吸煙對(duì)維持性血液透析患者血尿酸水平的影響

吳開燕 唐小玲 張瑞瑞 張瓊

【摘要】目的：探討吸煙對(duì)維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血尿酸（UA）水平的影響。方法：選擇我院規(guī)律透析且病情平穩(wěn)的MHD患者118例，其中吸煙組41例，均為大量吸煙者，不吸煙組77例，同時(shí)檢測(cè)118例患者血尿酸水平。結(jié)果：MHD患者吸煙組血尿酸平均水平（494.6±91.3mmol/L）明顯高于不吸煙組血尿酸水平（448.6±56. Smmol/L），P

【關(guān)鍵詞】吸煙;血尿酸;維持性血液透析

MHD患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率目前極不理想，而大量研究表明，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是引起患者死亡的第一位原因[1]。MHD患者中CVD的死亡率較普通人群高10～20倍。近年來研究發(fā)現(xiàn)終末期腎臟?。╡nd-stagerenaldisease ESRD）患者中普遍存在血尿酸升高、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥、肥胖等心血管疾病的危險(xiǎn)因素。血尿酸己被廣泛認(rèn)定為CVD發(fā)展的一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素[2]。高尿酸與高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和慢性腎病有關(guān)，并可能存在因果關(guān)系[3-5]。韓國(guó)一項(xiàng)研究表明，血尿酸水平與ESRD患者冠狀動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)[6]。我國(guó)MHD患者數(shù)量龐大，2015年統(tǒng)計(jì)，血液透析病人數(shù)量己超過38萬(wàn)，而透析病人中吸煙人數(shù)不少，本研究旨在研究吸煙對(duì)MHD患者血尿酸水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院病情平穩(wěn)的維持性血液透析患者118人，通過問卷調(diào)查的方式調(diào)查患者是否吸煙，吸煙者統(tǒng)計(jì)每天吸煙數(shù)量、吸煙年限，戒煙者記錄戒煙年限等。納入標(biāo)準(zhǔn)①接受規(guī)律的血液透析治療>3個(gè)月，每周3次，每次4小時(shí);②年齡>18歲;⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間<3個(gè)月，每周<3次，每次<4小時(shí)，②存在急慢性感染性疾病，⑧正在服用影響尿酸代謝藥物，④患有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病，⑤不愿意參加本研究者。其中每天吸煙>1包，連續(xù)吸煙一年以上，或既往有規(guī)律吸煙史，但至今戒煙時(shí)間<20年者納入吸煙組，共41例，其中男23例，女18例，年齡29～87歲，平均年齡（58.7土13.4）歲，原發(fā)疾?。涸l(fā)性腎臟病15例，糖尿病腎病12例，原發(fā)性高血壓II例，慢性梗阻性腎病2例，多囊腎1例。其余患者納入不吸煙組，共77例，其中男42例，女35例，年齡25～82歲，平均年齡（60.2±11.9）歲，原發(fā)疾?。涸l(fā)性腎臟病34例，糖尿病腎病20例，原發(fā)性高血壓16例，慢性梗阻性腎病2例，多囊腎5例。兩組患者均使用碳酸氫鹽進(jìn)行血液透析治療，流量為500ml/min，血流量為200-250ml/min，治療時(shí)間為4小時(shí)/次。不吸煙組在年齡、性別、原發(fā)疾病、透析時(shí)間、透析方式等方面與吸煙組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

所有患者均根據(jù)病情需要使用促紅細(xì)胞生成素及降壓、降糖藥物，且1個(gè)月內(nèi)未使用過影響尿酸代謝的藥物。

1.2 研究方法

按照標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量身高（m）、體重（kg），并計(jì)算體重指數(shù)BMI （kg/m2）一體重+身高^2;測(cè)量一周首次透析上機(jī)前的血壓（安靜休息30min后測(cè)得的上臂血壓，反復(fù)測(cè)量2次取平均值）。收集患者空腹8小時(shí)，且為一周首次透析當(dāng)日采血靜脈標(biāo)本，我院檢驗(yàn)科測(cè)定血尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、血清C反應(yīng)蛋白和血小板等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較見表l。吸煙組血尿酸平均水平為494.6±91.3mmol/L，不吸煙組血尿酸平均水平為448.6±56.5mmol/L，吸煙組較不吸煙組血尿酸平均水平明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P

3 討論

調(diào)查顯示，在CKD患者中，高尿酸血癥（ Hyperuricemia HUA）的發(fā)生率明顯高于普通人群，即使是MHD患者己接受充分的血液透析治療，仍有相當(dāng)部分患者出現(xiàn)HUA，其發(fā)生率可高達(dá)50-60%[7]。

吸煙可以導(dǎo)致人體許多疾病的發(fā)生，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病以及慢性胃潰瘍等。有研究認(rèn)為吸煙引發(fā)的各種疾病與自由基氧化損傷有關(guān)，吸煙時(shí)產(chǎn)生的有害物質(zhì)進(jìn)入人體血液循環(huán)能促進(jìn)自由基生成，而自由基的生成可損傷機(jī)體一些物質(zhì)如脂質(zhì)、蛋白以及DNA等[8-9]。該研究還顯示吸煙對(duì)人體的有害作用是造成血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷的結(jié)果。有研究表明吸煙者體內(nèi)氧化物與抗氧化物之間的平衡關(guān)系的失調(diào)在疾病發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[10]。吸煙也能促進(jìn)人體炎性反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)氧化損傷[11]。

尿酸是嘌呤核苷酸代謝的最終產(chǎn)物，溶解度差，是在血液循環(huán)中由黃嘌呤氧化酶將黃嘌呤和次黃嘌呤氧化分解所產(chǎn)生，也可從外源性食物中所攝入。大量研究表明，MHD患者血尿酸升高，可能誘導(dǎo)鈉依賴性的血壓上升，導(dǎo)致小動(dòng)脈病變，出現(xiàn)不可逆的鈉依賴性高血壓;尿酸還可通過激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化;也可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的抗增殖作用和損害一氧化氮的產(chǎn)生而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，而一氧化氮（NO）對(duì)人體血管舒縮調(diào)節(jié)起關(guān)鍵作用，而NO缺乏可能加速血管功能的下降，還會(huì)導(dǎo)致血管的收縮，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和血管僵硬;尿酸濃度升高與流變學(xué)紊亂有關(guān)，如血小板粘附和聚集受損;尿酸還參與IL-6、CRP、TNF-α、ICAM-1等炎癥因子有關(guān)，并且通過觸發(fā)炎性細(xì)胞因子的釋放而參與炎癥;尿酸還可以引起血脂代謝紊亂，導(dǎo)致血脂升高，加速動(dòng)脈硬化通過損傷胰島β細(xì)胞，引起胰島素抵抗，誘發(fā)或加重糖尿病[12-22]。

研究表明，吸煙可導(dǎo)致MHD患者尿酸的升高[22]。也有研究顯示，吸煙可通過抑制尿酸鈉鹽的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，降低高尿酸血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，Hanna等研究發(fā)現(xiàn)吸煙年限和每日吸煙量與血清尿酸水平存在負(fù)相關(guān)的劑量反應(yīng)關(guān)系[23]。多項(xiàng)研究表明，吸煙可導(dǎo)致血尿酸的水平較低[23-27]。

根據(jù)我院符合條件的118名長(zhǎng)期維持血液透析患者數(shù)據(jù)資料顯示，吸煙可導(dǎo)致MHD患者血尿酸水平的升高，可能誘發(fā)和加重心腦血管疾病。同時(shí)，此次研究發(fā)現(xiàn)，吸煙還導(dǎo)致同型半胱氨酸、肌酐、C反應(yīng)蛋白、收縮壓明顯高于MHD患者中不吸煙者，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目前，吸煙導(dǎo)致血尿酸升高的機(jī)制不詳，根據(jù)尿酸代謝過程推斷，可能原因?yàn)椋孩傧銦熤杏泻ξ镔|(zhì)導(dǎo)致次黃嘌呤和-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）活性減少，限制嘌呤核苷酸的補(bǔ)救合成，而間接促進(jìn)尿酸的生成。②香煙中的有毒物質(zhì)導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶的活性增加，促進(jìn)次黃嘌呤和鳥嘌呤過多生成黃嘌呤，進(jìn)而促進(jìn)尿酸生成。⑧香煙中的毒性成分刺激胃腸道對(duì)食物中外源性嘌呤吸收增加。④香煙中的毒性成分入血，導(dǎo)致腎小球功能障礙，對(duì)尿酸的濾過減少或?qū)е履I小管功能異常，使得腎小管重吸收和分泌尿酸功能異常。⑤香煙中有害成分進(jìn)入人體后，促進(jìn)氧自由基的生成，刺激機(jī)體代謝加快，細(xì)胞新陳代謝增加，死亡和衰老的細(xì)胞增多。⑥香煙中吸收入血的部分有害物質(zhì)導(dǎo)致尿酸在血液中的溶解度改變，不易被腎小球?yàn)V過排出。具體機(jī)制，可能需要進(jìn)一步細(xì)胞分子層面實(shí)驗(yàn)加以研究證實(shí)。

本研究顯示，MHD患者吸煙組同型半胱氨酸、血肌酐、C反應(yīng)蛋白、收縮壓均明顯高于不吸煙組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這些因素可能是誘發(fā)和加速動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致CVD發(fā)生發(fā)展的重要因素，應(yīng)引起重視。吸煙是可控的，應(yīng)鼓勵(lì)和勸導(dǎo)MHD患者戒煙，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]李六生，趙鴻飛，陳飛等，維持性血液透析患者死亡原因I臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10 （03）： 347-348.

[2] Jeong HY， Cho HJ， Kim SH， etal. Association of serum uricacid level with coronaryartery stenosis severity inKorean end-stage renal diseasepatients. Kidney Res ClinPract，2017： 36（3）：282-289.

[3]Johnson RJ， Johnson RJ， Kang DH，F(xiàn)eig D， Kivlighn S， Kanellis J，Watanabe S， Tuttle KR， Rodriguez-Iturbe B. HerreraAcosta J.MazzaliM： Is there a pathogenetic rolefor uric acid in hypertension andcardiovascular and renal disease？Hypertension 41： 118 3-1190，2 003.

[4] Jonasson T，Ohlin AK， Gottsa-. terA， Hultberg B，Ohlin H：Plasmahomocysteine and markers foroxidat ive stress and inflammat ionin patients with coronary arterydisease -a prospective randomizedstudy of vitamin supplementation.Clin Chem Lab Med 43： 628-634，2005.

[5] Niskanen LK， LaaksonenDE，Nyysso--nen K， Alfthan G，Lakka HM， Lakka TA， Salonen JT：Uric acid level as a risk factorfor cardiovascular and all-causemortality in middle-aged men： Aprospective cohort study. ArchIntern Med 164： 1546-1551，2004.

[6] Zhang JW， He LJ， Cao SJ， Yang Q，YangSW， Zhou YJ： Association of serumuric acid and coronary arterydisease in premenopausal women.PLoS One 9：e106130， 2014.

[7]陳濤，李衛(wèi)，王楊，胡泊，徐濤，劉冰，孫毅，高尿酸血癥的患病情況及相關(guān)因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012 （13）： 3526-3529.

[8]Leistikow B N，Tsodikov A.Cancerdeath epidemics in U-nited Statesblack males： evaluating courses.causation， andcures [J] . PrevMed，2005，41（2）： 380-385.

[9]Mallampalli A， Guntupalli KK. Smoking and systemic dis-ease [J]. Clin Occup EnvironMed， 2006， 5 （1） ： 17 3-192.

[10]馬玉玲，李士玉. 吸煙對(duì)氧自由基及抗氧化酶活性影的研究 [J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志 ，2001，10（01）：65-67.

[ll]van der Vaart H，Postma D S，Timens W， et al. Acuteeffects ofcigarette smoke on inflammationand oxidativestress： a review[J].Thoras， 2004， 59 （8）： 713-721.

[12]Mazzali M，Kanellis J，Han L，F(xiàn)engL，Xia YY，Chen Q， Kang DH， GordonKL，

Watanabe S， Nakagawa T， LanHY， Johnson RJ. Hyperuricemiainduces a primary renalarteriolopathy in rats by ablood pressure-independentmechanism. Am J Physiol RenalPhysiol （2002） 282： F991-997.

[13] Yu MA， Sanchez-Lozada LG，Johnson RJ， Kang DH： Oxidativestress with an activation of thereninangiotensin system in humanvascular endothelial cells as anovel mechanism of uric acid-induced endothelial dysfunction.JHypertens 2010; 28：1234-1242.

[14] Corry DB， Eslami P， YamamotoK， Nyby MD， Makino H， Tuck ML： Uricacid stimulates vascular smoothmuscle cell proliferation andoxidative stress via the vascularreninangiotensin system. JHypertens 26： 269-275， 2008.

[15]Kanellis J，Kang DH： Uric acidas a mediator of endothelialdysfunction， inflammation，andvascular disease. Semin Nephrol25： 39-42， 2005.

[16]Khosla UM， Zharikov S， FinchJL， Nakagawa T， Roncal C， Mu W，Krotova K， Block ER， Prabhakar S，Johnson RJ： Hyperuricemia inducesendothelial dysfunction. KidneyInt 67：1739-1742， 2005

[17] Johnson RJ， Kang DH， FeigD， Kivlighn S， Kanellis J， WatanabeS， Tuttle KR， Rodriguez-IturbeB，HerreraAcosta J，Mazzali M： Isthere a pathogenetic role foruric acid in hypertension andcardiovascular and renal disease？Hypertension， 2003; 41： 118 3-119 0.

[18] Lobo JC， Stockler-Pinto MB， daN 6 brega AC， et al. Is thereassociation between uric acidand inflammation in hemodialysispatients？Ren Fail， 2013; 35 （3） ： 361-366.

[19]1washima Y， Horio T， Kamide K，Rakugi H， Ogihara T， Kawano Y：Uric acid， left ventricular massindex， and risk of cardiovasculardisease in essential hypertension.Hypertension， 2006; 47： 195-202.

[20] Nakagawa T， Hu H， Zharikov S， TuttleKR， Short RA， Glushakova O，Ouyang X， Feig DI， Block ER，HerreraAcosta J， Patel JM， JohnsonRJ： A causal role for uric acidin fructose-induced metabolicsyndrome. Am J Physiol RenalPhysiol 2006; 290： F625-631.

[21]Yamamoto Y， Ogino K， Igawa G，Matsuura T， Kaetsu Y， SugiharaS， Matsubara K， Miake J， HamadaT， Yoshida A， Igawa 0， YamamotoT， Shigemasa C， Hisatome I：Allopurinol reduces neointimalhyperplasia in the carotid arteryligation model in spontaneouslyhypertensive rats. Hypertens Res2006; 29： 915-921.

[22]L1 L， Yang C， Zhao Y， Zeng X， Liu F，F(xiàn)uP.Is hyperuricemia an independentrisk factor for newonset chronickidney disease？A systematicreview and meta-analysis based onobservational cohort studies. BMCNephrol， 2014： 15： 122-134.

[23] Hanna BE， Hamed JM， Touhala LM.Serum uric acid in smokers [J].Oman Med J，2008，23（4）：269-274.DOI： 10. 5812/numonthly. 20746.

[24] Tomita M，Mizuno S，Yokota K.Increased levels of serum uricacid among ex-smokers [J]. JEpideml01，2008，18 （3）：132-134.

[25] naj MD，Ezzaher A，NeffatiF， et al. Effect of cigarettesmoking on plasma uric acidconcent rations [J].

Envi ron

Heal thPrev Med， 201 1，16 （5）： 307-312.DOI： 10. 1007 s12199. 010. 0198.2.

[26]王玉蘭，劉斌，吸煙對(duì)血漿尿酸水平的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013， 34 （06）： 856-859.

[27]陳亨貴，盛麗婷，萬(wàn)真真等，中國(guó)居民吸煙與高尿酸血癥的相關(guān)性分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018， 52 （05）： 524-529.