經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷的青少年胸腰椎骨折20例臨床分析

張建新,王文超,汲長蛟,孔鵬

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟南250011)

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2006年1月～2016年1月于我院住院治療的20例無神經(jīng)損傷青少年胸腰椎骨折患者，男11例、女9例，年齡13～20歲，平均16.4歲。致傷原因：墜落傷15例，重物砸傷3例，摔傷2例。AO分類，均屬于A類損傷。將患者按照手術(shù)方式分為經(jīng)皮組與開放組各10例，兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，胸腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI等檢查。對于單個節(jié)段的椎體骨折采取跨傷椎4枚椎弓根螺釘固定；對于連續(xù)2個節(jié)段的骨折，采取包括對損傷較輕椎體固定的跨傷椎6枚椎弓根螺釘固定。對于跨1個和2個正常節(jié)段的2處骨折分別采取包括對損傷節(jié)段較輕椎體固定的8枚及10枚椎弓根螺釘固定，下面以單個節(jié)段骨折為例進行介紹。經(jīng)皮組:全麻成功后患者取俯臥位，胸部、髂部及膝部放置軟墊，懸空腹部。然后于C型臂透視標(biāo)記椎弓根的體表投影。用穿刺針進行穿刺。置入導(dǎo)絲并固定后，以穿刺針為中心，作1.5 cm的縱形切口。然后絲攻擴大管道，擰入定向椎弓根螺釘，透視見椎弓根位置正確后拔除導(dǎo)絲。然后繼續(xù)擰入定向椎弓根釘，透視見椎弓根位置及深度滿意后，同樣方法置入其余3枚定向椎弓根釘。經(jīng)皮穿入預(yù)彎好的鈦棒，適當(dāng)撐開后擰緊頂絲。開放組:麻醉體位同經(jīng)皮組，常規(guī)后路切開定位準(zhǔn)確后經(jīng)椎弓根置入4～6枚椎弓根螺釘，適當(dāng)撐開復(fù)位，擰緊固定，逐層關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及臥床時間。計算Cobb角，Cobb角=椎體壓縮率(%):椎管侵占率(%)。采用疼痛視覺模擬量表(VAS)對患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1年疼痛進行評分。通過C型臂對透視次數(shù)及輻射量進行統(tǒng)計。采用Mobbs-Raley簡易分級標(biāo)準(zhǔn)進行置釘準(zhǔn)確性的評估。

2　結(jié)果

患者均獲1年以上隨訪，在隨訪過程中，兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、椎弓根釘松動及脫出等情況，亦未出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀。經(jīng)皮組與開放組手術(shù)時間分別為(88.3±21.0)、(104.5±36.2)min，術(shù)中出血量分別為(59.5±16.2)、(400.1±105.7)mL，引流量分別為(23.5±5.7)、(256.4±144.3)mL，臥床時間分別為(6.1±0.8)、(7.9±2.0)d，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較，P均<0.05。經(jīng)皮組與開放組術(shù)前傷椎壓縮率分別為39.7%±11.8%、41.5%±2.6%，術(shù)后分別為8.2%±3.3%、6.5%±0.6%，術(shù)后1年分別為8.6%±2.3%、6.9%±1.2%，經(jīng)皮組與開放組在改善傷椎高度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。經(jīng)皮組與開放組術(shù)前Cobb角分別為11.2°±5.3°、12.3°±3.1°，術(shù)后分別為2.5°±7.1°、3.7°±2.6°，術(shù)后1年分別為4.7°±5.6°、4.1°±4.2°，在改善Cobb角上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)皮組與開放組術(shù)前VAS評分分別為(6.5±0.8 )、(7.4±0.9)分，術(shù)后分別為(1.8±0.7)、(2.5±0.5)分，術(shù)后1年分別為(0.6±0.5)、(1.1±0.4)分，在減輕背部疼痛上，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)皮組與開放組術(shù)前對椎管侵占率分別為29.7%±28.5%、39.5%±11.7%，術(shù)后分別為15.0%±19.1%、21.2%±16.5%，術(shù)后1年分別為9.5%±11.0%、12.0%±12.3%，在改善椎管侵占率上，經(jīng)皮組與開放組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)皮組與開放組透視次數(shù)分別為(52.0±14.5)、(5.0±1.1)次，輻射劑量分別為(46.8±14.5)、(4.1±1.1)mGy，經(jīng)皮組透視次數(shù)及輻射量與開放組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。經(jīng)皮組與開放組置入螺釘分別為26、28枚，兩組置釘準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　 討論

青少年脊柱具有如下生理及解剖特點:①脊柱彈性較大。很少出現(xiàn)椎間盤損傷。但可引起椎體的廣泛爆裂骨折[1]。更具彈性的椎間盤可使壓縮力在多個節(jié)段傳導(dǎo)，因此多節(jié)段損傷比成人更常見。②脊柱活動度大。在牽拉力作用下易致骨折脫位情況發(fā)生。③脊柱畸形發(fā)生幾率高。如果終板受損或改變，有可能因生長不平衡而增加脊柱畸形的發(fā)生。在整個脊柱骨折中青少年發(fā)生率較低(0.3%～4%)[2,3],保守治療仍是最常見的治療方式。這是因為青少年的骨骼相較于成人有極強的愈合潛力，而且通常能通過塑形恢復(fù)椎體的高度。大多學(xué)者主張對于穩(wěn)定的無神經(jīng)損傷青少年胸腰椎骨折均可安全應(yīng)用保守治療[1,4,5]，包括臥床休息、支具或者矯形器的支撐保護。Angelliaume等[4]研究發(fā)現(xiàn)，對于無神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折，保守治療能通過使脊柱在適度的殘余畸形下保持穩(wěn)定。據(jù)統(tǒng)計，青少年胸腰椎骨折保守治療后有12%～57%的患者出現(xiàn)背部疼痛[6，7]。前路手術(shù)由于本身的缺陷應(yīng)用越來越少，后路手術(shù)的目的是復(fù)位固定，減壓及早期下地康復(fù)鍛煉，早期由于對青少年脊柱解剖及功能認(rèn)識的不足，往往因?qū)怪蠓降募∪?、韌帶及關(guān)節(jié)囊過度剝離和破壞造成脊柱不穩(wěn)，影響生長發(fā)育從而產(chǎn)生一系列的中、長期并發(fā)癥。

微創(chuàng)技術(shù)及理念的進步使經(jīng)皮置釘越來越多應(yīng)用于青少年脊柱骨折[8]。Cui等[9]首先報道了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在青少年胸腰椎骨折中的成功運用。盡可能多保留節(jié)段的運動功能及患者早期活動越來越受到重視。經(jīng)皮置釘手術(shù)創(chuàng)傷小(刀口<10 cm)、失血量少、手術(shù)時間短，術(shù)后患者疼痛減輕快、殘余疼痛及脊柱畸形情況少見，且還可減少手術(shù)費用，與開放技術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)能使骨折達到快速愈合且能達到和開放技術(shù)相似的功能狀態(tài)[10，11]。

但經(jīng)皮置釘技術(shù)需要具備開放手術(shù)的經(jīng)驗，外加脊柱微創(chuàng)知識的積累訓(xùn)練。體外精確的標(biāo)記，穿刺正位在椎弓根外緣下份時，側(cè)位位于椎弓根后方，如位于其前方時說明過于偏外，正位位于根內(nèi)緣時側(cè)位已通過椎弓根與椎體連接線，如側(cè)位未到則表明太偏內(nèi)有突入椎管的風(fēng)險。放置導(dǎo)針時，一定要估計好深度試探著放置，否側(cè)易突破前壁傷及胸腹腔臟器的風(fēng)險。盡量用固定釘(不用萬向釘)，因其復(fù)位固定效果好，但穿棒要求較高(尤其3釘時)。穿棒前估計好長度，爭取一次復(fù)位固定成功，避免反復(fù)操作引起螺釘?shù)乃蓜佑绊懝潭ㄐЧ?。我們的?jīng)驗是雖然青少年韌帶骨骼的彈性大，但在臨床上后路手術(shù)要做到完全的復(fù)位卻很困難，往往需附以體位復(fù)位手法復(fù)位等技術(shù)才能達到近似解剖復(fù)位。由于創(chuàng)傷小，術(shù)后7 d即可佩戴支具下地行走。卜祥朋等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮組與開放組的置釘準(zhǔn)確性相當(dāng)，此外經(jīng)皮組安全性要高于開放組。蔡斌等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮組與開放組置釘準(zhǔn)確性無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究亦證實經(jīng)皮置釘是比開放手術(shù)還要安全的手術(shù)。微創(chuàng)治療雖然是一個很好的治療選擇，但技術(shù)要求較高，掌握起來相對困難。不僅需較高的解剖知識，更需能熟練掌握切開手術(shù)，且要盡量爭取一次置釘成功，避免反復(fù)操作影響螺釘?shù)姆€(wěn)定性，易引起神經(jīng)損傷。盡量爭取有效的過伸體位復(fù)位是根本，微創(chuàng)操作下多次X線透視術(shù)中輻射稍大。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷的青少年胸腰椎骨折在恢復(fù)椎體高度、改善cobb角和椎管侵占率及置釘?shù)臏?zhǔn)確性上不遜于常規(guī)的開放手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快的特點，但輻射劑量稍大，應(yīng)盡量減少。

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