Duchenne型肌營養(yǎng)不良患兒共患注意缺陷多動障礙的臨床分析

張昊，吳士文

本文創(chuàng)新點：

本研究是國內(nèi)首次對Duchenne型肌營養(yǎng)不良（DMD）共患注意缺陷多動障礙（ADHD）進(jìn)行了較大樣本的研究，得到了中國人群DMD患者ADHD共患率。本研究是國際上首次分析DMD患者的家庭環(huán)境對其ADHD發(fā)病的影響，并首次對是否共患ADHD的患者進(jìn)行了生存質(zhì)量的評估和比較。從而使臨床醫(yī)生及患者家屬更加關(guān)注DMD患兒的心理行為，為這一特殊疾病患者的臨床治療、護(hù)理干預(yù)、心理疏導(dǎo)及醫(yī)療資源的合理分配提供重要依據(jù)。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一種以進(jìn)行性肌萎縮為主要臨床特征的X染色體連鎖隱性遺傳的神經(jīng)肌肉疾病，是最常見的肌營養(yǎng)不良類型之一，新生兒中男嬰發(fā)病率為1/3 500［1］。注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種常見的兒童神經(jīng)精神行為障礙，國內(nèi)文獻(xiàn)報道ADHD患病率為0.73%～14.40%［2-4］。既往研究表明，DMD與ADHD有較高的共患率［5-8］。DMD合并多動、注意力缺陷等癥狀導(dǎo)致患兒配合度差，不能完成一系列的臨床評估及堅持康復(fù)治療，并同時可能影響患兒的社會功能，造成患兒生存質(zhì)量低下。因此，臨床上早期診斷DMD共患ADHD，并給予預(yù)防和早期治療干預(yù)具有十分重要的意義。國外目前關(guān)于DMD共患ADHD的患病率報道不一［5-8］，我國目前關(guān)于DMD患兒共患ADHD的類似研究較少。因此本研究目的在于評估我國DMD患兒合并ADHD的共患率，分析其相關(guān)影響因素及ADHD對DMD患兒生存質(zhì)量的影響，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3—10月在武警總醫(yī)院DMD多學(xué)科聯(lián)合門診就診、經(jīng)基因檢測及臨床表現(xiàn)確診為DMD患兒102例，均為男性；年齡4.0～12.8歲，平均年齡（8.0±2.2）歲；智力正常；可行走97例，不能行走5例。

1.2 ADHD癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）標(biāo)準(zhǔn)對DMD患兒進(jìn)行評定［9］。該標(biāo)準(zhǔn)包括注意缺陷癥狀（9條）、多動/沖動癥狀9條（其中多動癥狀6條，沖動癥狀3條）。經(jīng)兩名專科醫(yī)生一致評定，在9條注意缺陷癥狀中有6條及以上符合則診斷為注意缺陷型，在9條多動/沖動癥狀中有6條及以上符合則為多動/沖動型，同時符合兩型診斷者為混合型。

1.3 生存質(zhì)量評定 采用中文版PedsQLTM3.0神經(jīng)肌肉疾病模塊（PedsQLTM3.0 NMM）和PedsQLTM4.0普適性核心量表對DMD患兒進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查。PedsQLTM量表包含兒童自評（5～18歲）和父母代評（2～18歲）兩種量表，根據(jù)各年齡段兒童認(rèn)知水平的差異，自評量表分為5～7、8～12、13～18歲3種，父母代評量表分為2～4、5～7、8～12、13～18歲4種，各種量表所測評的內(nèi)容本質(zhì)一樣，自評量表和代評量表的內(nèi)容相對應(yīng)，只是條目的表達(dá)方式存在人稱的差異?？紤]DMD低齡患兒與高齡患兒生存質(zhì)量可能存在差異，且本研究納入共患ADHD的DMD高齡患兒較少，故僅采用父母代評表（5～7歲）對低齡患兒進(jìn)行生存質(zhì)量的評定。PedsQLTM3.0 NMM包括25個問題，分為疾病維度（17個問題）、交流維度（3個問題）、家庭維度（5個問題）共3個維度［10-12］。PedsQLTM4.0普適性核心量表包括23個問題，分為生理功能（8個問題）、情感功能（5個問題）、社會功能（5個問題）、角色功能（學(xué)校表現(xiàn)）（5個問題）共4個維度，后三項構(gòu)成心理功能［10-11］。以上兩種量表的每一個問題均是調(diào)查某一事情在近1個月內(nèi)發(fā)生的頻率，回答選項分為0～4級，其中0級為從來沒有，計100分；1級為幾乎沒有，計75分；2級為有時有，計50分；3級為經(jīng)常有，計25分，4級為一直有，計0分，各維度分?jǐn)?shù)為所含問題分?jǐn)?shù)總和除以所含問題數(shù)，如果某個維度中超過50%的問題應(yīng)答缺失，則不計該維度分?jǐn)?shù)，總分為各維度分?jǐn)?shù)總和，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好［10-13］。中文版PedsQLTM3.0 NMM和PedsQLTM4.0普適性量表具有較好的可行性，信度、效度均較好［12-13］。

1.4 家庭一般情況調(diào)查 采用自制家庭問卷進(jìn)行調(diào)查，包括患兒的主要看護(hù)者、是否為獨生子女、家庭月收入、父母受教育程度等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響DMD患兒共患ADHD的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DMD患兒合并ADHD共患率 102例患兒中，35例符合DMD共患ADHD的診斷，共患率為34.3%。其中注意缺陷型14例（40.0%），多動/沖動型10例（28.6%），混合型11例（31.4%）。

2.2 DMD共患ADHD的相關(guān)影響因素分析

2.2.1 單因素分析 無ADHD組和ADHD組患兒年齡、是否服用激素、主要看護(hù)者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組基因突變類型、基因突變位點、是否為獨生子女、家庭月收入、父母親受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2.2 多因素分析 以是否患有ADHD為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡、是否服用激素（賦值：是=1，否=0）、主要看護(hù)者（賦值：父母=0，母親=1，祖父母=2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、主要看護(hù)者為祖父母是DMD患兒共患ADHD的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 無ADHD組和ADHD組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the non-ADHD and ADHD groups

2.3 DMD患兒生存質(zhì)量分析 對5～7歲DMD患兒進(jìn)行生存質(zhì)量問卷調(diào)查，共獲得完整資料28份，其中ADHD組13例，無ADHD組15例。兩組患兒疾病維度、交流維度、家庭維度、生理功能、情感功能、社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒角色功能、心理功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3、4）。

3 討論

近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)DMD患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，常合并ADHD、孤獨癥譜系障礙、強(qiáng)迫癥、焦慮、抑郁等精神行為障礙［14］。ADHD是兒童時期最常見的行為障礙之一，全球范圍內(nèi)由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和地域的差異，患病率為1%～20%［15］，中國的患病率為0.73%～14.40%［2-4］。國外學(xué)者報道DMD患兒合并ADHD共患率為11.7%～32.0%［5-7］，均遠(yuǎn)高于ADHD在正常人群中的患病率。本研究采用DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對國內(nèi)DMD患兒進(jìn)行評估，DMD患兒合并ADHD共患率為34.3%，明顯高于既往文獻(xiàn)中中國正常兒童ADHD的患病率。國內(nèi)有研究報道我國注意缺陷型兒童在所有ADHD患兒中發(fā)生率高達(dá)68%，多動/沖動型和混合型分別為18%、14%［16］。本研究結(jié)果顯示，DMD患兒注意缺陷型、多動/沖動型、混合型發(fā)生率分別為40.0%、28.6%、31.4%，多動/沖動型和混合型發(fā)生率高于既往文獻(xiàn)報道。這一特點可能是DMD與多動/沖動癥狀的發(fā)生存在某種關(guān)系。

表2 DMD患兒共患ADHD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on factors impacting children with ADHD and DMD

表3 兩組患兒PedsQLTM3.0 NMM評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of PedsQLTM3.0 NMM scores between the two groups

表4 兩組患兒PedsQLTM4.0普適性核心量表評分比較（ ±s，分）Table 4 Comparison of PedsQLTM4.0 scores between the two groups x

目前激素治療是延緩DMD疾病進(jìn)展的重要措施，既往有研究表示激素的長期使用可能會導(dǎo)致使用者出現(xiàn)情緒行為的改變［17］。國外有報道嘗試對激素使用情況與ADHD的關(guān)系進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)兩者明顯相關(guān)［5，8］。本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示激素使用與ADHD無明顯相關(guān)，與國外研究一致?？赡苁且驗槎鄶?shù)共患病患兒在服用激素前已經(jīng)出現(xiàn)ADHD癥狀。PANE等［8］報道ADHD的發(fā)生與基因突變類型無明顯相關(guān)，與基因突變位點明顯相關(guān)，發(fā)現(xiàn)與Dp140和Dp71的表達(dá)相關(guān)。Dp140的轉(zhuǎn)錄自exon45～79，既往研究認(rèn)為突變發(fā)生在exon44上游不影響Dp140的表達(dá)［18］。本研究對影響Dp140表達(dá)前后的基因突變位點及不同基因突變類型進(jìn)行比較，未見ADHD的發(fā)生與兩者明顯相關(guān)。

既往研究表明，年齡、家庭及社會因素常認(rèn)為對ADHD的發(fā)生和結(jié)局有影響，男孩的ADHD患病率隨年齡增長呈下降趨勢，不良的家庭和社會環(huán)境可引起或加重ADHD癥狀［19-20］。本研究結(jié)果顯示，患兒年齡與ADHD的患病率相關(guān)，隨年齡增長，ADHD的患病率可降低。這一結(jié)果可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能隨年齡增長逐漸成熟有關(guān)，也可能與患兒的自我調(diào)節(jié)能力和約束力隨年齡增長而增強(qiáng)有關(guān)。本研究經(jīng)單因素和多因素分析后顯示，患兒主要看護(hù)者為祖父母是DMD患兒ADHD發(fā)生的危險因素。家庭環(huán)境是兒童成長最直接的環(huán)境，患兒缺乏父母的陪伴、父母與患兒關(guān)系緊張或者祖父母因為心疼患兒而過度溺愛等都可能會影響患兒的心理成長，導(dǎo)致一系列行為障礙，這可能是導(dǎo)致DMD患兒易共患ADHD的重要原因之一。家長應(yīng)該多陪伴孩子，并用科學(xué)的方法管教孩子，減少以上不利因素對患兒心理成長的影響。

美國兒童生存質(zhì)量測定量表體系是目前國外常用的兒童生存質(zhì)量測定量表，常用包括PedsQLTM3.0 NMM和PedsQLTM4.0普適性核心量表，中文版均已被證實信度效度良好，可應(yīng)用于中國健康兒童及DMD患兒生存質(zhì)量評估［10-13］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒的生存質(zhì)量較正常兒童明顯下降，心理領(lǐng)域評分下降顯著［21-23］。同時，國內(nèi)外一些關(guān)于DMD患兒生存質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，患有DMD的男孩的生存質(zhì)量與正常健康兒童相比顯著降低［24-25］。本研究采用PedsQLTM3.0 NMM和PedsQLTM4.0普適性量表的中文版對28例5～7歲的DMD患兒進(jìn)行評測，對ADHD組與無ADHD組的評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組PedsQLTM3.0 NMM的評分比較無差異。PedsQLTM4.0普適性量表評分結(jié)果提示，與無ADHD組相比，ADHD組心理功能與角色功能（學(xué)校表現(xiàn)）評分降低。ADHD主要以注意障礙、多動/沖動型為突出表現(xiàn)，在學(xué)校更易出現(xiàn)一系列行為問題，引起老師、同學(xué)的評價低，從而更加無法適應(yīng)周圍環(huán)境，導(dǎo)致生存質(zhì)量進(jìn)一步下降。改善DMD患兒生存質(zhì)量，要在積極進(jìn)行激素、康復(fù)等綜合治療改善生理功能的同時，關(guān)注患兒心理功能的發(fā)育［26］。

綜上所述，DMD患兒合并ADHD共患率高，ADHD癥狀的發(fā)生是多種因素綜合產(chǎn)生的結(jié)果，且會影響患兒的生存質(zhì)量。因此，當(dāng)神經(jīng)科或兒科醫(yī)生面對DMD患兒時，需要更加關(guān)注患兒的心理行為異常，從而早期針對性采取治療及干預(yù)措施，提升患兒生存質(zhì)量。本研究由于樣本量偏少，所有患兒來自門診，結(jié)果可能存在一定局限性，尚需在以后的研究中進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)：張昊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、論文的修訂；吳士文負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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