持續(xù)性姿勢-感知性頭暈的臨床評估

呂鎖鎖 盧偉 丁韶洸

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)是臨床上常見的頭暈癥狀之一，主要表現(xiàn)為持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈和/或不穩(wěn)超過3個月，而不能用現(xiàn)有的臨床證據(jù)解釋的一種慢性功能性前庭障礙[1]。目前國內(nèi)關(guān)于PPPD的研究較少，臨床醫(yī)師對其認識不足，尚無明確診斷及鑒別PPPD的方法，因此，本研究回顧性分析近2年確診的39例PPPD患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點及評估方法，為提高對該病的認識，正確診斷及鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2015年10月至2017年2月因頭暈就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科確診為PPPD的39例患者為PPPD組，同期確診為單側(cè)突發(fā)性聾伴眩暈的36例患者為突聾組。PPPD組入選標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)3個月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈和/或不穩(wěn)感，癥狀持續(xù)存在，但呈波動性，在一天中癥狀常逐漸加重，但可能不會持續(xù)一整天，且癥狀可在自發(fā)狀態(tài)或身體運動時突然加重；②站立、暴露在運動或復(fù)雜的視覺刺激、主動或被動運動(與方向或位置無關(guān))會導(dǎo)致癥狀加重；③常在急性前庭癥狀或平衡障礙事件發(fā)生后不久出現(xiàn)，癥狀可間歇開始或緩慢進展，逐漸平穩(wěn)；④癥狀常引發(fā)嚴(yán)重的痛苦和功能障礙；⑤癥狀不能由其他疾病更好地解釋[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無活動性的神經(jīng)耳科學(xué)及其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無明確導(dǎo)致頭暈的治療及藥物；②顱腦影像學(xué)檢查無神經(jīng)耳科學(xué)異常；③前庭功能檢查正?；蜉p度異常[2,3]。突聾組入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合突發(fā)性聾診斷及治療指南(2015)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②聽力損失發(fā)生前或發(fā)生后3天內(nèi)出現(xiàn)急性眩暈發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?？茩z查、顳骨CT、顱腦影像學(xué)檢查排除外中耳病變及蝸后占位病變；②排除遺傳因素和其他中樞性或外周性致病因素[5]。所有患者均符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)，且年齡范圍在18～80歲，兩組患者年齡、性別、職業(yè)、婚姻情況、教育程度、居住地及既往史(高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病)等臨床資料見表1、2，可見，PPPD組女性較多，突聾組男性較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，兩組具有可比性。

表1 兩組年齡分布及平均年齡(例)

1.2研究方法

1.2.1詳細詢問并記錄病史，包括頭暈或眩暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀。

1.2.2頭暈或眩暈癥狀及心理測量量表評估 兩組對象均在治療前進行眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory, DHI)、大五人格量表(NEO five-factor inventory，NEO-FFI)及軀體癥狀分類量表(somatic symptom rating scale, SSRC)評估。

DHI[6]評估：通過自評與詢問相結(jié)合方式來評定各種眩暈以及平衡障礙疾病對患者生活質(zhì)量的影響程度，包含25個與頭暈或眩暈相關(guān)的問題，分為軀體、情緒、功能三個方面；每個問題有“是、否、有時”三個選項，得分分別為“4、0、2”分，4分表明問題所描述情況總是發(fā)生，2分表明所描述情況有時發(fā)生，0分表明所描述情況不發(fā)生。DHI評定標(biāo)準(zhǔn)：輕度為0～30分，中度為31～60分，重度為61～100，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。

表2 各臨床比較項目兩組中例數(shù)分布(例，%)

NEO-FFI[7,8]評估：通過自評方式來評估患者人格特征；包含60個問題，分為神經(jīng)質(zhì)(N)、外傾性(E)、開放性(O)、宜人性(A)以及責(zé)任心(C)五方面，每個問題有1～5分五個評分級別，選項包括：非常不同意、不同意、說不清、同意、非常同意，得分分別為1、2、3、4、5分，1分表示所描述情況明顯不符合或十分不贊同，2分表示所描述多數(shù)情況下不符合或不太贊同，3分表示所描述情況無法確定或介于中間，4分表示所描述情況多數(shù)情況下符合或比較贊同，5分表示所描述情況明顯符合或十分贊同。評定標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)質(zhì)：得分越低，說明情緒越穩(wěn)定，得分越高，說明情緒越不穩(wěn)定；②外傾性：得分越高說明性格越外向；③開放性：得分越高，說明性格越開朗；④宜人性：得分越高說明性格越隨和；⑤責(zé)任心：得分越高說明責(zé)任心越強。

SSRC[9]評估：通過自評與他評相結(jié)合的方式來評估患者軀體癥狀嚴(yán)重程度及具體臨床癥狀分布；包含55個問題，分為抑制性軀體癥狀、激惹性軀體癥狀、生物性軀體癥狀、想象性軀體癥狀、認知性軀體癥狀五個方面，每個問題有五個評分級別，分別記為0～4分，選項包括：從無、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重，得分分別為0、1、2、3、4分，計算方法：①總分：55個問題的得分總和；②因子分：各分類項目得分總和/分類項目數(shù)。評定標(biāo)準(zhǔn)：①總分越高，說明軀體癥狀越嚴(yán)重；②某一項因子分最高，說明相應(yīng)的軀體癥狀分類為主要類型，次高分為軀體癥狀分類的次要類型；③主要癥狀和次級癥狀結(jié)合評估。

1.2.3兩組患者均在治療前進行純音聽閾、聲導(dǎo)抗及前庭功能檢查 所有受試者在行聽力檢查之前均行耳鏡檢查取出雙外耳道耵聹，并確定雙耳鼓膜的完整性。聽力學(xué)測試均在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院隔聲室進行，本底噪聲<25 dB A。以上升法進行骨導(dǎo)和氣導(dǎo)純音聽閾檢測，聲導(dǎo)抗探測音頻率為226 Hz，記錄鼓室導(dǎo)抗圖。根據(jù)結(jié)果將聽力損失性質(zhì)分為：感音神經(jīng)性聽力損失、傳導(dǎo)性聽力損失、混合性聽力損失。根據(jù)0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾分為：輕度聽力損失(26～40 dB HL)、中度聽力損失(41～60 dB HL)、重度聽力損失(61～80 dB HL)、極重度聽力損失(≥81 dB HL)。

兩組患者行前庭功能檢查前48 h禁止服用鎮(zhèn)靜、安眠類藥物。雙溫試驗：受試者保持睜眼，仰臥頭前傾30°使水平半規(guī)管處于垂直位。先用熱水(44 ℃)后用冷水(30 ℃)，先右耳再左耳，每次間隔5 min。半規(guī)管輕癱CP采用Jonkee's公式：[(左30 ℃+左44 ℃)-(右30 ℃+右44 ℃)]/(左30 ℃+左44 ℃+右30 ℃+右44 ℃)×100%,其值大于20%為異常[9]。

前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)檢查：參照彭璐等[9]、邢英姿等[10]的方法對兩組患者分別進行眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)和頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)檢測，觀察曲線及波形是否具有重復(fù)性，波形正常引出為正常，波形缺失及振幅不對稱比AR[(|健側(cè)振幅-患側(cè)振幅|/|健側(cè)振幅+患側(cè)振幅|) ×100%]超過29%為異常。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運用t檢驗；定性資料運用χ2檢驗或秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者DHI、NEO-FFI及SSRC評估結(jié)果 兩組患者DHI、NEO-FFI及SSRC量表得分見表3、4?？梢?，PPPD組DHI量表得分明顯高于突聾組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PPPD組NEO-FFI量表中的神經(jīng)質(zhì)人格特征的得分高于突聾組，外傾性以及宜人性人格特征的得分低于突聾組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而開放性以及責(zé)任心人格特征的得分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PPPD組SSRC量表中的總分、抑制性軀體癥狀、激惹性軀體癥狀、想象性軀體癥狀以及認知性軀體癥狀的得分高于突聾組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而生物性軀體癥狀得分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組DHI及NEO-FFI量表得分(分,±s)

表4 兩組SSRC量表各分類項目得分(分,±s)

2.2兩組純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 純音測聽示，PPPD組39例中有13例伴聽力下降，且多表現(xiàn)為輕度或中度感音神經(jīng)性聽力損失，低中頻多見；突聾組36例患者均表現(xiàn)為重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3兩組前庭功能檢查結(jié)果 兩組前庭功能檢查結(jié)果見表5，可見，PPPD組雙溫試驗正常率及前庭誘發(fā)肌源性電位正常引出率均高于突聾組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組雙溫試驗、oVEMP及cVEMP檢測結(jié)果(例，%)

3 討論

PPPD是最常見的慢性前庭綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)3個月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈和/或不穩(wěn)，且在直立姿態(tài)、個體或環(huán)境中物體運動以及復(fù)雜視覺刺激的條件下加重。PPPD的定義是指在廣場恐怖癥、空間運動不適、恐懼性姿勢性眩暈、視覺性眩暈及慢性主觀性頭暈等疾病的研究基礎(chǔ)上，進一步歸納總結(jié)后，在2014年由世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一命名為PPPD[1]。國外學(xué)者報道該病約占門診頭暈患者的10.6%[11]，目前國內(nèi)尚缺乏PPPD的相關(guān)研究；而突發(fā)性聾作為耳鼻喉科常見的急癥，其中約30%患者伴有前庭功能受累而表現(xiàn)為眩暈或頭暈，多表現(xiàn)為急性短暫性的眩暈發(fā)作或持續(xù)性眩暈或頭暈、不穩(wěn)感，且經(jīng)過治療癥狀可消失，而不再反復(fù)發(fā)作，愈后良好[12，13]，與PPPD的表現(xiàn)有明顯不同，故本研究以伴眩暈的突聾患者作為對照，分析PPPD臨床特征。

本研究中，PPPD患者多見于41～60歲患者，且以女性患者居多，這與閻志慧等報道的結(jié)果一致[3，14]；該年齡階段也是前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)的高發(fā)期，這可能與更年期女性體內(nèi)激素水平變化有關(guān)[15，16]。部分PPPD患者既往有VM病史，但當(dāng)前癥狀無法用VM解釋，且符合PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故前庭和疼痛機制間的重疊機制可能是PPPD的病理生理機制[16，17]。

基于Staab和Ruckenstein提出的概念，Bittar 和Lins將PPPD分為三種類型[15]：①心因性：患者沒有前庭疾病病史，原發(fā)性焦慮疾病是引起頭暈的主要原因；②耳源性：在PPPD發(fā)生之前患者無焦慮疾病病史或焦慮特質(zhì)/焦慮傾向，神經(jīng)耳科疾病發(fā)生之后，因過度擔(dān)心自己的身體癥狀導(dǎo)致了焦慮狀態(tài)的發(fā)生，隨著器質(zhì)性疾病的逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮狀態(tài)持續(xù)不能緩解，從而導(dǎo)致了焦慮和抑郁等精神疾??；③交互性：在PPPD發(fā)生之前患者伴有焦慮病史或具有焦慮特質(zhì)/焦慮傾向，在神經(jīng)耳科學(xué)疾病發(fā)生后，軀體性疾病導(dǎo)致先前存在的焦慮狀態(tài)加劇，在器質(zhì)性疾病好轉(zhuǎn)后焦慮疾患仍處于高峰狀態(tài)。本研究確診的39例PPPD患者中，心因性占33.3%(13/39)，耳源性占46.2%(18/39)，交互性占20.5%(8/39)，以耳源性PPPD患者居多。PPPD通常發(fā)生于急性前庭疾病或平衡障礙事件之后，且與器質(zhì)性眩暈綜合征有很高的共病性。

本研究結(jié)果顯示，PPPD患者DHI量表得分明顯高于伴眩暈突聾患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明PPPD引起的頭暈及平衡問題對患者的社交以及生活質(zhì)量影響更大。PPPD患者NEO-FFI量表中神經(jīng)質(zhì)人格特征者的得分明顯高于伴眩暈突聾組患者，而外傾性以及宜人性人格特征者的得分比突聾患者低(P<0.05)，神經(jīng)質(zhì)得分越高說明PPPD患者的情緒越不穩(wěn)定，調(diào)節(jié)情緒的能力越差，原因可能是PPPD患者更在意疾病的預(yù)后以及對治療效果的期望值更高；外傾性以及宜人性得分低說明患者具有過多的消極情緒且多不愿與人交往，這可能與PPPD患者的癥狀嚴(yán)重影響其社交活動及生活質(zhì)量有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)焦慮相關(guān)的神經(jīng)質(zhì)及內(nèi)向性人格特征與PPPD密切相關(guān)[18]，正常人的大腦對前庭及焦慮相關(guān)處理機制有重疊，特別是頂葉前庭皮層(PIVC)后島、前島、下額葉回、海馬以及前扣帶皮層，在受到前庭刺激后，大腦這些區(qū)域中活動性及連接性會發(fā)生改變[19]；Indovina等[20]運用功能性核磁共振成像(fMRI)方法顯示具有神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向性人格的正常人在前庭受到聲刺激時，皮層和皮層下的前庭-視覺和焦慮系統(tǒng)之間的活動性和連接性增強。本研究中，PPPD患者NEO-FFI量表中高神經(jīng)質(zhì)及低外傾性得分也說明神經(jīng)質(zhì)及內(nèi)向性人格特征可能是PPPD發(fā)病的危險因素之一。另外，文中結(jié)果顯示PPPD患者SSRC量表得分明顯高于伴眩暈突聾患者(P<0.05)，說明PPPD患者軀體癥狀更嚴(yán)重，且多以激惹性軀體癥狀為主要軀體癥狀，多表現(xiàn)出焦慮情緒。雖然PPPD患者多表現(xiàn)出焦慮障礙或焦慮特質(zhì)/焦慮傾向，仍有部分患者無明顯焦慮情緒，有研究表明大約60%的PPPD患者伴有焦慮，因此，焦慮情緒不是PPPD的核心癥狀，只是在PPPD中比較常見[3,14]。PPPD患者常常回避導(dǎo)致不平衡的活動，其過度緊張和恐懼可能帶來不良后果，產(chǎn)生焦慮情緒，而焦慮相關(guān)過程又會導(dǎo)致頭暈癥狀的出現(xiàn)或持續(xù)存在[21]，這可能也是PPPD患者容易伴有焦慮障礙的原因。

總之，本組PPPD患者中聽力下降者少見，且多表現(xiàn)為低中頻輕中度感音神經(jīng)性聽力下降，少數(shù)PPPD患者雙溫試驗異常，VEMP雙側(cè)多能引出，少數(shù)具有不對稱性；同時，PPPD患者顱腦MRI及MRA無明顯異常；PPPD患者易合并焦慮情緒，神經(jīng)質(zhì)及內(nèi)向性人格特征可能是PPPD發(fā)病的危險因素之一。PPPD患者在聽力學(xué)、前庭功能及顱腦影像學(xué)檢查方面無特征性改變，但這些在PPPD與其他急性或發(fā)作性前庭障礙的鑒別診斷中有重要意義，而詳實的病史收集及相關(guān)心理測量表評估是該病的重要輔助診斷依據(jù)。

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