肺癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征的診療與護(hù)理

龍兆英，胡欣玥，李 菲

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）是抗利尿激素的過量分泌，提高了遠(yuǎn)曲小官和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，使水的重吸收增加，尿量減少，從而導(dǎo)致水潴留，尿鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征[1]。早在1957 年，Schwartz就描述了在2名支氣管肺癌的患者并發(fā)稀釋性低鈉血癥，分析其原因可能是由于ADH的不當(dāng)釋放所引起， 并將之命名SIADH[2]，SIADH是導(dǎo)致住院患者發(fā)生低鈉血癥最常見的病因，其中肺癌又是這些病因中最多見的[3]；我科于2013年8月－2014年12月共收治了5例肺癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征的的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男3例，女2例；年齡45～66歲，平均年齡57.4歲；有吸煙3例。

1.2 臨床癥狀及檢查 入院時(shí)癥狀均以低鈉血癥為首發(fā)癥狀，而不以肺部癥狀為首發(fā)。本組患者均有不同程度的厭食、惡心、嘔吐，均主訴全身無力、頭暈。入院后查血鈉110.5～132.8 mmol/L，平均123.3 mmol/L；血鉀3.3～4.0 mmol/L ，平均3.8 mmol/L；全部經(jīng)過病理活檢分型，其中小細(xì)胞癌2例，是鱗癌2例，腺癌1例。

2 治療方案及結(jié)果

對(duì)已經(jīng)明確診斷的肺癌并SIADH在糾正低鈉血癥的同時(shí)進(jìn)行原發(fā)病治療。多數(shù)治療2 ～ 3周癥狀可緩解，血清鈉接近正常。肺癌并SIADH患者腫瘤復(fù)發(fā)后60% ～ 70 % SIADH也隨之復(fù)發(fā),故低鈉血癥再次出現(xiàn)也可以用來判斷腫瘤的控制情況[4]。當(dāng)血清鈉＞125 mmol/L時(shí)，給予限制攝水的方法；當(dāng)血清鈉為120～125 mmol/L，給予限制攝水及補(bǔ)充高滲鹽水，根據(jù)血鈉水平，補(bǔ)充相應(yīng)3%濃氯化鈉14～24 g；若血清鈉＜120 mmol/L，患者給予限制攝水及補(bǔ)充濃鹽水療效欠佳，給予口服托伐普坦15 mg/d，連服1周治療[5]，用來判斷腫瘤控制情況根據(jù)低鈉程度采取糾正低鈉血癥，切記過補(bǔ)鈉，以免出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。5例患者中有2例患者痊愈出院，2例患者持續(xù)性無癥狀低血鈉，1例因重度感染而死亡。

3 護(hù)理措施

3.1 注意意識(shí)變化 由于低鈉血癥導(dǎo)致的腦水腫，患者隨時(shí)可進(jìn)入昏迷狀態(tài)，護(hù)士每天都及時(shí)觀察患者的意識(shí)水平，觀察瞳孔反射，壓眶反射，在交接班時(shí)交代意識(shí)水平的變化，同時(shí)重點(diǎn)觀察和記錄有無抽搐等病情變化，當(dāng)發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備相應(yīng)的藥物，對(duì)癥治療。

3.2 嚴(yán)格記錄出入量 SIADH患者需要嚴(yán)格控制水分的攝入[6-7]，護(hù)士要嚴(yán)格記錄患者水分的進(jìn)出量，一般輕型SIADH患者[8]（血清鈉在125～134 mmol/L），限制水?dāng)z入，即可見效，每日水量應(yīng)該限制在少于不顯性失水和尿量之間，約0.8～1 L左右，對(duì)于嚴(yán)重者應(yīng)該限制在0.5 L/d左右，而該患者的血鈉水平屬于輕型，所以每日水量限制在800 mL左右即可。

3.3 防止血管損害 患者因血鈉較低，需要長(zhǎng)期注射高濃度鹽水，國(guó)外資料中顯示常用的是3%的鹽水用于糾正低鈉[9]，所以需要留置外周靜脈留置針，在輸液過程中，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲，如果發(fā)生藥液外滲，靜脈出現(xiàn)紅腫，疼痛，應(yīng)該給予50%硫酸鎂濕敷或局部涂抹藥膏等方法處理。同時(shí)頻繁的抽血，化驗(yàn)離子，也會(huì)使靜脈發(fā)生一定程度的損傷，故在多次穿刺時(shí)，護(hù)士都要慎重選擇外周靜脈進(jìn)行穿刺，由遠(yuǎn)及近，有安排的穿刺。

3.4 化療藥物的相關(guān)護(hù)理 由于患者都是因?yàn)榘┌Y住院，在治療過程中初糾正電解質(zhì)紊亂之外，還要進(jìn)行化療藥物的注射，因此由化療藥物帶來的副作用也要及時(shí)的觀察和處理。用藥時(shí)要雙人核對(duì)，及時(shí)配置，保證精準(zhǔn)用藥。對(duì)于化療藥物引起的發(fā)熱反應(yīng)，要根據(jù)發(fā)熱溫度和醫(yī)囑進(jìn)行有效的護(hù)理。

3.5 安全防護(hù) 患者在住院期間會(huì)多次發(fā)生抽搐，因此加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)措施也非常重要。在住院期間，值班護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，拉起床欄并鎖定，必要時(shí)給予約束帶固定。當(dāng)患者發(fā)生抽搐的時(shí)候，立即給予牙墊，防治患者舌咬傷，待病情平穩(wěn)后，立即檢查身體各部是否有皮膚損傷，如有損傷，立即處理，防止傷口進(jìn)一步發(fā)展。

3.6 飲食護(hù)理 該患者處于昏迷狀態(tài)，所以給予留置胃管，進(jìn)行鼻飼，每日給予高蛋白，高熱量，高維生素的飲食，根據(jù)每日的離子檢查結(jié)果，必要時(shí)給予高鹽食品。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理 患者全身無力或者是處于昏迷狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，尿道口護(hù)理，口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，每?jī)尚r(shí)翻身，注意皮膚有無異常，做會(huì)陰部護(hù)理時(shí)，注意尿道口有無異常分泌物，尿管是否通暢。尿色是否正常，腹股溝的皮膚有無破損，殷紅。做口腔護(hù)理時(shí)，注意口腔黏膜有無破潰和異常氣味，鼻飼管是否脫出。

3.8 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉 每日根據(jù)醫(yī)生要求監(jiān)測(cè)血鈉和尿鈉，慢性低鈉血癥患者持續(xù)2 ～ 5 d無或只有輕微癥狀，說明大腦已經(jīng)適應(yīng)低滲，若滴注過快，將有可能逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓濃度，引起腦細(xì)胞脫水及萎縮，從而造成中央腦橋脫髓鞘癥，出現(xiàn)意識(shí)改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓等, 最終發(fā)生假性延髓麻痹、四肢癱瘓等，故定期監(jiān)測(cè)血清鈉十分重要[10]。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)。標(biāo)本留取后要及時(shí)送檢，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，為醫(yī)生制定治療方案提供支持。

3.9 觀察藥物反應(yīng)及限制補(bǔ)液速度 該患者由于發(fā)生多次抽搐，遵醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜類藥物，使用后，護(hù)士要注意用藥后的反應(yīng)，觀察呼吸，心率，血壓，血氧飽和度是否有明顯的改變或下降。在補(bǔ)液過程中，注意補(bǔ)液的速度和用藥后的效果，補(bǔ)鈉速度不超過1～2 mmol/L/h，以免血鈉升高速度過快，引起心衰等并發(fā)癥[11]。

4 小結(jié)

在最初未診斷肺癌并發(fā)SIADH時(shí)，該患者以意識(shí)障礙和低血鈉為主要表現(xiàn)，作為護(hù)理人員在護(hù)理患者的過程中，要注意對(duì)意識(shí)狀態(tài)的觀察，藥物使用的速度和用藥后的反應(yīng)，在明確診斷后，要配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，防止因觀察和護(hù)理不當(dāng)而延誤病情的處理。同時(shí)肺癌并發(fā)SIADH時(shí)，病情復(fù)雜，變化快，預(yù)后不良，要加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)SIADH的臨床表現(xiàn)，臨床檢驗(yàn)及護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，以助于糾正低血鈉等電解質(zhì)紊亂，有利于延長(zhǎng)患者的生存期。