338例空氣灌腸整復(fù)治療小兒腸套疊臨床體會

劉嬌靜，侯燕莉，荊長有

(鄭州兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450053)

腸套疊是各種原因所致一段腸管套入鄰近腸管，是小兒常見急腹癥之一[1]，多見于2歲以下肥胖健康小兒。本病起病急，臨床典型表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便(多為果醬樣)、腹部包塊?？諝夤嗄c整復(fù)是目前公認(rèn)的小兒腸套疊可靠有效的非手術(shù)治療方法。本院經(jīng)超聲確診腸套疊患兒均行空氣灌腸整復(fù)，現(xiàn)整理2017年1月至7月腸套疊病例338例并進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組338例，男185例，女153例；年齡最小3個月，最大8歲，平均(2.3±0.7)歲；病程：最短2 h，最長72 h，平均(27.4±3.7)h。本組患兒均出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，出現(xiàn)陣發(fā)性嘔吐者289例，腹痛253例，果醬樣血便221例，腹部觸及包塊168例。全部經(jīng)超聲診斷。

1.2 方法

整復(fù)前一定要簽署知情同意書并留存，同時告知空氣灌腸過程中可能發(fā)生的一系列情況及整復(fù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?；純壕窃诎l(fā)病48 h以內(nèi)接受治療。本組病例均在X線電視屏監(jiān)視下，使用GB-201型自動遙控灌腸機進行空氣灌腸。整復(fù)前20 min皮下注射阿托品(劑量：每次0.01～0.02 mg/kg)、東莨菪堿(劑量：每次0.3～0.5 mg)等解痙藥；空氣灌腸前行常規(guī)立位式腹部透視，觀察腹部有無膈下游離氣體。石蠟油潤滑F(xiàn)loy式管，插入肛門，將氣囊充入約20 mL空氣阻塞肛門，F(xiàn)loy式管插入不宜過深，否則充氣氣囊無法阻塞肛門以至于開始充氣時漏氣造成壓力無法上升。而后將肛門插管與灌腸機相連。復(fù)位時患兒取水平仰臥位，頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)以防嘔吐物嗆入氣管[2]。先低壓進行診斷性空氣灌腸確定腸套疊存在；根據(jù)患兒情況選擇壓力進行空氣灌腸整復(fù)，壓力控制在8～16 kPa(60～120 mmHg)之間，在X線電視監(jiān)視屏監(jiān)測下觀察套頭退縮情況。發(fā)現(xiàn)套疊部較大，呈分葉狀、菜花狀或固定不動者，不可強行復(fù)位。確定小腸套后立即停止灌腸。灌腸時間控制在30 min內(nèi)完成。整復(fù)后常規(guī)立位腹透，觀察有無腸穿孔。腸套疊空氣灌腸整復(fù)過程中共攝片3張，灌腸前腹透時、看見套頭時、整復(fù)成功或失敗時。

2 結(jié) 果

338例患兒接受治療后，整復(fù)成功316例，整復(fù)失敗22例，見表1。給予22例失敗患者急診手術(shù)，經(jīng)手術(shù)證實其中13例回盲部組織水腫套疊腸管嵌入過緊，無法回納；6例回腸末端美克爾憩室；1例結(jié)腸息肉；2例因腸管含氣過多，膈肌嚴(yán)重上移終止整復(fù)。在338例患兒中，5例出現(xiàn)腸套疊3次，27例出現(xiàn)腸套疊2次。

本研究納入患兒發(fā)病部位：235例(69.53%)為回結(jié)腸型，68例(20.12%)為結(jié)腸型、35例(10.36%)為結(jié)結(jié)型；套入部位：83例(24.56%)為升結(jié)腸，106例(31.36%)為結(jié)腸肝曲，131例(38.76%)為橫結(jié)腸，18例(5.33%)為乙狀結(jié)腸。

表1 338例患者治療效果

并發(fā)癥發(fā)生情況：治療后，患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為4.14%，主要表現(xiàn)為穿孔、腸壞死、脫水等，見表2。

表2 338例患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

腸套疊是指一段腸管套入鄰近腸管，造成腸內(nèi)容物通過障礙形成絞窄性腸梗阻，是小兒腸梗阻最常見的原因。腸套疊分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性多見于嬰幼兒，是嬰幼兒時期常見的一種急腹癥。多發(fā)于17周至2歲嬰幼兒，且男多于女，約2～3∶1[3-4]。目前腸套疊病因與發(fā)病機制尚不完全明確[4]40-41，可能與飲食改變(如輔食添加)、腹瀉、腺病毒感染等導(dǎo)致腸蠕動不協(xié)調(diào)、嬰兒時期回盲部系膜尚未固定完善致回盲部活動度過大等因素有關(guān)。由于腸系膜血管受壓，腸管供血障礙導(dǎo)致腸壁充血、水腫、缺血、壞死等，如不及時診治，隨著病情延長，可出現(xiàn)高熱、腹脹、脫水、電解質(zhì)紊亂等中毒癥狀及昏迷、休克等征象，具有較高的發(fā)病率及病死率。腸套疊起病急，進展迅速，臨床典型表現(xiàn)多為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣血便。原發(fā)性腸套疊套入腸管多無器質(zhì)性病變。繼發(fā)性腸套疊多繼發(fā)于腸息肉、腸重復(fù)畸形、腸壁血腫(如過敏性紫癜)、腸炎、腸惡性淋巴瘤、美克爾憩室、急腹癥手術(shù)后等[5-6]。病例類型以回結(jié)型最多見，其次為回回結(jié)型。當(dāng)小兒出現(xiàn)不明原因哭鬧、嘔吐時首先選擇腹部B超篩查腸套疊，超聲檢查對有無腸套疊敏感性極高。本組病例均經(jīng)超聲確診腸套疊。超聲確診后行空氣灌腸整復(fù)。

空氣灌腸適用癥:發(fā)病48 h以內(nèi)，全身情況良好，無嚴(yán)重腸梗阻、腹膜炎、腸壞死，腹部無壓痛及肌緊張征象者，以上患者可進行空氣灌腸檢查并可試行復(fù)位治療?？諝夤嗄c禁忌癥:發(fā)病超過48 h或全身情況較重，如重度脫水、大量血便、休克等，有明顯腸梗阻、腹膜炎、腸壞死征象者[7]?？諝夤嗄c前常規(guī)行胸腹部透視，觀察腸管有無膈下游離氣體。根據(jù)病情選擇適當(dāng)壓力，通常為8.0～12.0 kPa，一般不超過16.0 kPa，插入肛門導(dǎo)管、充好氣囊后注氣并透視觀察[8]。注氣開始后應(yīng)注意觀察氣柱走向，當(dāng)氣柱上行受阻，并可見杯口狀或軟組織包塊影，即確定腸套疊存在。持續(xù)注氣并適當(dāng)增壓，使套入部陰影向回盲部退縮，直至減小消失，大量氣體進入小腸時呈禮花狀或沸騰狀。若為復(fù)套，小腸進氣緩慢且充盈缺損逐漸消失，并充盈于大部分小腸，為避免腸穿孔的發(fā)生，通常少用手法按摩加壓。腸套疊未能整復(fù)成功時，套入部陰影通常較大呈分葉狀或變小后固定不動，放氣后陰影復(fù)又增大(多為回回結(jié)型)，若盲腸充氣后小腸仍不進氣，腹部仍有致密包塊影，則應(yīng)考慮復(fù)套。由于復(fù)套往往套疊較緊，發(fā)病早期即可出現(xiàn)腸壞死，不應(yīng)勉強復(fù)位?？諝夤嗄c穿孔多見于發(fā)病時間長或復(fù)套病例，穿孔多在注氣不久后發(fā)生，此時應(yīng)立即自肛門排氣，腹穿排氣并立即手術(shù)治療。如若發(fā)生大量氣腹時膈肌上升將影響呼吸循環(huán)，并可引起呼吸心跳驟停甚至死亡，應(yīng)時刻警惕。腸套疊整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：套入部陰影消失；大量氣體進入小腸；停止灌腸后排出正常大便；患兒停止哭鬧，安靜入睡，臨床癥狀及體征消失[1]183-185。灌腸復(fù)位后應(yīng)留院觀察24 h，12 h內(nèi)禁食以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，并及時補液及營養(yǎng)支持。觀察結(jié)束應(yīng)復(fù)查超聲確認(rèn)腸套疊無復(fù)套并隨訪觀察。

空氣灌腸注意事項：(1)整復(fù)前一定要簽署知情同意書并留存，同時告知空氣灌腸過程中可能發(fā)生的一系列情況及整復(fù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以免產(chǎn)生醫(yī)患糾紛;(2)對于時間超過48 h但一般情況尚可的患兒，家屬強烈要求試行空氣灌腸整復(fù)時，應(yīng)要求臨床大夫全程陪同，密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)穿孔、昏迷休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時立即搶救;(3)對于行空氣灌腸多次的患兒，肝門括約肌松弛，空氣灌腸過程中無法達到預(yù)設(shè)壓力時，應(yīng)增加向氣囊內(nèi)注入的氣體，阻塞肛門，同時囑咐家屬擠緊肛門，夾緊雙腿，防止漏氣;(4)對于發(fā)現(xiàn)套疊部較大，呈分葉狀、菜花狀或固定不動者，不可強行復(fù)位;(5)空氣灌腸過程中一旦確定小腸套，應(yīng)立即停止灌腸，因為小腸壁較薄，承受壓力低，穿孔機會大，一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)治療;(6)空氣灌腸時間不宜超過30 min，整復(fù)時間愈長，發(fā)生腸穿孔風(fēng)險愈大。腸穿孔發(fā)生后，腸內(nèi)容物溢入腹腔，會增加手術(shù)治療后傷口感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；(7)空氣灌腸過程中應(yīng)間斷透視，減少患兒射線輻射劑量，避免造成潛在損傷。本研究嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求給予338例腸套疊患兒治療后，整復(fù)成功高達93.49%，且一次成功率占79.88%，患兒治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.14%。該研究結(jié)果表明，該種術(shù)式應(yīng)用于小兒腸套疊治療能夠取得良好效果，一次成功率較高，且不會引發(fā)多種并發(fā)癥，安全性較高，有利于患兒治療后得到更好恢復(fù)。

綜上所述，空氣灌腸是小兒腸套疊安全有效的非手術(shù)治療方法，整復(fù)率高達90%以上，具有操作簡單，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，避免了手術(shù)的痛苦及術(shù)后引起的腸粘連等并發(fā)癥，減輕了患兒的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但對于全身情況差不能行空氣灌腸者，切記不可強行整復(fù)，應(yīng)及時手術(shù)治療，以免延誤病情。

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