盧秉久辨治酒精性肝病經(jīng)驗(yàn)

張慧珍，盧秉久

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110032）

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病，初期表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化；酗酒嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝功能衰竭[1]。本世紀(jì)初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，普通成人酒精性肝病患病率為4.3%～6.5%[2-5]。晚期往往導(dǎo)致肝硬變，甚至肝臟惡性腫瘤，重癥患者短期病死率亦很高[6]，酒精性肝病占住院肝病患者的比例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[7]。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)酒精性肝病之稱，但根據(jù)其病因、病理及臨床特征，可將其歸屬于 “傷酒”“酒疸”“酒癖”“脅痛”“酒臌”等病證之中[8]。盧秉久教授在治療本病的診治方法，處方用藥頗具心得。現(xiàn)謹(jǐn)此總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 究其根本，明確本因

1.1 先天不足，無(wú)力抗邪 《世醫(yī)得效方》曰：“蓋酒之為物，隨人性量不同，有盈石而不醉，有濡唇而輒亂者”。發(fā)為酒精性肝病的內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“腎生髓，髓生肝”。肝藏血，腎藏精，精血相互資生，古醫(yī)籍多稱為“肝腎同源”“乙癸同源”?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，即腎精化為肝血。肝主藏血，因先天稟賦不足導(dǎo)致肝血不足，日久則肝失濡養(yǎng)；精血同源，進(jìn)而腎氣精血漸衰，而致肝腎虧虛，日久亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。先天脾胃虛弱之人無(wú)力抵抗?jié)駸嶂贫?，終致脾胃損傷運(yùn)化失職，聚濕生痰，不能行“后天之本”之功，致氣血生成不足，進(jìn)而肝不能正常發(fā)揮其藏血功能，從而可發(fā)為本病。

1.2 情志過(guò)極，責(zé)之肝脾 情志不舒責(zé)之于肝脾，思慮過(guò)度勞神傷脾，“思則氣結(jié)”中焦氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)津液失于輸布則聚久成痰。“怒則氣上”，郁怒傷肝，肝失疏泄氣機(jī)郁滯，郁久化火灼津成痰?！皻鉃檠畮洝?，氣滯則血行不暢，脈絡(luò)不利而致氣滯血瘀；痰阻脈道，氣血運(yùn)行不利而致痰瘀交阻。日久“木郁克土”“土壅木郁”遂發(fā)本病。

1.3 縱酒無(wú)度，損傷脾胃 ALD的關(guān)鍵性外因?yàn)槭染啤Ｖ嗅t(yī)認(rèn)為酒毒性質(zhì)有熱毒、濕毒、瘀毒、水毒、痰毒等不同，并可兼夾合并，可直接導(dǎo)致肝膽濕熱或肝氣郁結(jié)[9]。《本草新編》曰：“酒，味苦甘辛，氣大熱，有毒?！薄吨T病源候論》曰：“酒性有毒，而復(fù)太熱，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬臟腑，而生諸病”。以上古籍均論證“酒”為大熱有毒之品，入肝、脾、腎、肺、胃經(jīng)，其氣剽悍濕熱之力不容小覷。故而縱酒無(wú)度損肝而傷脾胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)氣血失和致氣滯血瘀，五臟六腑氣血逆亂、陰陽(yáng)失調(diào)而生諸病。

2 辨明病機(jī)，縮短病程

2.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn) “酒痞”階段，《本草衍義補(bǔ)遺》曰：“《本草》止言其熱而有毒，不言其濕熱。濕中發(fā)熱，近于相火。大醉后振寒戰(zhàn)栗者可見矣?！憋嬀迫站脻駸醿?nèi)生而困于脾，土壅木郁氣機(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢則氣滯血瘀，濕熱之邪首責(zé)中焦或停于脘腹或阻于脅下痞氣由生；肝脾受損致肝失疏泄脾失運(yùn)化，脾與胃相表里，肝胃同病則痞氣停積于胃，胃受納腐熟水谷功能失調(diào)致腹內(nèi)脹滿；嗜酒過(guò)度痞氣滯于脘腹。

2.2 氣滯血瘀 “酒癖”階段，因患者嗜酒成性，或酒傷失治誤治，“酒臌”沒(méi)出現(xiàn)腹水之前，都稱之為酒癖。此時(shí)肝失疏泄氣滯血瘀；脾失運(yùn)化痰濕蘊(yùn)結(jié)，均致脈道不通阻滯氣血津液運(yùn)行及輸布。酒為大熱有毒之品，濕熱合邪如油裹面搏結(jié)于腹中，形成痞塊停于肋下而致“酒癖”。

2.3 正氣虧虛 “酒臌”階段，由于“酒傷”“酒癖”后，仍酗酒不止，邪正相爭(zhēng)日久或失治誤治，正氣虧虛氣血失和，血行不暢則經(jīng)脈不利致瘀血、痰濁、濕熱相互搏結(jié)形成痞塊停于肋下；瘀血痰濕日久不化，脾胃受損致氣血虧虛，病久及腎，終致肝脾腎同病。肝傷則氣滯血瘀；脾傷則痰濕蘊(yùn)結(jié)；腎傷則水濕內(nèi)停；致使三焦氣化不利水液潴留，終致腹部日漸脹大。

3 分期論治，循序漸進(jìn)

3.1 未病先防，既病防變 盧教授強(qiáng)調(diào)：“預(yù)防是治療ALD的關(guān)鍵，主要方法是對(duì)縱酒者采取禁酒教育，囑其禁酒?！?酒精性肝病的發(fā)病情況與嗜酒密切相關(guān)，戒酒是一切治療的基礎(chǔ)，因此要采取各種措施提高患者的戒酒意識(shí)，根據(jù)患者對(duì)酒精危害的認(rèn)識(shí)有針對(duì)性地勸導(dǎo)患者戒酒[10]。酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的直接毒性作用、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腸源性內(nèi)毒素血癥、Kupffer 細(xì)胞活化、促炎因子釋放、鐵沉積等多種因素參與了酒精性肝病的發(fā)生與發(fā)展[11]?？崭癸嬀萍案鞣N酒精飲料的摻和飲用可增加 ALD 發(fā)生的危險(xiǎn)性[12]。明·萬(wàn)全《萬(wàn)氏家傳點(diǎn)點(diǎn)經(jīng)·三證》曰：“惟善酒者，須當(dāng)禁戒，倘得再犯，臟腑前被耗深，一經(jīng)病發(fā)，為害不淺……一且減飲，能保無(wú)虞，戒酒永斷根矣?！币陨嫌^點(diǎn)均說(shuō)明了戒酒的重要性及其在治療過(guò)程中的重要意義。

3.2 清熱利濕，健脾解酒 《張氏醫(yī)通》曰：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此乃濕熱傷脾而成此病?！敝嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，嗜酒之人，“濕熱”內(nèi)蘊(yùn)日久，會(huì)形成“濕熱體質(zhì)”，這種“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”的體質(zhì)狀態(tài)，是酒精性肝病發(fā)病各階段的共同“體質(zhì)基礎(chǔ)”[13]。所以貫穿ALD全過(guò)程的病邪為“濕邪”。濕邪困脾，土壅木郁，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，則氣滯血瘀、酒濕濁毒聚而成痰。瘀血、痰濁、濕熱相互搏結(jié)形成痞塊停于肋下。盧教授采用利水基礎(chǔ)上佐以活血化瘀藥每獲良效，同時(shí)要注意利濕防傷陰液。酒為大熱之品，所以治療過(guò)程中同樣不可忽視的是清熱。熱為陽(yáng)邪傷陰耗氣，灼津?yàn)樘抵卵}瘀阻。此外，脾臟受損則氣血生化乏源，氣虛而致氣滯水停，在利濕同時(shí)注重疏肝健脾。

3.3 活血化瘀，理氣化痰 治療ALD的關(guān)鍵為活血化瘀?！堆C論》曰：“血與水本不相離，瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”。而酒性大濕大熱且有毒，其本為水必傷血。從機(jī)體角度而言，最終導(dǎo)致氣、血、痰、濕、熱形成痞塊積于脅下的機(jī)理為氣滯血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，血行不暢，脈絡(luò)失和致病理產(chǎn)物形成。

3.4 扶正祛邪，治病求本 中醫(yī)講“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。扶正為其根本。酒精性肝病邪正相爭(zhēng)，正氣逐漸消耗，若攻伐太過(guò)，屢犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，必然正不抗邪，治療上應(yīng)注意扶正，即充分調(diào)整臟腑功能失調(diào)和增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，貴在預(yù)防本病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。此時(shí)，病位在肝脾腎，扶正為主，兼以祛邪。

4 病案舉例

趙某，男，54歲，2016年9月20日初診?；颊唢嬀剖芳s30年，平均飲酒量600 mL/d，近1個(gè)月感到右脅肋部隱隱作痛，脘腹痞悶不舒，乏力，口苦，納差，睡眠尚可，大便溏結(jié)不調(diào)，小便黃，舌質(zhì)暗，舌體胖大邊有明顯齒痕，苔白厚膩，脈弦滑。 肝功能 示：TP 65.40 g/L↓，TBA 21.4 umol/L↑，GGT 120 U/L↑，ALT 49 U/L↑，AST 41 U/L↑。彩超肝膽脾胰腺示：中度脂肪肝。中醫(yī)診斷：酒痞，證屬痰濕蘊(yùn)脾、肝脾不調(diào)。治以疏肝健脾，利濕化濁。方藥組成：柴胡10 g，陳皮15 g，大腹皮15 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，山楂20 g，桂枝20 g，葛花15 g，黃芪30 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，枳椇子20 g，車前子20 g，丹參20 g，赤芍20 g，紅曲1袋，1劑/d，水煎 3 次，取汁 300 mL，每日早、晚飯后各溫服100 mL，共10劑。囑患者戒酒。2016年10月5日2診，患者右脅肋部疼痛緩解，脘腹痞悶不舒明顯減輕，納稍增，仍略有乏力。舌暗滯，苔白膩，脈沉細(xì)。肝功能示：TP 63 g/L↓，TBA 10.9 umol/L↑，GGT 112 U/L↑。上方去紅曲、白術(shù)、桂枝，加白豆蔻10 g，佩蘭10 g，荷葉10 g，厚樸15 g，竹茹15 g，10劑，并口服成藥肝蘇膠囊。2016年10月20日3診，患者右脅肋部脹痛基本消失，偶有脘腹痞悶，納可，大便成形。舌質(zhì)紅，暗滯，瘀斑，苔白，脈沉滑。彩超肝膽脾胰腺示：輕度脂肪肝；膽脾胰腺未見異常。肝功：GGT 57 U/L↑。上方去佩蘭、白豆蔻、竹茹、山楂，加竹葉10 g，燈心草10 g，蓮子心5 g，川芎15 g，紅花10 g，10劑。2016年11月5號(hào)4診：患者自感諸癥不顯，復(fù)查肝功能提示正常。

按：患者因長(zhǎng)期縱酒，濕熱內(nèi)生，而困于脾，土壅木郁，濕熱之邪責(zé)于中焦，發(fā)為酒痞。證屬痰濕蘊(yùn)脾、肝脾不調(diào)，治以疏肝健脾，利濕化濁。方中柴胡、陳皮疏肝解郁，研究[14]還表明柴胡具有減輕肝細(xì)胞炎癥，防止肝細(xì)胞變性壞死的保肝作用。黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾利濕，以顧護(hù)脾胃。桂枝發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈。葛花解酒，護(hù)肝養(yǎng)胃，降糖降脂。研究[15]表明葛花提取物，改善乙醇誘導(dǎo)的大鼠肝組織脂肪變性和炎性浸潤(rùn)，降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、丙二醛的水平。枳椇子通利二便，善解酒毒，且可平息肝風(fēng)。孫思邈曾高度評(píng)價(jià)枳椇子的解酒之力：“園中生枳椇，家中無(wú)醉人”。目前，枳椇子治療酒精性肝病的實(shí)驗(yàn)性研究，已經(jīng)從各個(gè)層次方面體現(xiàn)出枳椇子具有解酒、護(hù)肝的療效[16]。大腹皮、車前子通利濕邪，使?jié)裥皬男”愣狻Ｉ介上辰∥?、活血化瘀。研究[17]表明，山楂含有有機(jī)酸、三萜類化合物、黃酮類化合物、多糖等多種活性成分，具有保護(hù)心腦血管、抗菌、抗氧化、降血壓、降血脂、抗腫瘤等藥理作用。澤瀉具有十分顯著的降血糖、降血脂、降血壓以及利尿、抗草酸鈣結(jié)石等作用[18]。紅曲除了對(duì)高脂血癥有確切的療效外，還可以治療高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠心病、脂肪肝、局部軟組織炎痛、治療或預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及抗腫瘤、抗疲勞等[19]。山楂、澤瀉、紅曲配伍加強(qiáng)化濁降脂之功。丹參、赤芍活血化瘀，助祛濕邪。把握中醫(yī)整體觀念，“邪氣勝則實(shí)”，祛邪兼顧扶正，標(biāo)本同治，病情由此緩解。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，ALD的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，且受遺傳因素影響，在一些地區(qū)已成為第一大肝病[20]。長(zhǎng)期過(guò)度攝入酒精而引發(fā)的酒精性肝病已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)性的健康問(wèn)題，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期大量攝入酒精可引發(fā)超過(guò) 60 種疾病，是所有肝相關(guān)疾病最大的誘發(fā)因素。目前研究者認(rèn)為，酒精誘發(fā)肝病的機(jī)制主要是乙醇及其衍生物在代謝過(guò)程中直接或間接誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可能誘發(fā)肝細(xì)胞在短期內(nèi)大量壞死[21]，因此提高人們對(duì)ALD的重視，以及盡早防治的意識(shí)尤為重要。西醫(yī)治療ALD，目前臨床效果并不顯著，盧秉久教授創(chuàng)立了“分期論治”中醫(yī)治療思路，酒精性肝病總屬長(zhǎng)期縱酒無(wú)度，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝脾失調(diào)，氣機(jī)逆亂，氣血津液輸布失常，病程逐漸發(fā)展，終致氣滯、血瘀、痰濁相互搏結(jié)，久病致虛，治療上根據(jù)病情進(jìn)展程度分期采取清熱利濕、活血化瘀、扶正祛邪之法，眾法合一，在臨床應(yīng)用中療效良好。