公立醫(yī)院改革最難啃 下一個(gè)醫(yī)改十年仍是一場攻堅(jiān)戰(zhàn)

王俊

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)。今年，正好是新醫(yī)改推進(jìn)的第十個(gè)年頭。又正值第十二屆中國醫(yī)院院長年會(huì)和第80屆中國藥品交易會(huì)舉行，醫(yī)改再度成為業(yè)內(nèi)熱議的話題。

多位業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)世界性難題，中國的醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，雖取得了一定成效，但還是有很長的路要走。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示，明年的工作重點(diǎn)是加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部管理，并通過組建醫(yī)聯(lián)體、帶動(dòng)醫(yī)療資源下沉等方式推進(jìn)分級(jí)診療。

目前醫(yī)療資源效率較低

新醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

到現(xiàn)在，這兩個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況如何？12月5日，廣東省一位長期關(guān)注醫(yī)改的高校教授對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者坦言，新醫(yī)改取得了很大成效，比如在制度層面實(shí)現(xiàn)了十幾億人的醫(yī)保全覆蓋網(wǎng)絡(luò)，特別是新農(nóng)合推動(dòng)后對(duì)農(nóng)民的就醫(yī)改善比較大。但還有很多問題亟待解決，“新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，仍然是一場攻堅(jiān)戰(zhàn)”，尤其是醫(yī)療服務(wù)的改革上，幾乎可以說是沒有根本上的變化。

“2018年國務(wù)院辦公廳專門下發(fā)了深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)，集中起來說主要是圍繞看病難，看病貴?！眹倚l(wèi)生健康委員會(huì)體制改革司司長梁萬年在第十二屆中國醫(yī)院院長年會(huì)上表示，未來我國醫(yī)改持續(xù)攻堅(jiān)將圍繞五項(xiàng)制度，即分級(jí)診療制度、醫(yī)療保障制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度。

受訪的業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院仍是新醫(yī)改的難點(diǎn)。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示，我國醫(yī)療服務(wù)體系是一個(gè)金字塔結(jié)構(gòu)，塔尖是三級(jí)醫(yī)院，中間是二級(jí)醫(yī)院，最多的是基層醫(yī)療服務(wù)體系。但就整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系來看，這些資源發(fā)揮的效率還是比較低下，最主要原因在于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有落實(shí)功能定位，現(xiàn)在還是三級(jí)醫(yī)院包打天下，不管是急性病、慢性病還是康復(fù)護(hù)理，大多數(shù)常見病、疑難病和重癥都在三級(jí)醫(yī)院解決。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倒金字塔現(xiàn)象，從2009年新醫(yī)改推出時(shí)就已廣泛被人提及，但到現(xiàn)在仍沒有得到有效緩解。歷年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2015年民營醫(yī)院數(shù)量首次超過公立醫(yī)院，2018年第二季度，中國公立醫(yī)院數(shù)量為12145家，民營醫(yī)院數(shù)量為19461家。但對(duì)應(yīng)的公立醫(yī)院床位數(shù)為463萬張，是民營醫(yī)院的3倍。

分級(jí)診療還在路上

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，在新醫(yī)改中，建立分級(jí)診療體系、實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)是一項(xiàng)重要任務(wù)，而家庭醫(yī)生被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。

焦雅輝指出，分級(jí)診療不是新名詞，從上世紀(jì)80年代開始，我國就對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行了定位，包括在新一輪醫(yī)改過程中，也對(duì)此進(jìn)行了重申。但由于種種原因，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有按照應(yīng)有功能定位進(jìn)行履職盡責(zé)。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要條件之一，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有資源很難真正把病人留住就診、手術(shù)或治療?！安还苁羌彝メt(yī)生還是分級(jí)診療，關(guān)鍵都在于能不能解決患者的問題、能不能讓患者信任。”上述高校教授坦言，現(xiàn)在很多人連感冒都去大醫(yī)院，就是因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)療不夠信任，沒有好醫(yī)生、硬件配套不夠，患者自然不愿意去，長此以往也不利于吸引優(yōu)秀人才。最直觀的的現(xiàn)象是，每年春季流感發(fā)生的高峰期，三級(jí)醫(yī)院做霧化的科室人滿為患。

焦雅輝強(qiáng)調(diào)，所有醫(yī)改政策、醫(yī)改紅利都要通過加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理來落地，否則的話其效果就沒有顯現(xiàn)出來。明年的重點(diǎn)工作是加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部管理，全面啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核。現(xiàn)在絕大多數(shù)三甲醫(yī)院看的病以內(nèi)科疾病為主，下一步大型三級(jí)公立醫(yī)院，特別是國家級(jí)、省一級(jí)，還有一些發(fā)揮區(qū)域中心作用的三級(jí)醫(yī)院將逐步把重點(diǎn)調(diào)整到外科和手術(shù)方面。而在內(nèi)科診療上，除了一些疑難雜癥等需要綜合治療的以外，絕大多數(shù)內(nèi)科病人在進(jìn)行明確診斷后逐步下沉到下一級(jí)醫(yī)院，甚至基層醫(yī)院。

還有業(yè)內(nèi)人士指出，加快分級(jí)診療的具體措施包括建設(shè)醫(yī)聯(lián)體、落實(shí)家庭醫(yī)生及遠(yuǎn)程醫(yī)療三方面，但要實(shí)現(xiàn)有效運(yùn)轉(zhuǎn)還必須先打通醫(yī)院與醫(yī)院之間的“圍墻”，形成真正的閉環(huán)。但這其中的利益僵局恰好又是醫(yī)改中最難啃的骨頭。所以分級(jí)診療不是一句話或者行政命令，還需要一個(gè)自上而下的系統(tǒng)政策支持。