強化培訓對塞拉利昂軍隊醫(yī)護人員傳染病職業(yè)防護的干預效果

秦玉玲，宋 兵，張 巍，吳 丹，米 來，郝莉燕

西非塞拉利昂醫(yī)療資源匱乏，2014年暴發(fā)埃博拉疫情后，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一度陷入癱瘓。在疫情暴發(fā)階段，感染埃博拉病毒的醫(yī)護人員達到199例，其中死亡的醫(yī)護人員達101例[1-2]。疫情控制期間，對當?shù)貐⑴c埃博拉防控的醫(yī)務人員，尤其是護士，進行了很多針對性的培訓，取得一些良好效果[1，3-4]，提升了其職業(yè)防護的基本技能。然而，疫情結束后，當?shù)蒯t(yī)護人員傳染病防護意識依舊薄弱、職業(yè)暴露防護措施遠未到位。有鑒于此，在后埃博拉時期，2016年7月，我國傳染病專家組再次來到塞拉利昂，開展常態(tài)化的傳染病防控支援，并依托塞拉利昂某大型綜合醫(yī)院——A醫(yī)院開展工作。在此期間對A醫(yī)院及其分布全國的代表性醫(yī)療檢查室的醫(yī)護人員開展了傳染病自我防護意識、行為、技能的深入調查。我們在定量評價該現(xiàn)狀的基礎上，制定科學、實用、系統(tǒng)的針對性措施，并進行了干預，包括銳器處理、手衛(wèi)生、個人防護、傳染病相關認知、職業(yè)暴露防護等理論培訓以及現(xiàn)場指導、實操演練等，最后再次進行效果評價。結果顯示，接受強化培訓后醫(yī)護人員傳染病職業(yè)防護認知和技能水平顯著提高。現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2016年12月，選擇位于塞拉利昂首都弗里墩市區(qū)的A醫(yī)院和基層醫(yī)療點（遠郊培訓中心以及北方省某旅醫(yī)療點）的臨床相關的醫(yī)護人員，共270人，分別為A醫(yī)院210人和基層醫(yī)療點60人。其中包括：醫(yī)生、在編護士、合同護士、志愿者護士及實驗室技術人員。參與調查的前后2組人員為同一群體。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 本次研究采用的調查問卷，根據(jù)A醫(yī)院實際情況自行設計，先開展小范圍的預調查，根據(jù)反饋信息進行修訂并經專家驗證后定稿而成，共45題。內容包括：①一般資料包括性別、年齡、學歷、工作年限、科室、職業(yè)。②傳染病自我防護認知、態(tài)度、行為。③傳染病職業(yè)暴露知識。④常見傳染病知識。問卷由專家組成員到各臨床診療護理等相關科室、基層醫(yī)療點逐一發(fā)放，向調查對象統(tǒng)一講解調查目的、要求、問卷的填答方法等?，F(xiàn)場發(fā)放問卷，現(xiàn)場收回。2次分別各發(fā)放問卷270份，培訓前回收有效問卷247份，培訓后回收有效問卷249份，培訓前后均完成問卷者共234人，此234人調查問卷納入統(tǒng)計分析。

1.2.2 實施方法 培訓前，對A醫(yī)院和基層醫(yī)療點的所有臨床相關的醫(yī)護人員逐一進行問卷調查。對所得數(shù)據(jù)進行分析。針對調查所反映的重點問題，如銳器及血源性職業(yè)暴露后處理不規(guī)范、手衛(wèi)生、個人防護技能、HIV、HBV感染等常見傳染病的防護認知掌握不全等問題，設計出相應內容并進行強化培訓。培訓內容包括：手衛(wèi)生原則、標準預防、個人防護技能、銳器處理、職業(yè)暴露防護等方面。培訓準備工作：制作幻燈片，發(fā)放培訓資料。培訓形式為理論授課與實際操作演練相結合的方法。培訓小組包括：援塞專家組10名隊員，公共衛(wèi)生部及護理部3名資深專業(yè)人員。每日上午循環(huán)進行，每次2.5 h，逐批培訓，為期4周。經過一段時間的臨床實踐后，對同一群體，再次進行第2輪問卷調查。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Epi Info 7.0錄入數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 18.0軟件對所調查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對二分類“是”和“否”的問卷問題，和只有一個正確答案的多個備選項的問題回答，歸類為“正確”和“錯誤”2類，并分別賦分0和3。有關傳染病實踐和認知中，具有多個正確答案的開放性問題，按照問卷回應者的答案，歸類為：認知或者實踐掌握極其貧乏（錯誤）、貧乏（較差）、中等以及充分4個級別，逐級從0～3分賦分，然后分別歸類計算每個參加者的認知水平總分、實踐掌握程度總分。2組率的比較用四格表χ2或矯正χ2或確切概率檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 強化培訓干預前后整體情況 234名醫(yī)護人員強化培訓后職業(yè)風險認知和實踐技能總體評分明顯高于自身干預前的水平（P均＜0.05）。但無論干預前還是干預后，基層醫(yī)院醫(yī)護人員職業(yè)風險認知和實踐技能總體評分低于A醫(yī)院。見表1、表2。

表1 干預前后醫(yī)護人員職業(yè)風險實踐技能總體評分變化（分，±s）Table 1 Overall evaluation of occupational risk practical skills of medical staff before and after intervention(points,±s)

表1 干預前后醫(yī)護人員職業(yè)風險實踐技能總體評分變化（分，±s）Table 1 Overall evaluation of occupational risk practical skills of medical staff before and after intervention(points,±s)

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表2 干預前后醫(yī)護人員職業(yè)風險認知水平總體評分變化（分，±s）Table 2 Overall evaluation of occupational risk cognition level of medical staff before and after intervention(points,±s)

表2 干預前后醫(yī)護人員職業(yè)風險認知水平總體評分變化（分，±s）Table 2 Overall evaluation of occupational risk cognition level of medical staff before and after intervention(points,±s)

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2.2 強化培訓干預前后認知和實踐技能水平分級變化 對干預前后掌握充分率進行統(tǒng)計檢驗，結果發(fā)現(xiàn)干預后，銳器處理、標準預防知識、手衛(wèi)生原則及實踐、HIV職業(yè)暴露知識、個人防護技能等方面，掌握充分率明顯高于干預前（P均＜0.05）。但在“接觸到患者血液、體液的操作時是否戴手套”“如何處理被患者污染的物品”“皮膚沾染了患者的血液、體液、分泌物，如何處理”等方面，干預前后掌握充分率差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表3。

3 討 論

3.1 強化培訓明顯提高了醫(yī)護人員傳染病職業(yè)防護認知與技能水平 本研究首先通過培訓前的問卷調查，充分了解了醫(yī)護人員職業(yè)防護的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足。如：銳器的正確使用與處理、手衛(wèi)生、血源性職業(yè)暴露處理仍是須要關注的問題。在此基礎上，有針對性地設計了更貼近醫(yī)護人員需求的培訓內容和方式。且在培訓中，我們強調職業(yè)安全防護的重要意義，重點講解銳器的收集與處理方法，銳器傷的處理流程，血源性職業(yè)暴露的應急處理，洗手時機等，強化重點環(huán)節(jié)的操作和意識。除培訓內容有針對性外，培訓團隊在培訓形式上也準備充分，采取課堂互動答疑，實物操作演練形式，及時了解受訓人員的需求，對提出的問題及時解答；考慮到有的醫(yī)護人員文化程度較低，對授課的內容理解不充分，還專門聘請了當?shù)赜薪涷灥呐嘤柟僖黄?，利用同伴教育?yōu)勢參與答疑、演練，及時解決了語言溝通上的障礙和可能造成的理解差異[4]。行為的促成會受到認知的影響[5]，所以通過傳染病職業(yè)防

護的強化培訓，促成了醫(yī)護人員職業(yè)防護行為的形成，使得A醫(yī)院及其基層醫(yī)療點醫(yī)護人員的傳染病職業(yè)防護相關的認知、技能水平整體情況明顯高于自身干預前的水平；基本掌握以及充分掌握認知或實踐的應答者比例明顯高于干預前，實踐技能部分也高于干預前。

表3 醫(yī)護人員職業(yè)防護技能干預前后認知和實踐技能知曉度 （%）Table 3 Cognitive and practical skills awareness before and after intervention of occupational protection skills among medical staff(%)

3.2 針對性職業(yè)防護培訓須進一步加強 本研究通過強化培訓干預前后職業(yè)防護認知和實踐技能各項應答的比較，發(fā)現(xiàn)銳器處理、手衛(wèi)生原則、標準防護、個人防護技能、職業(yè)暴露防護等方面的認知水平分明顯提高，有的應答項目認知和實踐技能達到充分程度的醫(yī)護人員比例大幅提升。但發(fā)現(xiàn)在“接觸到患者血液、體液的操作時戴手套”“皮膚沾染污物時的處理”“如何處理被患者污染的物品” “是否將所有患者的血液、體液都當做傳染源來防護”等方面，干預前后沒有顯著差異。強化培訓干預前，A醫(yī)院醫(yī)護人員對這些問題的掌握充分程度已經在90%以上，說明這些醫(yī)護人員對于職業(yè)暴露后基本防護理念有一定基礎，但須進一步加強具體技能的培訓，使其防護更科學化、規(guī)范化。另外，手衛(wèi)生原則、銳器處理、HIV職業(yè)暴露相關知識，雖然干預前后差異有統(tǒng)計學意義，但是知識掌握充分的總體人群比例仍然偏低。美國CDC監(jiān)測報道，即使在發(fā)達的美國，其每年醫(yī)務人員發(fā)生的銳器傷約385 000次，銳器傷不僅與HBV、HIV等病毒的職業(yè)性傳播有關，還涉及到其他20余種病原體的傳播[6]。另外，當?shù)匾恍┤巳褐邪滩〉妊葱约膊“l(fā)病率依然較高[7]。塞拉利昂也同其他一些低收入國家的眾多醫(yī)院一樣，包括基礎設施、程序、設備和保護性眼鏡、無菌手套和滅菌器等這些最基本的防護設施的可用性均比較低，分別為29%、64%和75%[8]。防護意識和防護的行為措施更是缺乏。本次調查中還發(fā)現(xiàn)，在實際工作中醫(yī)院所提供的標準銳器盒數(shù)量不夠，而且不加蓋重復使用，很多用的是自制的紙盒子。我們針對實際情況，講解演示規(guī)范的裝置和使用流程，并反復強調在重復使用銳器收集器的情況下，如何處理銳器、保障職業(yè)安全。培訓教育是減少職業(yè)危害的主要措施之一[9]。所以，援助工作者針對這些問題，應在本次強化培訓的基礎上，進一步開展培訓和督導，使該醫(yī)院銳器處理、手衛(wèi)生等職業(yè)暴露防護的常態(tài)化培訓、指導、督導進一步得到鞏固和提升。

3.3 加強基層醫(yī)療點技能水平的培訓和幫帶工作 強化培訓前，醫(yī)護人員的職業(yè)防護認知水平和技能程度，A醫(yī)院明顯高于下屬基層醫(yī)療點。通過強化培訓干預，結果顯示A醫(yī)院與基層醫(yī)療點的認知水平都明顯提高，但基層醫(yī)院技能程度雖有明顯改善，仍顯著低于A醫(yī)院的水平?；鶎俞t(yī)療點是A醫(yī)院在塞國各區(qū)設置的醫(yī)務檢查室，主要承擔各自轄區(qū)人員的初級衛(wèi)生保健，工作人員學歷水平低、檢查室醫(yī)療設施設備極其匱乏，實際操作尤其是銳器處理等接觸較少，傳染病職業(yè)暴露處理臨床經驗少。單純的理論培訓和短暫的實物演練形式，由于本身沒有切身體會，感知程度低，不能大幅提高其水平，還須要結合臨床實際操作，積累認知水平，以便更好地發(fā)揮培訓帶教效果。同時，以此為基礎，在下一步工作中，針對銳器處理，洗手等，再進一步參考采取一些經濟水平相當?shù)奈鱽唶业哪繕斯芾矸椒╗10]和一些發(fā)達國家采用的指導摘要卡法[11]，以及國內采用的針對性 PDCA（Plan、Do、Check、Act）循環(huán)法[12]，和專門針對銳器處理的一些干預手段[13]，繼續(xù)開展培訓和督導，進一步提升當?shù)蒯t(yī)護人員，尤其是基層醫(yī)療點醫(yī)護人員的銳器處理、手衛(wèi)生等職業(yè)暴露防護的技能水平。

總之，醫(yī)護人員是接觸患者血液、體液、醫(yī)用銳器等最多的群體，職業(yè)暴露風險高，加之塞拉利昂的艾滋病、肝炎等地方傳染病長期流行，拉沙熱等烈性傳染病時有發(fā)生，當?shù)匾恍┽t(yī)院醫(yī)療資源匱乏，醫(yī)療設備設施的保障還不完善，醫(yī)護人員只有通過加強科學防護、規(guī)范操作，提高傳染病防護認知和技能水平，才能更好的保障自身安全。強化培訓可以提高他們職業(yè)防護認知水平和實踐能力，降低醫(yī)源性感染的風險，保護自身安全；同時，開展定期培訓，持續(xù)改進，強化監(jiān)督等內容，鞏固培訓效果，可不斷提高當?shù)蒯t(yī)護人員的傳染病防護水平，從而可提高醫(yī)護人員應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

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