情況，且該方法為侵入性檢測(cè)，檢查前尚需完善傳染病全套檢查，花費(fèi)較昂貴，因此多數(shù)患者較難接受該項(xiàng)檢查。為此，本研究擬通過(guò)對(duì)SOM患者進(jìn)行同樣具有良好信度和效度的反流癥狀指數(shù)評(píng)分量表(reflux symptom index，RSI)[7]、反流體征評(píng)分量表 (reflux finding score，RFS)評(píng)估，探討SOM與LPR的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2014年6月至2017年6月于東莞康華醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的294例有LPR 相關(guān)癥狀(如反復(fù)清嗓、持續(xù)咳嗽、燒心或反胃、咽部異物感或聲嘶等)、且排除明確有鼻咽部腫物及就診前2周內(nèi)有上呼吸道感染的患者為研究對(duì)象，其中，男186例(63.27%)，女108例(36.73%)，年齡24～68歲，平均46.7±4.1歲；其中伴耳悶脹感、聽(tīng)力下降等癥狀的分泌性中耳炎患者114例(單耳78例，雙耳36例)。

1.2方法

1.2.1RSI、RFS量表評(píng)估 所有患者均在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下根據(jù)患者的主觀癥狀和纖維喉鏡下所見(jiàn)的體征進(jìn)行RSI、RFS量表評(píng)估。RSI量表共有9項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，患者對(duì)每項(xiàng)癥狀有無(wú)及嚴(yán)重程度進(jìn)行自我評(píng)分[8]；由兩位檢查者分別于纖維喉鏡下對(duì)所有對(duì)象RFS中的8項(xiàng)體征的有無(wú)及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估并記分，以RSI>13分和/或RFS>7分診斷疑似LPR[9]。

1.2.2聲導(dǎo)抗測(cè)試 采用丹麥Madson ZO901型聲導(dǎo)抗儀在隔聲室內(nèi)按常規(guī)方法對(duì)294例患者行聲導(dǎo)抗檢查，采用226 Hz純音作為探測(cè)音，背景噪聲<30 dB A，記錄鼓室導(dǎo)抗圖。

1.2.3鼓室穿刺抽液 對(duì)B型鼓室導(dǎo)抗圖患者行鼓膜穿刺抽液，分析鼓室積液的性質(zhì)，分別記錄漿液性、粘液性及膠樣液例數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料先采用kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(25分位數(shù)，75分位數(shù))表示；采用兩組定性資料的χ2檢驗(yàn)比較不同RSI和RFS評(píng)分患者SOM的發(fā)病率以及中耳鼓室積液性質(zhì)的差異，采用多組定量資料的方差分析比較不同鼓室導(dǎo)抗圖者RSI和RFS評(píng)分的差異；各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1RSI和RFS評(píng)分及聲導(dǎo)抗檢測(cè)結(jié)果 294例患者RSI和RFS評(píng)分及鼓室導(dǎo)抗圖類型見(jiàn)表1，可見(jiàn)，RSI>13分和RFS>7分患者中B型鼓室導(dǎo)抗圖患者的例數(shù)分別多于RSI<13分和RFS<7分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.939和6.563，均為P<0.05)。

表1 不同RSI和RFS評(píng)分患者各型鼓室導(dǎo)抗圖例數(shù)分布(例，%)

注：*與RSI<13分者比較，P<0.05；△與RSI<7分者比較，P<0.05

2.2不同鼓室導(dǎo)抗圖患者的RSI和RFS評(píng)分比較 A、B、C型鼓室導(dǎo)抗圖者RSI和RFS評(píng)分見(jiàn)表2，可見(jiàn)，與A、C型鼓室導(dǎo)抗圖者比較，B型鼓室導(dǎo)抗圖者的RSI和RFS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為10.96和8.53，均為P<0.05)。

表2 不同鼓室導(dǎo)抗圖者的RSI和RFS評(píng)分(分，

注：*與A、C型比較，P<0.05

2.3B型鼓室導(dǎo)抗圖患者中鼓室積液性質(zhì)與LRP的關(guān)系 54例B型鼓室導(dǎo)抗圖患者中RSI<13分和RSI>13者不同性質(zhì)鼓室積液者例數(shù)分布見(jiàn)表3，可見(jiàn)兩組患者積液性質(zhì)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.61，P<0.05)，RSI<13分者鼓室積液以漿液性為主，RSI>13分者鼓室積液以粘液性為主。

表3 B型鼓室導(dǎo)抗圖者中RS分<13分和>13分者不同鼓室積液性質(zhì)例數(shù)分布(例，%)

3 討論

目前，RSI和RFS作為L(zhǎng)PR的篩查量表在國(guó)際范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可，若RSI>13分和/或RFS>7分，可診斷為疑似LPR，這兩個(gè)量表的中文版也得到了較好的驗(yàn)證[7, 10]。文中結(jié)果顯示294例患者中有126例RSI評(píng)分>13分，122例RFS>7分，且LPR組患者中B型鼓室導(dǎo)抗圖者所占比例顯著高于非LPR組，提示LPR可能與SOM具有一定的相關(guān)性。Nair等[13]使用電泳法檢測(cè)32例SOM患者中耳積液及血清中胃蛋白酶原水平，發(fā)現(xiàn)65.63%(21例)患者中耳積液胃蛋白酶原陽(yáng)性，為血清中胃蛋白酶原的65倍。Crapko等[14]使用蛋白質(zhì)印跡法檢測(cè)20例SOM患者中耳積液胃蛋白酶原，60%樣本(12例)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。Lieu等[15]使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)22例中耳炎積液中胃蛋白酶/胃蛋白酶原，77%樣本(17例)出現(xiàn)了陽(yáng)性結(jié)果。LPR引起SOM的可能機(jī)制是LPR導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，Song等[11]研究表明LPR可導(dǎo)致咽鼓管功能紊亂，咽喉反流導(dǎo)致中耳pH值降低，酸性環(huán)境可使胃蛋白酶原激活轉(zhuǎn)換成胃蛋白酶，胃蛋白酶的蛋白水解作用可引起纖毛停滯，從而導(dǎo)致咽鼓管粘膜纖毛清除功能受損，中耳壓力平衡障礙。SOM病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與咽鼓管黏膜的纖毛清除能力有關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)暴露于酸的大鼠咽鼓管纖毛清除能力會(huì)受到影響[13]。為避免咽鼓管機(jī)械性阻塞對(duì)研究結(jié)果的影響，本研究排除了有明確鼻咽部腫物、就診前2周內(nèi)有上呼吸道感染的患者作為研究對(duì)象；同時(shí)，本研究結(jié)果顯示B型鼓室導(dǎo)抗圖患者的RSI、RFS評(píng)分明顯高于A、C型鼓室導(dǎo)抗圖患者，表明LPR可能通過(guò)影響咽鼓管功能從而加快SOM的病程進(jìn)展。

SOM患者鼓室積液的密度和粘稠度與其聽(tīng)力損失程度有關(guān)，密度和粘稠度越大，對(duì)鐙骨底板和圓窗膜振動(dòng)的阻力越大，聽(tīng)力損失越嚴(yán)重；另外，積液的粘稠度越大，也越容易形成膠耳，其產(chǎn)生的毒性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物對(duì)內(nèi)耳的作用時(shí)間更長(zhǎng)，最終會(huì)導(dǎo)致混合性聽(tīng)力下降[16]。本研究對(duì)B型鼓室導(dǎo)抗圖患者中RSI<13分和RSI>13分者的中耳積液性質(zhì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)LPR組(RSI>13分)的鼓室積液以粘液性的較多，而非LRP組(RSI<13分)則以漿液性為主，提示LRP可能是導(dǎo)致SOM患者疾病遷延不愈的相關(guān)因素。

總之，本研究結(jié)果表明LPR與SOM的發(fā)生率、病程的遷延進(jìn)展有一定的相關(guān)性，LPR可能會(huì)加快SOM患者的病情進(jìn)展。但是，LPR并不是影響SOM的唯一因素，后期研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，通過(guò)引入可能與SOM相關(guān)的免疫因素、感染因素等進(jìn)行多因素回歸分析，更深入的探討LPR與SOM相關(guān)性。

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