內(nèi)鏡在狹小傷口清創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用

張凱 梁磊 陳來(lái)照

[摘要] 目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡在對(duì)狹小且深的傷口行清創(chuàng)術(shù)時(shí)的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)。 方法 回顧性分析2015～2016年間的4例傷口狹小且深的患者在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行清創(chuàng)術(shù)的臨床資料，其中2例伴有腦脊液漏，2例伴有傷口感染。結(jié)果 在不增加新創(chuàng)傷的情況下，4例患者傷口均一期愈合，術(shù)后未再有腦脊液漏或傷口感染。 結(jié)論 對(duì)狹小且深的傷口行清創(chuàng)術(shù)時(shí)，尤其是傷口呈“倒漏斗狀”時(shí)，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡有助于擴(kuò)展手術(shù)視野，減少手術(shù)死角，提高手術(shù)精細(xì)程度，以使清創(chuàng)更徹底，療效明顯，并使手術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡；神經(jīng)外科；清創(chuàng)術(shù)；腦脊液漏；延遲愈合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0060-02

[Abstract] Objective To investigate the application and advantages of neuroendoscopy in debridement of small and deep wounds. Methods Clinical data of 4 patients with small and deep wounds who underwent endoscopic assisted debridement from 2015 to 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 2 patients had cerebrospinal fluid leakage and 2 patients had wound infection. Results In the absence of new wounds， all the wounds in 4 patients healed by first intention， and no CSF leakage or wound infection occurred after operation. Conclusion When debridement is performed on small and deep wounds， especially when the wound is in the shape of "inverted funnel"， the application of endoscopic neurosurgery can help to expand the operative field， reduce the operative dead angle and improve the surgical precision so as to make the debridement more thorough， with obvious curative effect， and to make the operation more minimally invasive and fewer postoperative complications.

[Key words] Endoscopy； Department of Neurosurgery； Debridement； Cerebrospinal fluid leakage； Delayed healing

1910年美國(guó)泌尿外科醫(yī)師Lespinasse在芝加哥首次應(yīng)用硬質(zhì)膀胱鏡對(duì)2例患有腦積水的患兒實(shí)施側(cè)腦室脈絡(luò)叢電灼術(shù)[1]，他開(kāi)創(chuàng)了神經(jīng)外科應(yīng)用內(nèi)鏡的先河。但由于受高精密技術(shù)的限制、光學(xué)技術(shù)及生產(chǎn)工藝的影響，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)一直發(fā)展比較緩慢。近十余年隨著計(jì)算機(jī)影像、現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)及顯微手術(shù)器械的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)相比，具有視角寬、創(chuàng)傷小、省時(shí)及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用范圍基本覆蓋了神經(jīng)外科的各個(gè)領(lǐng)域，尤其在腦室系統(tǒng)以及顱底病變的治療中體現(xiàn)出不可替代的優(yōu)勢(shì)[2-3]。但關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡在清創(chuàng)術(shù)方面的應(yīng)用報(bào)道較少，我科在2015～2016年間，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下對(duì)4例狹小且深的傷口行清創(chuàng)術(shù)。手術(shù)在未擴(kuò)大原傷口的情況下，不僅清創(chuàng)徹底，還修補(bǔ)了破損的硬膜，使傷口均一期愈合，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例一

患者，男性，23歲，因“左眼部外傷后視力障礙22小時(shí)”于2015年5月15日入院。患者左眼眶內(nèi)存留異物，查體左眼視物障礙，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。頭顱及眼眶CT示：異物經(jīng)左側(cè)眼眶，貫穿左側(cè)額竇，刺入顱內(nèi)，顱內(nèi)積氣（封三圖1a、1b）。在急診全麻下經(jīng)眼眶取出顱內(nèi)異物（封三圖1c），術(shù)中見(jiàn)左眼球結(jié)構(gòu)完整，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡探查創(chuàng)傷通道，發(fā)現(xiàn)顱底及額竇內(nèi)側(cè)壁骨折，硬膜缺損，腦組織外溢，腦脊液流出，并可見(jiàn)皮層處有活動(dòng)性出血。電凝止血后，清除通道內(nèi)游離骨片及壞死腦組織，暴露顱骨缺損處周邊硬膜，于大腿外側(cè)取自體肌肉和闊筋膜，將肌肉搗成肌漿填塞于硬膜缺損處。隨后將闊筋膜覆蓋于周邊硬膜處，表面覆蓋明膠海綿，逐層縫合傷口。術(shù)后復(fù)查CT無(wú)顱內(nèi)血腫（封三圖1d），行持續(xù)腰大池引流1周，傷口一期愈合，無(wú)顱內(nèi)感染及腦脊液漏。術(shù)后2周患者出院時(shí)左眼視力為眼前40 cm可數(shù)指。6個(gè)月后隨訪，患者左眼視力恢復(fù)至眼前2 m可數(shù)指。

1.2 病例二

患者，男性，40歲，因“骶管囊腫術(shù)后傷口不愈合伴腦脊液漏1周”于2015年7月10日入院。檢查患者腰骶部傷口未見(jiàn)明顯感染，經(jīng)漏口處予置管引流14 d，傷口仍不能愈合。遂在全麻下將神經(jīng)內(nèi)鏡置入竇道及漏口，探查傷口并確認(rèn)漏口，清除周?chē)Щ罱M織，取肌肉修補(bǔ)漏口，縫合傷口。術(shù)后腦脊液漏終止，9 d后拆線(xiàn)，傷口愈合，治療25 d后出院。6個(gè)月后隨訪，患者傷口未見(jiàn)異常。

1.3 病例三

患者，男性，58歲，因“顱骨凹陷骨折術(shù)后傷口不愈合4周”于2016年3月7日入院?；颊唢B骨缺損范圍約5 cm×5 cm，周邊切口處約2 cm傷口不愈合（封三圖2a），局部充血水腫，皮瓣與硬膜完全分離，形成空腔，有膿性分泌物流出，換藥2周，傷口仍不能愈合。遂在局麻下應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡探查皮瓣下空腔，發(fā)現(xiàn)皮瓣內(nèi)側(cè)面及硬膜外側(cè)面附著大量膿苔，硬膜完整，骨緣及骨緣下可見(jiàn)骨蠟殘留（封三圖2b），骨緣處可見(jiàn)數(shù)根懸吊絲線(xiàn)（封三圖2c）。將縫線(xiàn)全部取出，徹底清除骨蠟，反復(fù)刮除失活組織、膿苔，顯露新鮮創(chuàng)面（封三圖2d），反復(fù)用稀釋的碘伏、雙氧水及生理鹽水沖洗傷口，皮下放置負(fù)壓引流管，縫合傷口。術(shù)后引流液減少后拔除引流管，9 d后拆線(xiàn)，傷口愈合，治療26 d后出院。3個(gè)月后隨訪，患者傷口未見(jiàn)異常。

1.4病例四

患者，男性，23歲，因“硬膜外血腫清除術(shù)后傷口感染6個(gè)月”于2016年10月7日入院。患者術(shù)后傷口反復(fù)感染，遷延不愈，曾在外院行兩次清創(chuàng)術(shù)，仍不能愈合。檢查發(fā)現(xiàn)頭皮切口處可見(jiàn)長(zhǎng)約2 cm傷口不愈合，周邊充血水腫，可見(jiàn)膿性分泌物。遂在局麻下將神經(jīng)內(nèi)鏡置入竇腔探查，發(fā)現(xiàn)炎性肉芽組織增生，骨緣可見(jiàn)骨蠟殘留，徹底清除骨蠟，刮除肉芽表面污穢組織，顯露新鮮創(chuàng)面，反復(fù)用稀釋的碘伏、雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，殘腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管，縫合傷口。術(shù)后引流液減少后拔除引流管，9 d后拆線(xiàn)，傷口愈合，治療12 d后出院。3個(gè)月后隨訪，患者傷口未見(jiàn)異常。

2 討論

病例1為開(kāi)放性顱腦損傷，異物經(jīng)內(nèi)眥貫穿眼眶和額竇到達(dá)顱內(nèi)，形成顱腦穿通傷。對(duì)于此類(lèi)患者，取出異物后，顱內(nèi)出血和腦脊液漏是需要手術(shù)處理的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，因此往往需要開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)前制定兩套手術(shù)方案：第一種方案為經(jīng)眼眶拔出異物后，額部冠狀切口開(kāi)顱后予止血和修補(bǔ)硬膜；第二種方案為做好開(kāi)顱準(zhǔn)備工作后，經(jīng)眼眶外拔除異物后，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡探查傷口，清除壞死組織、止血，取肌肉和闊筋膜修補(bǔ)顱底，如果手術(shù)過(guò)程不順利，則改行開(kāi)顱手術(shù)。與患者家屬溝通后，選擇第二種手術(shù)方案，在神經(jīng)內(nèi)鏡下傷口顯露充分，止血滿(mǎn)意，硬膜修補(bǔ)順利，避免了開(kāi)顱手術(shù)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。我們認(rèn)為在腦脊液漏的修補(bǔ)過(guò)程中，充分暴露缺損硬膜邊緣是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[4]，使用自體筋膜及肌肉修補(bǔ)，盡量少植入異物，可減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)[5]，術(shù)后持續(xù)腰大池引流、控制顱內(nèi)壓，使漏口處壓力降低，增強(qiáng)漏口處上皮覆蓋及黏連愈合的能力，加速漏口處肉芽組織的形成，從而使漏口愈合，提高修補(bǔ)成功率[6-8]。

神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，但在脊髓病變術(shù)后腦脊液漏修補(bǔ)報(bào)道較少，目前對(duì)脊髓、脊柱術(shù)后腦脊液漏的治療仍以延長(zhǎng)拔管時(shí)間、局部加壓及腦脊液引流為主[9-10]。對(duì)于硬脊膜裂口較小的脊柱手術(shù)后腦脊液漏，通過(guò)臥床休息或放置引流管引流腦脊液大多可以治愈，也有報(bào)道在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮注射纖維蛋膠修補(bǔ)硬脊膜，但僅對(duì)漏口<5 mm的缺損有效[11-12]。但在病例二中，雖經(jīng)腦脊液持續(xù)引流，傷口仍未能愈合，遂應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡特有的優(yōu)勢(shì)探查竇道，確認(rèn)硬膜破口位置并準(zhǔn)確修補(bǔ)。如果術(shù)前行脊髓碘造影或磁共振水成像以顯示腦脊液漏口的部位和形態(tài)，并標(biāo)記漏口在體表投影的位置，會(huì)更有助于手術(shù)的進(jìn)行[12-14]。

開(kāi)顱手術(shù)后傷口不愈合是神經(jīng)外科常遇到的問(wèn)題，傷口感染是導(dǎo)致其發(fā)生的重要原因之一[15]。盡早徹底清創(chuàng)，對(duì)感染傷口的愈合至關(guān)重要，如果有異物殘留，還應(yīng)及時(shí)取出[16]。但當(dāng)傷口內(nèi)壞死組織、分泌物及殘留異物位于視野死角時(shí)，采用常規(guī)清創(chuàng)方法很難將異物徹底去除，利用內(nèi)鏡獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)狹小的通道窺視傷口深部情況，用手術(shù)利器徹底清創(chuàng)壞死組織及分泌物、取出異物，再予清洗液和消毒劑沖洗清創(chuàng)，有助于傷口快速愈合并降低并發(fā)癥[17]。病例3、4均為開(kāi)顱術(shù)后傷口長(zhǎng)期不能愈合，在不完全開(kāi)放傷口的情況下，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡予徹底清創(chuàng)，術(shù)后再采用負(fù)壓吸引的方法，傷口均獲得愈合。

神經(jīng)內(nèi)鏡作為照明和觀察的工具，具有創(chuàng)傷小、視角寬、可以在狹小的空間完成有效操作的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于狹小且深的神經(jīng)外科傷口，在不增加新創(chuàng)傷的情況下，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)原有傷道，可以擴(kuò)展手術(shù)視野，減少手術(shù)死角，提高手術(shù)精細(xì)程度，以使清創(chuàng)更徹底，療效明顯，并使手術(shù)更加微創(chuàng)，降低手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥。但神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)術(shù)者的操作要求較高，需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練以熟練掌握該技術(shù)。關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于清創(chuàng)術(shù)的病例數(shù)較少，還有待于進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張亞卓，桂松柏.內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)百年應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].交通醫(yī)學(xué)，2014，（1）：1-4.

[2] 師蔚，濮璟楠.神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（2）：6-9.

[3] 郭見(jiàn)，黃國(guó)棟，李維平，等.神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016， 21（9）：427-429.

[4] 吳永剛，鄭勇，吳紅星，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（7）：680-682.

[5] 孫瑾，黃延林，田新華，等. 18例顱腦異物貫通傷臨床分析[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2014，（3）：221-222.

[6] 蔡曙洲，董偉，魏俊，等. 持續(xù)腰大池引流治療腦脊液漏70例[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（11）：694-695.

[7] 程永立，王富啟，孔存帥，等. 腰大池置管腦脊液引流治療外傷性腦脊液漏[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012， 17（3）：176-177.

[8] Sharma SD，Kumar G，Bal J，et al. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhoea[J]. European Annals of Otorhinolaryngology Head & Neck Diseases，2016，133（3）：187-190.

[9] 尹萌辰，莫文，馬俊明，等. 脊柱術(shù)后硬脊膜損傷及腦脊液漏的治療進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2014，（4）：72-74.

[10] 賈學(xué)軍，寇劍銘，王璽，等.骶管囊腫手術(shù)并發(fā)腦脊液漏20例的處理體會(huì)[J].頸腰痛雜志，2016，37（5）：442-443.

[11] Mihlon F，Kranz PG，Gafton AR，et al.Computed tomography-guided epidural patching of postoperative cerebrospinal fluid leaks[J].Journal of Neurosurgery Spine，2014，21（5）：805-810.

[12] 李全，張?jiān)?，梁躍偉，等.腰椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的診治進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（11）：102-104.

[13] Schievink WI，Dodick DW，Mokri B，et al.Diagnostic criteria for headache due to spontaneous intracranial hypotension： a perspective[J]. Headache the Journal of Head & Face Pain， 2011，51（9）：1442-1444.

[14] 曹佑軍，王瑾，龔向陽(yáng).脊髓MR水成像和MR鞘內(nèi)釓造影在自發(fā)性顱內(nèi)低壓脊髓腦脊液漏點(diǎn)定位的價(jià)值比較[J].中華放射學(xué)雜志，2015，49（10）：721-725.

[15] 陳偉，賀曉生，柳勝隴，等.頭部手術(shù)切口愈合的影響因素及處理[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（3）：282-283.

[16] 劉剛，錢(qián)薇，朱祖建. 13例外傷開(kāi)顱術(shù)后頭皮延遲愈合的原因及治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，（6）：942-943.

[17] 梁廷波.清創(chuàng)術(shù)的正確實(shí)施[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（1）：35-37.

（收稿日期：2017-10-30）