社區(qū)綜合干預模式對精神分裂癥患者康復效果的影響研究

郭正軍，郭玉敏，姚豐菊，王海嶺，王玉杰，楊世昌*

研究顯示，到20世紀末我國重性精神疾病的患病率已達13.47‰，21世紀中期精神疾病負擔預計占疾病總負擔的25%［1-2］。精神分裂癥在重性精神疾病中占很大比例，是一類病因尚未明確的重性精神疾病，由于其發(fā)病癥狀較為特殊，病情尤為復雜，因此被稱為難以完整描述的一種重性精神疾?。?］?；颊咭坏┌l(fā)病會害怕與人接觸而減少社會交往，長此以往，會導致社交技能缺陷甚至喪失［4］，常規(guī)的藥物治療雖可暫時糾正患者的精神癥狀和行為，但在改善患者功能缺陷方面效果不佳［5］。長期住院治療會給患者家庭和社會帶來沉重的心理和經濟壓力，如果精神分裂癥患者出院后能夠繼續(xù)接受科學有效的院外康復措施，在促進患者社會功能的恢復、有效改善患者生活質量的同時，也可減輕社會負擔和促進社會經濟的發(fā)展。精神分裂癥患者的院外康復也是近些年來國內外研究的重點課題［6-7］。為此，本研究通過對精神分裂癥患者采取綜合康復治療，旨在觀察其對患者精神心理狀況、社會功能的近期及遠期干預效果，進一步探索改善患者心理健康水平、促進患者康復的有效措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機數(shù)字表法隨機選取2005年1月—2016年1月新鄉(xiāng)市國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)中精神分裂癥在管患者150例。納入標準：（1）經精神科主治醫(yī)師確診，診斷標準嚴格采用中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）中精神分裂癥的確診標準［8］；（2）總病程不少于3年；（3）年齡15～59歲；（4）受教育年限≥5年；（5）常住居民（當?shù)鼐幼r間≥6個月）；（6）病情穩(wěn)定、服藥依從性較好、至少與1名近親家屬生活；（7）陽性和陰性癥狀量表（PANSS）［9］總分不高于60分。排除標準：（1）有嚴重心腦血管、肝腎等軀體疾?。唬?）有藥物依賴或成癮史；（3）中途不配合或退出研究者。本研究經河南省精神病醫(yī)院倫理委員會批準，納入患者或家屬均知情同意。

1.2 干預方法 采用隨機數(shù)字表法將納入患者分為家庭護理教育組、社交技能康復訓練組、綜合干預組3組，每組各50例。所有患者均接受常規(guī)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，根據(jù)病情接受相應的藥物治療。在此基礎上家庭護理教育組患者及其家屬接受精神分裂癥相關內容的知識培訓，主要包括精神分裂癥患者的護理、藥物服用、預防復發(fā)等內容，知識培訓由精神科護士在河南省精神病醫(yī)院防治科開展，45 min/次，1次/月，持續(xù)干預3個月。社交技能康復訓練組患者由經過統(tǒng)一培訓的精神科醫(yī)生對患者及其家屬進行社交技能康復訓練，主要內容包括指導患者進行日常家庭生活操作、居家如何主動關注病情與服藥；訓練患者手工技能，如制作簡單工藝品；組織患者相互交流、相互指導，學會如何根據(jù)不同情境找到共同話題，在患者之間、患者與醫(yī)務人員之間設置不同環(huán)境下的角色扮演。90 min/次，2次/周，持續(xù)干預3個月。綜合干預組患者接受家庭護理教育組和社交技能康復訓練組中所有干預措施，特別強調家屬對患者的交流和幫助，家屬在生活護理中遇到問題，可以與實施干預的醫(yī)生進行溝通交流，持續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標 分別在干預前、干預后6個月、干預后12個月時，由經過量表評估培訓的精神科主治醫(yī)師和護士采用相關量表對3組患者的精神癥狀嚴重程度、康復狀況及社會功能等進行評估。

1.3.1 PANSS 主要用于評定有無精神癥狀及各項癥狀的嚴重程度，區(qū)分以陽性癥狀為主的I型和以陰性癥狀為主的II型精神分裂癥，量表包括7項陰性癥狀評定條目、7項陽性癥狀評定條目、16項一般精神病理癥狀評定條目及3個補充項目（評定患者的攻擊危險性）。采用7級評分方法，癥狀從無到極重分別計1～7分，總分33～231分，評分越高說明病情越嚴重［9］。

1.3.2 康復狀態(tài)量表（MRSS） 該量表包括依賴（MS1）、活動能力缺乏（MS2）、社交（MS3）、目前癥狀和異常行為（MS4）4個子量表，共28個條目。每條目采用0～7分的8級評分方法，總分0～196分。得分高低與患者對周邊生活環(huán)境的依附程度、活動能力、社會交往能力以及精神癥狀嚴重程度有關，評分越高說明功能受損越嚴重［10］。

1.3.3 社會功能缺陷篩選量表（SDSS） 該量表主要用于評定精神疾病患者的社會功能缺陷程度，包括家庭基本活動、社會活動、婚姻和工作等10項內容，每項的評分為0～2分，0分為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為有嚴重功能缺陷。若干項目可能不適用有些受檢者，如未婚者的第2和第3項條目評定結果，可不計入總分?？偡?～20分，得分≥2分為有社會功能缺陷［11］。

1.3.4 復發(fā)率 本研究以干預后1年內患者因病情復發(fā)或加重入院接受治療為復發(fā)。比較3組患者干預后1年內精神分裂癥復發(fā)率。

1.4 質量控制 每組由5名精神科主治醫(yī)師和2名精神科護士組成干預小組，集中參加培訓，并完成考核。主要培訓內容包括精神分裂癥患者康復相關內容以及相應量表的評估方法。每組設置質控組長，負責督促小組成員保質保量完成干預工作，審核評估量表，發(fā)現(xiàn)問題并及時解決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行雙錄入，采用SPSS 19.0軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，3組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；連續(xù)測量資料采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，計數(shù)資料兩兩比較調整檢驗水準，以P＜0.016 7為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 150例患者中，排除研究過程中死亡2例、失訪1例、中途退出2例，最終納入數(shù)據(jù)分析的患者為家庭護理教育組49例、社交技能康復訓練組48例、綜合干預組48例，共計145例。其中，家庭護理教育組中男23例、女26例，年齡22～49歲，平均年齡（36.2±9.7）歲；社交技能康復訓練組男27例、女21例，年齡21～43歲，平均年齡（32.5±8.6）歲；綜合干預組中男28例、女20例，年齡21～46歲，平均年齡（34.2±8.9）歲。3組患者性別（χ2=1.441，P=0.487）、年齡（F=0.049，P=0.952）比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 3組PANSS得分比較 3組PANSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組別和時間在PANSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預后6個月和12個月時，綜合干預組和家庭護理教育組、社交技能康復訓練組PANSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；家庭護理教育組和社交技能康復訓練組PANSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 3組MRSS得分比較 3組MRSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組別和時間在MRSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預后6個月和12個月時，綜合干預組和家庭護理教育組、社交技能康復訓練組MRSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；家庭護理教育組和社交技能康復訓練組MRSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 3組SDSS得分比較 3組SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組別和時間在SDSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預后6個月和12個月時，綜合干預組和家庭護理教育組、社交技能康復訓練組SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；家庭護理教育組和社交技能康復訓練組SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。注：SDSS=社會功能缺陷篩選量表；與家庭護理教育組相比，aP＜0.05；與社交技能康復組相比，bP＜0.05

表1 3組PANSS得分比較（x±s，分）Table 1 Scores of PANSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

表2 3組MRSS得分比較（x±s，分）Table 2 Scores of MRSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

表3 3組SDSS得分比較（x±s，分）Table 3 Scores of SDSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

2.5 3組干預后1年內精神分裂癥復發(fā)率比較 家庭護理教育組、社交技能康復訓練組、綜合干預組患者干預后1年內精神分裂癥復發(fā)率分別為38.8%（19/49）、27.1%（13/48）、14.6%（7/48），3組干預后1年內精神分裂癥復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.129，P=0.027）。家庭護理教育組與綜合干預組患者干預后1年內精神分裂癥復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.233，P=0.007）。

3 討論

本研究結果顯示，干預后6個月和12個月時，家庭護理教育組、社交技能康復訓練組、綜合干預組3組的PANSS得分、MRSS得分、SDSS得分均有明顯差異。其中，干預后6個月和12個月時綜合干預組患者各量表得分均明顯低于家庭護理教育組、社交技能康復訓練組，社交技能康復訓練組患者各量表得分明顯低于家庭護理教育組。這說明在常規(guī)藥物治療的基礎上，社交技能康復效果優(yōu)于家庭護理教育；與單純給予家庭護理教育和社交技能康復訓練相比，采用上述兩種方法進行綜合干預可有效降低精神分裂癥患者精神癥狀嚴重程度、改善其康復狀態(tài)和社會功能。這與徐奇等［12］、仝歷歷等［13］、KOPELOWICZ 等［14］、李啟堂等［15］的研究結果一致。僅依靠單一方法治療可能不足以完成對重性精神疾病患者的生理機能、心理狀態(tài)及社會功能的康復。綜合干預時，將護理教育與社交技能相結合，強調理論和實踐相結合，鼓勵患者家庭成員參與，可更有效地促進精神分裂癥患者完全康復并回歸社會。

由于精神分裂癥患者的院外康復受多種因素的影響，僅依靠患者本身或者藥物治療效果可能不佳。精神分裂癥患者想要回歸社會，發(fā)揮其自身價值，需消除患者及家屬病恥感，加強對疾病和自身認識，增加其康復信心。還需結合各種社交技能康復措施，使患者在生活技能康復訓練中不斷正視疾病，并逐漸獲得社會認同感。本研究對患者及其家屬進行家庭護理教育，深化患者及其家屬對疾病知識的了解，減少其不良的心理狀況，使其能夠正視疾病，真正走出家庭，勇敢面對社會。在社交技能訓練方面，讓患者進行日常家庭生活操作，如洗臉刷牙、做家務、打掃家庭衛(wèi)生等，可以提高患者生活能力。幫助患者主動關注病情與服藥，可以使患者充分掌握自己病情現(xiàn)狀和所服用藥物的療效，提高治療依從性；針對不同患者給予不同的手工技能訓練，可以培養(yǎng)患者興趣，并在相互交流中學會主動交往和提高思考能力，對患者基本的職業(yè)技能提高有很大幫助；患者之間、患者與醫(yī)務人員之間設置不同環(huán)境下的角色扮演，可為患者回歸社會、盡快融入社會提供幫助。

本研究結果顯示，綜合干預組患者干預后1年內精神分裂癥復發(fā)率為14.6%，3組患者干預后1年內精神分裂癥復發(fā)率有明顯差異，其中綜合干預組患者復發(fā)率明顯低于家庭護理教育組。表明綜合干預措施可有效降低患者精神分裂癥復發(fā)率，與王延祜等［16］的研究結果一致。原因可能是綜合干預過程中為患者提供便捷的藥物治療指導，一方面可提高患者及其家屬對精神疾病的認識程度，另一方面可提高精神分裂癥患者對藥物治療的依從性。另外，綜合干預措施改善了患者康復狀態(tài)、社會功能，增加了患者治療信心，可有效改善藥物治療效果，形成良性循環(huán)，從而降低疾病復發(fā)率。

作者貢獻：郭正軍負責試驗設計與實施，資料收集與分析，論文撰寫，對文章負責；郭玉敏參與資料收集，數(shù)據(jù)整理與分析；姚豐菊、王海嶺、王玉杰參與試驗設計與實施；楊世昌參與質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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