綜合性三級甲等醫(yī)院全科和?？崎T診患者就診體驗(yàn)及影響因素比較研究

孫俊杰，李雙慶

2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），指出要推動三級綜合醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，加強(qiáng)預(yù)約和分診管理，改善患者就診環(huán)境和就診體驗(yàn)。2016年國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)《2016年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點(diǎn)工作方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕362號），將“改善人民群眾看病就醫(yī)感受”列為改善醫(yī)療服務(wù)行動的重點(diǎn)工作。近年來，我國綜合醫(yī)院的分科越來越細(xì)，這在促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)向高精尖發(fā)展的同時，也在一定程度上限制了其橫向發(fā)展。全科是強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的學(xué)科，但我國的全科醫(yī)學(xué)起步較晚，政府投入不足、全科醫(yī)生數(shù)量缺乏、全科醫(yī)療服務(wù)體系有待健全等問題，影響了其在我國的進(jìn)一步發(fā)展以及分級診療制度的持續(xù)推進(jìn)。而在綜合性三級甲等醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，可以健全全科醫(yī)療服務(wù)體系，有助于分級診療制度的實(shí)施。本研究旨在比較綜合性三級甲等醫(yī)院全科和?？崎T診患者的就診體驗(yàn)，并剖析其影響因素，從而為全科在綜合性三級甲等醫(yī)院中的進(jìn)一步建設(shè)和發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2017年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院全科門診和?？疲▋?nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、心內(nèi)科等）門診患者就診的患者各200例，以問卷有效回收的185、168例為研究對象?；颊呒{入及排除標(biāo)準(zhǔn)見本期《綜合性三級甲等醫(yī)院全科門診患者就診體驗(yàn)及影響因素研究》［1］。

1.2 研究方法 （1）全科門診患者的問卷調(diào)查、發(fā)放和回收情況，見本期《綜合性三級甲等醫(yī)院全科門診患者就診體驗(yàn)及影響因素研究》［1］。（2）專科門診患者的調(diào)查采用課題組自行設(shè)計的“?？崎T診就診體驗(yàn)問卷”，內(nèi)容包括患者的基本情況、就診相關(guān)情況、就診體驗(yàn)3個部分，本研究主要涉及第1、3部分。其中，就診體驗(yàn)的各條目均采用李克特5級評分法，計為1～5分。根據(jù)就診體驗(yàn)中的總體評價條目“您對本次就診的整體感覺如何”評價患者對本次就診體驗(yàn)的滿意度，選項(xiàng)包括“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”，以回答“非常滿意”“滿意”計算滿意率。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.823，內(nèi)部一致性較好［2-3］。在本院所有臨床?？瓶剖抑羞x取疾病診斷較為困難或疾病診斷后需長期服藥和病情監(jiān)測的科室進(jìn)行問卷調(diào)查，以便于與全科門診患者進(jìn)行對照。共發(fā)放問卷200份，數(shù)據(jù)缺失＜5%的問卷采用均數(shù)代替方式按缺失值處理，數(shù)據(jù)缺失＞20%的問卷予以剔除，最終有效回收問卷168份，問卷有效回收率為84.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，方差齊時組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時組間比較采用t'檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科和?？崎T診患者的基本情況比較 全科和?？崎T診患者的性別、人均月收入、共同居住人口數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、居住地、自評健康狀況、慢性病病史、掛號方式、付費(fèi)方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 全科和?？崎T診患者的就診體驗(yàn)比較 全科和專科門診患者對本次就診體驗(yàn)的總體滿意度分別為87.6%（162/185）、70.2%（118/168），二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.119，P＜0.05）。其中，全科和?？崎T診患者對就診體驗(yàn)中預(yù)約至就診時間、與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細(xì)程度、醫(yī)生解釋病情清楚程度、醫(yī)生在仍有疑問時接診下一例患者、醫(yī)生保護(hù)患者隱私程度、治療方案個體化、來此科就診次數(shù)、治療后病情變化的評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 ?？崎T診患者就診體驗(yàn)總體滿意度的影響因素分析 以患者是否對本次就診體驗(yàn)感到滿意為因變量（賦值：不滿意=0，滿意=1），根據(jù)本研究目的，考慮變量間共線性和相關(guān)性情況，以就診體驗(yàn)中與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細(xì)程度、來此科就診次數(shù)、治療后病情變化為自變量（賦值：均以實(shí)際得分納入），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細(xì)程度、來此科就診次數(shù)、治療后病情變化是?？崎T診患者就診滿意度的影響因素（P＜0.05，見表 3）。

表1 全科和?？崎T診患者的基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic characteristics in primary care outpatients and specialty care outpatients

3 討論

3.1 全科和?？崎T診患者就診體檢比較 本研究結(jié)果顯示，全科門診患者對本次就診體驗(yàn)的總體滿意度高于?？崎T診患者，結(jié)合問卷中就診體驗(yàn)的各條目進(jìn)行分析，全科門診患者在預(yù)約至就診時間、與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細(xì)程度、醫(yī)生解釋病情清楚程度、醫(yī)生在仍有疑問時接診下一例患者、醫(yī)生保護(hù)患者隱私程度、治療方案個體化、來此科就診次數(shù)、治療后病情變化方面的評分高于?？崎T診患者。表明全科門診患者在服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通方面的就診體驗(yàn)優(yōu)于?？崎T診患者，全科在分級診療和與?？萍夹g(shù)銜接方面的作用基本得到認(rèn)可，這與全科醫(yī)學(xué)“以人為本”的理念不謀而合。另外，在患者對本次就診體驗(yàn)的評價上，出現(xiàn)了對?？萍夹g(shù)水平評價較高，但對其服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通等評價較低，總體滿意度不高的矛盾現(xiàn)象。醫(yī)患關(guān)系緊張的實(shí)質(zhì)是信任危機(jī)，醫(yī)患溝通不足可能是導(dǎo)致我國目前醫(yī)患糾紛發(fā)生較多的原因之一［4-5］。

3.2 全科和?？崎T診患者就診體驗(yàn)的影響因素比較結(jié)合本期兩篇文章的多因素Logistic回歸分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無論是在全科門診還是在專科門診，服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通的相關(guān)因素均會影響患者的就診體驗(yàn)；就診次數(shù)和治療后病情變化是專科門診患者就診體驗(yàn)總體滿意度的影響因素，但未發(fā)現(xiàn)診療技術(shù)因素對全科門診患者的就診體驗(yàn)總體滿意度有影響。原因可能為：（1）患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和就診體驗(yàn)的要求越來越高。（2）在綜合性三級甲等醫(yī)院中，繁重的臨床科研教學(xué)任務(wù)和醫(yī)學(xué)教育階段人文教育的欠缺，使得部分醫(yī)務(wù)人員存在對患者態(tài)度“生冷硬”的情況。（3）來本院就診的患者多為多次就診效果欠佳、為尋求較理想診療效果前來就診的患者，對?？圃\療的期望較高；但對全科的認(rèn)識不充分，或者把到全科就診看成是到?？凭驮\前的準(zhǔn)備，期望值不高。因此，全科和?？菩枰訌?qiáng)的方面存在差異，全科應(yīng)進(jìn)一步提高診療技術(shù)，扭轉(zhuǎn)在患者觀念中“萬金油”的片面形象，?？茟?yīng)強(qiáng)化服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)。

3.3 相應(yīng)建議

3.3.1 明確功能定位，鼓勵綜合性三級甲等醫(yī)院建立全科 目前，我國設(shè)有全科的綜合性三級甲等醫(yī)院較少，對全科醫(yī)學(xué)理念的理解不全面是其主要原因。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)打破全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的空間限制，鼓勵各級醫(yī)院，尤其是綜合性三級甲等醫(yī)院建立全科。原因包括：（1）在二三級醫(yī)院成立全科，整合與協(xié)調(diào)各級醫(yī)療資源，既能克服下級醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)設(shè)備上的短板，又能依托綜合性醫(yī)院的大量優(yōu)質(zhì)資源，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，從而保證服務(wù)的連續(xù)性和針對性，提高資源利用率。（2）綜合性三級甲等醫(yī)院多為教學(xué)醫(yī)院，擁有豐富的醫(yī)療教學(xué)資源和臨床實(shí)踐資源，是全科人才培養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)平臺［6］。（3）改變我國目前存在的以專科醫(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生的現(xiàn)象，吸引更多優(yōu)秀人才加入全科［7］，這有利于推動全科的人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)及科研發(fā)展，更有利于我國現(xiàn)階段全科人才培養(yǎng)模式和全科運(yùn)營模式的探索［8］。

3.3.2 建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，推進(jìn)分級診療 醫(yī)聯(lián)體是指在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，由三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體［9］，有利于挖掘內(nèi)部各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛能、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。目前，醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診主要是在綜合性醫(yī)院各?？婆c下級醫(yī)院之間進(jìn)行，由醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)診流程略復(fù)雜。由于分科過細(xì)，?？漆t(yī)生只能解決其專業(yè)之內(nèi)的問題，而無法很好地貫徹服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性等全科醫(yī)療特征性理念，難以保證雙向轉(zhuǎn)診的有效對接和醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置。

2015年印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號），強(qiáng)調(diào)要從患者角度出發(fā)，通過推進(jìn)分級診療、支持雙向轉(zhuǎn)診、實(shí)施急慢分治、加強(qiáng)信息引導(dǎo)等方式，實(shí)現(xiàn)有效分流就診患者；同時，要滿足患者的就診需求，改善患者的就診體驗(yàn)。連續(xù)的、分級的醫(yī)療服務(wù)體系對于慢性病的預(yù)防、干預(yù)有著重要作用［10］。而分級診療不僅有利于疾病的分期管理，也有利于合理分流患者、提高醫(yī)療資源利用率。因此，應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)步伐，逐步實(shí)現(xiàn)分級診療。建議做法包括：（1）加快各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科的建設(shè)，形成三級全科醫(yī)療格局，讓雙向轉(zhuǎn)診渠道“有人來管”。（2）加大全科財政和政策扶持力度，加大全科理念的宣傳力度，增加全科醫(yī)務(wù)人員歸屬感及患者對全科的可及性和“擁有感”。（3）發(fā)揮綜合性三級甲等醫(yī)院的全科“領(lǐng)頭羊”作用，加快全科人才培養(yǎng)和全科運(yùn)營模式的探索。（4）由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，由全科醫(yī)學(xué)科整合、協(xié)調(diào)各級全科和專科間的轉(zhuǎn)科、會診，加快落實(shí)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和信息化建設(shè)的步伐，逐步實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享和雙向轉(zhuǎn)診的無縫對接。（5）拉大醫(yī)保報銷比例，使各級全科“管住”患者，扭轉(zhuǎn)患者“貴即為好”或“專即為好”的錯誤觀念，做好患者進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系初始點(diǎn)的把關(guān)，提高其就診的針對性，避免醫(yī)療服務(wù)的“碎片化”現(xiàn)象。

3.3.3 加大全科宣傳力度，扭轉(zhuǎn)患者對全科的“偏見”綜合性三級甲等醫(yī)院中，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，對全科醫(yī)療的認(rèn)識均較為片面，這不利于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和分級診療的推進(jìn)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種措施提高全科醫(yī)學(xué)的宣傳力度。建議方法包括：（1）在導(dǎo)醫(yī)臺、掛號處等明顯的位置，通過張貼引導(dǎo)標(biāo)識、宣傳畫等形式加強(qiáng)全科宣傳，消除患者對全科醫(yī)學(xué)的“偏見”。（2）對慢性病患者、首診患者、不清楚就診科室患者、開藥或行檢查的患者施以正確引導(dǎo)。（3）將全科門診設(shè)置在明顯的位置。（4）擴(kuò)大全科的號源數(shù)量，運(yùn)用調(diào)控手段引導(dǎo)患者到全科就診。（5）由?？漆t(yī)生對病情穩(wěn)定、治療方案確定的復(fù)診患者加強(qiáng)全科的宣傳與引導(dǎo)，消除其對全科醫(yī)生技術(shù)上的顧慮，加強(qiáng)分級診療理念的教育。

3.3.4 樹立“以人為本”的理念，增強(qiáng)主動服務(wù)意識隨著醫(yī)學(xué)模式和消費(fèi)理念的改變，人們對健康消費(fèi)的要求不再僅停留于技術(shù)層面，醫(yī)生接診態(tài)度、接診時間等因素越來越影響患者的就診體驗(yàn)。但由于我國的醫(yī)學(xué)人文教育較為滯后，部分醫(yī)務(wù)人員存在“重技術(shù)、輕態(tài)度”的思想，服務(wù)意識淡薄，缺乏服務(wù)的主動性。全科醫(yī)學(xué)是“以人為本”的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的綜合性和連續(xù)性，全科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立“以患者為中心”的理念，使服務(wù)環(huán)節(jié)人性化、服務(wù)內(nèi)容多元化、服務(wù)觀念整體化，主動為患者提供預(yù)防、保健等多方面服務(wù)，使其到醫(yī)院就診的同時也能得到疾病治療需求以外的服務(wù)。

3.3.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間“溝通無限” 有研究結(jié)果表明，在一般醫(yī)院中82.50%的患者僅憑采集病史就可以做出診斷，需要體檢幫助診斷的患者占8.75%，需進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查幫助診斷的患者占8.75%［11］。其中，查體和詢問病史均屬于醫(yī)患溝通的過程，可見醫(yī)患溝通十分重要。良好的醫(yī)患溝通不僅有利于提高診斷準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)；而且有利于維護(hù)患者的知情權(quán)，提高患者的滿意度和依從性，增加就診切入感，減少醫(yī)患間的距離感和陌生感，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張［5］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)，主要加強(qiáng)以下方面的培養(yǎng)：（1）言語性溝通技巧。既往研究發(fā)現(xiàn)，患者在就診時每19 s就會被打斷1次［12］。良好的溝通始于認(rèn)真的聆聽。患者由于疾病的折磨和對自己健康的擔(dān)心，容易產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)等情緒，擔(dān)心醫(yī)生不能全面了解自己的病情而導(dǎo)致誤診。因此，醫(yī)生在接診時應(yīng)注意耐心傾聽患者的訴說，避免打斷和過多使用專業(yè)術(shù)語［13］，必要時可采用保護(hù)性語言。（2）非言語性溝通技巧。有時候非言語性的溝通能夠起到事半功倍的效果，更能展示出醫(yī)生的精神風(fēng)貌［14］。對病痛患者投以同情的目光，對康復(fù)患者表示鼓勵，對無助患者給予輕撫肩膀等安慰，這些非言語性的溝通不僅拉近了醫(yī)患間的距離，而且會增加患者對醫(yī)生的信任度和依從性，緩解醫(yī)患關(guān)系，提高治療效果。

另外，本研究也具有一定的局限性。本研究僅調(diào)查了一家綜合性三級甲等醫(yī)院，樣本具有地域和文化等方面的局限性，且樣本量相對較小，缺乏與同級別醫(yī)院和不同級別醫(yī)院間的縱向、橫向?qū)Ρ龋虼苏{(diào)查結(jié)果不具有普遍性。使用的調(diào)查問卷是在既往調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上進(jìn)行了極大調(diào)整，盡可能地提高了問卷的質(zhì)量，調(diào)查過程中也最大限度地降低了選擇性偏倚，但仍存在一定局限性。本研究僅為本課題研究中的一部分，其他影響因素及其他結(jié)果會在后續(xù)研究中一一報道。

作者貢獻(xiàn)：孫俊杰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理，對結(jié)果進(jìn)行分析和解釋，撰寫論文并完成文章修訂，對文章整體負(fù)責(zé)；孫俊杰、李雙慶進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。

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