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    痔外剝內(nèi)扎術(shù)后下消化道大出血的非手術(shù)因素分析及對策

    2018-03-22 02:35:41魯穩(wěn)柱何洪波
    關(guān)鍵詞:四川大學(xué)內(nèi)痔肛管

    魯穩(wěn)柱,何洪波

    四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科(成都 610041)

    混合痔是肛腸科最常見的一種良性疾病,行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后下消化道大出血發(fā)生率較低,但卻是一種嚴重的手術(shù)并發(fā)癥[1-2]。由于肛門內(nèi)外括約肌的作用,在混合痔術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生出血起始階段,血液不會立即流出肛門外,而是倒灌進入腸道,患者會有腸鳴音活躍及強烈便意感,甚至出現(xiàn)小腹或肛門部的墜脹感,隨即解便時會有大量鮮血或者血凝塊排出,失血較多的患者甚至?xí)霈F(xiàn)頭暈、乏力等休克癥狀。本回顧性研究對2014年8月至2017年9月于四川大學(xué)華西醫(yī)院治療的3 100例混合痔患者中,出現(xiàn)術(shù)后大出血的23例及外院轉(zhuǎn)入的術(shù)后大出血1例進行病案復(fù)習(xí),分析致大出血的相關(guān)非手術(shù)危險因素,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2014年8月至2017年9月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后,發(fā)生下消化道大出血的24例患者為研究對象,其中男20例,女4例;年齡28~61歲;下消化道大出血發(fā)生在術(shù)后4~5 d 4例,7~14 d 20例。

    1.2 方法

    立即對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后下消化道大出血患者建立靜脈通道,監(jiān)測生命體征,發(fā)生休克時積極抗休克治療,同時進行止血處理?;颊呷∽髠?cè)臥位,采用肛周局部浸潤麻醉,麻醉起效后緩慢導(dǎo)入圓形肛門鏡,用生理鹽水棉球反復(fù)清理肛管直腸內(nèi)積血及血凝塊直至干凈,充分暴露原手術(shù)區(qū)域,如肛管直腸區(qū)較多糞便可先用開塞露通便后再清理。肛門鏡自內(nèi)向外緩慢移動查找出血點,發(fā)現(xiàn)出血點均位于內(nèi)痔結(jié)扎點附近0.5~1.5 cm肛管黏膜處,為內(nèi)痔結(jié)扎點脫落后創(chuàng)面的搏動性出血。以強生4-0抗菌薇喬于出血點上端正常黏膜處進出針(可深達肌層淺面)行“8”字縫扎,因出血部位充血水腫明顯,縫合時不能用血管鉗直接鉗夾出血部位,否則可能形成更大出血創(chuàng)面??p合結(jié)束后檢查見搏動性出血停止,退出肛門鏡觀察5~10 min,若創(chuàng)面無明顯滲血,用明膠海綿包裹油紗及艾利克紗條填塞肛管直腸區(qū),加壓包扎。術(shù)后抗感染、靜脈藥物止血3~5 d,術(shù)后24 h內(nèi)進食軟食,術(shù)后第2天早晨去除肛門填塞物?;旌现绦g(shù)后大出血的患者往往存在懼怕心理,此種局麻下處理方法可在換藥室進行,對患者生理和心理影響較小,但通過圓形肛門鏡進行縫合止血時對操作者縫合技巧要求較高。

    2 結(jié)果

    在對患者進行上述處理后,除1例亞臨床血友病患者外,其余患者均未再出血,患者均于1周內(nèi)出院。本研究中患者術(shù)后出血情況顯示:患者術(shù)后大便解出困難引起的大出血4例(術(shù)后4~5 d);術(shù)后感染導(dǎo)致的大出血1例(術(shù)后9 d);血液系統(tǒng)疾病引起的大出血1例(術(shù)后5 d);口服抗凝藥物引起的大出血3例(術(shù)后7~14 d);出院后劇烈活動引起的大出血10例(術(shù)后10~13 d);不明原因大出血5例(術(shù)后9~13 d)。經(jīng)過對癥處理后,所有患者大出血癥狀均得到有效控制并康復(fù)出院,患者均無復(fù)發(fā)。

    3 討論

    研究[3-4]表明,混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后大出血的原因中,發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)的出血為原發(fā)性出血,多是由于術(shù)中操作不當(dāng)或止血不完善及包扎不合理造成的。本研究中患者均未出現(xiàn)此種大出血情況。混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后內(nèi)痔核一般于5~7 d開始脫落,2周左右脫落完畢,因此術(shù)后7~14 d稱為脫疤期,也是術(shù)后繼發(fā)性大出血的風(fēng)險期。本研究患者中,1例因局部感染、4例因大便解出困難、10例因劇烈活動導(dǎo)致脫疤期創(chuàng)面再出血。與手術(shù)相關(guān)的混合痔術(shù)后大出血有較多研究,在此不做過多討論,本研究主要探討引起大出血的非手術(shù)因素。我們分析主要原因有:1)影響凝血功能的疾病如血友病及嚴重肝病等,造成凝血因子缺乏或凝血功能異常引起出血;2)由于某種疾病(如心臟病、血管疾病)行相關(guān)治療(瓣膜置換、支架植入等)后需長期口服抗凝藥物從而造成凝血功能異常引起出血;3)肛管區(qū)炎性病變,組織修復(fù)能力下降。

    1例合并血液系統(tǒng)疾病患者由院外轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院,該患者于院外行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù),術(shù)后第5天出現(xiàn)下消化道大出血癥狀并先后給予5次縫合止血。肛門部填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院,轉(zhuǎn)入后第2天再次出現(xiàn)下消化道大出血癥狀,全麻下給予縫合止血并查凝血因子相關(guān)檢查,術(shù)后第4天再次出現(xiàn)下消化道大出血,于全麻下再次行縫合止血?;颊撷蜃尤狈Γ\斷亞臨床血友病,同時輸注人凝血因子Ⅷ后,患者未再出血。術(shù)前詢問病史很重要,如果發(fā)生術(shù)后大出血時除考慮手術(shù)因素外,還應(yīng)警惕合并血液病等非手術(shù)因素,特別是多次出血的患者[5]。本研究患者中有3例口服華法林而于術(shù)后7~14 d發(fā)生大出血,此類患者盡可能選擇藥物保守治療,如選擇外剝內(nèi)扎術(shù),除了術(shù)中結(jié)扎組織不宜過多,盡量減少創(chuàng)面外,更應(yīng)嚴格執(zhí)行休息及排便管理。

    本研究中有5例不明原因大出血患者系環(huán)狀混合痔(環(huán)狀內(nèi)痔為主),術(shù)后休息及排便均正常,出血原因考慮與患者合并肛管炎有關(guān)。肛管炎臨床大多為長時間發(fā)作成為慢性,最初表現(xiàn)可多樣,肛門墜脹或肛內(nèi)悶脹是最常見早期癥狀;大便次數(shù)增多,部分有里急后重,以慢性為主。病理變化為顯微鏡下可見肛管黏膜呈彌漫性充血、水腫,肛腺分泌紊亂,黏膜下層有淋巴細胞、巨噬細胞、少數(shù)嗜堿性細胞、嗜中性細胞浸潤,肛竇隱窩有小膿性細胞形成。電鏡下可見黏膜表面和隱窩的上皮細胞均有微絨毛短縮和數(shù)目減少,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴大,線粒體腫脹變圓,嵴變小,溶酶體增多[6]。因此術(shù)中主要觀察肛管黏膜充血情況,若黏膜由正常粉紅變暗紅或深紅,個別患者血管紋理粗亂,肛管黏膜脆性增加,稍加外力易撕裂,就應(yīng)考慮合并肛管炎可能。因為炎癥區(qū)域的傷口充血明顯,愈合慢,易出血,必要時應(yīng)終止手術(shù),給予對癥治療。肛管炎的治療目前還沒有較理想方案,多為中藥灌腸、坐浴。因此仍需進一步研究混合痔合并肛管炎的發(fā)病機制。

    綜上所述,混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后下消化道大出血只要發(fā)現(xiàn)后及時處理、合理治療,效果均較好,不會造成嚴重后果[7]。因此,手術(shù)方式及創(chuàng)傷范圍是根本,合理飲食及排便管理是關(guān)鍵,基礎(chǔ)疾病治療是重點,正確護理和充分休息是保障。同時,需要積極治療基礎(chǔ)疾病,特別是易誘發(fā)消化道出血的基礎(chǔ)疾病。

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