Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI在大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用

余前軍,程龍,朱永強(qiáng),杜飛舟,黃民,汪濤

(1西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州 646000；2成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心；3成都軍區(qū)總醫(yī)院)

隨著外科學(xué)的發(fā)展，肝部分切除已無絕對(duì)的手術(shù)禁區(qū)，然而肝臟大范圍切除后常會(huì)面臨殘肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[1]，所以，術(shù)前對(duì)殘余肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估至關(guān)重要。但目前臨床仍缺乏公認(rèn)的可精確評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的方法和手段[2～4]。同時(shí)，由于在病理狀況下，肝臟細(xì)胞功能可能存在區(qū)域不均一性，臨床上亟待發(fā)現(xiàn)能分區(qū)段評(píng)估肝細(xì)胞功能的手段，從而更精確地評(píng)估殘余肝臟儲(chǔ)備功能。釓塞酸二鈉是一種新型的肝膽特異性磁共振增強(qiáng)對(duì)比劑，研究表明肝細(xì)胞對(duì)Gd-EOB-DTPA的攝取能力與肝細(xì)胞功能呈正相關(guān)[5～7]。2016年9月開始，我們采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI評(píng)估肝儲(chǔ)備功能，并分析其對(duì)肝大部切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2016年9月～2017年9月于成都軍區(qū)總醫(yī)院施行大范圍肝切除患者36例，其中男22例、女14例，年齡35～77(52.5±10.2)歲。36例患者中伴乙肝18例，肝硬化17例。術(shù)中左半肝切除18例，右半肝切除15例；擴(kuò)大左半肝切除3例。36例大范圍肝切除患者中，術(shù)后合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)患者8例(22.22%)，其中伴有乙肝者5例，肝硬化4例，術(shù)后無死亡病例。原發(fā)性肝癌26例，肝臟血管瘤4例，肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，肝炎性肉芽腫1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查及行大范圍肝切除術(shù)；②術(shù)前4周內(nèi)完成Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查、肝臟CT檢查，術(shù)前1周內(nèi)完成肝功能血清指標(biāo)檢查及ICG清除率試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡未滿18周歲，孕期女性，對(duì)吲哚青綠及釓塞酸二鈉過敏者；②術(shù)前已行選擇性肝動(dòng)脈造影栓塞術(shù)、放療、化療患者。大范圍肝切除的定義為切除三段或以上肝段的肝部分切除[8]。

1.2肝功能血清指標(biāo)、Child-Pugh評(píng)分、ICG R15檢測血清肝功能指標(biāo)包括ALT、AST、ALP、INR、PT、GGT、膽紅素、白蛋白、肌酐、前白蛋白；計(jì)算Child-Pugh評(píng)分；檢測術(shù)前ICG R15。

1.3Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢測及定量分析 MRI磁共振檢查均采用 Philips Achieva 3.0T MRI掃描儀，體部相控陣線圈。受檢者取仰臥位，行上腹部掃描，掃描范圍包括整個(gè)肝臟及脾臟。增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)期包括動(dòng)脈期及肝膽期，掃描時(shí)間分別是注射對(duì)比劑后 20 s、20 min。對(duì)比劑采用Gd-EOB-DTPA，劑量0.025 mmpl/kg，注射流率2 mL/s。注射對(duì)比劑后立即用20 mL生理鹽水以同樣流率進(jìn)行沖洗。

掃描序列及參數(shù)：①二維快速擾相梯度回波同相或反相位(2DFSPGR IP/O)T2WI 軸 面，TR 548 ms，TE 70 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣268×139，F(xiàn)OV 375×375，NSA 1，層厚6 mm，層間距 1.0 mm，采集時(shí)間13 s；②DWI彌散加權(quán)序列 b-factors 0，50，300，600。T2WI 軸 面，TR 548 ms，TE 70 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣268×139，F(xiàn)OV 375×375，NSA 1，層厚6 mm，層間距1.0 mm，采集時(shí)間13 s；③T2WI 冠狀面，TR 125 ms，TE 80 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣268×230，F(xiàn)OV 375×375，層厚4 mm，層間距 0 mm；④e-THRIVE-BHSENSE T1WI軸面，TR /TE 3.1/151，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣312×224，翻轉(zhuǎn)角10°，采集時(shí)間56 s，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期在注射對(duì)比劑后20 s開始掃描，肝膽特異期在注射對(duì)比劑后20 min開始掃描。肝細(xì)胞攝取率(HUI)計(jì)算公式(參考既往文獻(xiàn)[9])如下，HUI=V[(L20/S20)-1]。計(jì)算殘肝細(xì)胞攝取率(rHUI)公式如下，rHUI=rV[(rL20/S20)-1]。為使 rHUI標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)合患者體表面積衍生出如下公式：SrHUI=rHUI/SA。采用INFINITT CDViewer讀片工具在每個(gè)肝段選取ROI計(jì)算每段肝實(shí)質(zhì)ROI平均信號(hào)強(qiáng)度，病灶組織不予測量。同樣的方法計(jì)算脾臟實(shí)質(zhì)平均信號(hào)強(qiáng)度。ROI的選擇：分別于各個(gè)肝段中每個(gè)層面1～3個(gè)不同位置勾畫出ROI，計(jì)算每段ROI的平均值，進(jìn)一步計(jì)算預(yù)切除后殘肝組織平均信號(hào)強(qiáng)度，為減小誤差，每個(gè)ROI面積為1～2 cm2，盡量避開膽管及血管。殘肝體積的測量：將患者320排增強(qiáng)CT影像導(dǎo)入Myrian肝臟三維手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，逐層標(biāo)注肝靜脈、肝動(dòng)脈、門靜脈、肝實(shí)質(zhì)、病灶，根據(jù)病灶大小及解剖位置確定切割范圍，系統(tǒng)自動(dòng)化生成肝實(shí)質(zhì)和脈管系統(tǒng)的三維圖像，分段測量肝臟體積，并計(jì)算全肝體積、病灶體積、預(yù)切除肝體積和殘肝體積。

1.4肝臟手術(shù)根據(jù)患者術(shù)前Child-Pugh評(píng)分、ICG R15，肝MRI，肝CT及三維重建，標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積共同決定手術(shù)方案，手術(shù)切除范圍參考肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)(2011版)[10]，最終手術(shù)方案視術(shù)中具體情況調(diào)整。根據(jù)術(shù)中情況決定是否阻斷第一肝門，若施行阻斷則采用Pringle手法。36例患者均為開腹手術(shù)，使用超聲刀、電刀、切割吻合器聯(lián)合斷肝。

1.5術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ISGLS指南[11]，具體為術(shù)后第5天或之后國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)過高，或需靜脈輸注新鮮冰凍血漿才能維持正常INR，并伴有高膽紅素血癥。按成都軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)，肝切除術(shù)后第5天INR>1.20或需靜脈輸注新鮮冰凍血漿才能維持INR<1.20，且血清總膽紅素> 28.0 μmol/L為術(shù)后合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。如果存在術(shù)前肝功能異常者，評(píng)測時(shí)參照對(duì)比術(shù)前異常結(jié)果。本研究中1例患者出現(xiàn)術(shù)后大出血、休克，行再次開腹手術(shù)治療，不納入統(tǒng)計(jì)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。所有肝切除術(shù)后患者常規(guī)轉(zhuǎn)入本科室監(jiān)護(hù)病房。

2　 結(jié)果

肝硬化與非肝硬化患者肝臟Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度不同，肝硬化患者肝臟區(qū)域Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度呈不均一性分布。術(shù)后合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者與無肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者中，術(shù)前ALT分別為(36.98±8.72)、(33.44±8.84)U/L，AST分別為(37.71±14.41)、(36.53±8.93)U/L，ALP分別為(87.29±6.69)、(78.32±15.77)U/L，GGT分別為(79.71±37.87)、(59.60±23.26)U/L，TBIL分別為(37.12±13.43)、(28.20±9.32)mmol/L，白蛋白分別為(38.26±5.68)、(41.95±2.92)g/L，PT分別為(11.30±0.99)、(11.09±0.76)s，PLT分別為(142.50±47.51)、(163.50±38.05)×109/L，肌酐分別為(76.45±39.31)、(60.55±14.46)μmol/L，前白蛋白分別為(175.65±29.86)、(181.55±16.65)g/L，標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積分別為(355.12±67.30)、(423.51±92.04)L/m2，ICG-R15分別為9.88%±4.84%、7.27%±3.53%，Child-Pugh分別為(5.63±0.52)、(5.29±0.46)分，rHUI分別為(0.50±0.14)、(0.85±0.34)L，SrHUI分別為(0.326±0.609)、(0.569±0.251)L/m2，術(shù)中出血量分別為(423.75±89.59)、(388.57±79.05)mL，手術(shù)時(shí)間分別為(236.25±40.24)、(251.79±38.90)min，rHUI、SrHUI均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，術(shù)后合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者與無肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者rHUI、SrHUI、白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)與rHUI、SrHUI、白蛋白呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.482、-0.528、-0.335，P均<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rHUI評(píng)估術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的ROC下面積(AUC)=0.835(敏感度71.4%，特異度87.5%，臨界值0.614,95%可信區(qū)間：0.692～0.978)；SrHUI與術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.864(敏感度85.7%，特異度75.0%，臨界值0.344，95%可信區(qū)間：0.730～0.998)。

3　討論

術(shù)后肝衰竭仍是肝臟切除術(shù)后高發(fā)病率、高病死率且造成患者住院時(shí)間和費(fèi)用明顯增加的復(fù)雜并發(fā)癥之一[12,13]，為防止術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，術(shù)前精確定量評(píng)估殘肝儲(chǔ)備功能尤為重要。在目前常用的評(píng)估方法中，肝功能血清生化指標(biāo)及Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估較籠統(tǒng)，此對(duì)術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測不夠精確[2,3]。ICG-R15和肝體積測量運(yùn)用較廣泛，尤其是ICG-R15在評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能方面得到較好認(rèn)可，但在部分肝硬化患者中，不同肝葉或肝段的肝臟功能分布有差異[6,7]，在這種情況下，二者對(duì)術(shù)后殘肝功能的定量評(píng)估不準(zhǔn)確。然而，在肝切除術(shù)中，術(shù)前評(píng)估肝臟切除范圍的手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要，需在避免術(shù)后發(fā)生肝衰竭的情況下，盡可能切除病灶組織。因此，術(shù)前若能聯(lián)合殘肝細(xì)胞功能和殘肝體積進(jìn)行精確定量評(píng)估，則預(yù)測術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性會(huì)大大提高。

本研究中評(píng)估肝儲(chǔ)備功能指標(biāo)HUI的計(jì)算公式引自Yamada等[9]研究，式中[( L 20/S 20 )-1]表示肝細(xì)胞功能，其中納入脾臟信號(hào)強(qiáng)度的計(jì)算是為了校對(duì)肝細(xì)胞外間隙Gd-EOB-DTPA量與分布的影響。HUI具有聯(lián)合肝細(xì)胞功能和肝體積共同評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的優(yōu)勢，能精確定量評(píng)估肝儲(chǔ)備功能[14]。

在本研究定量評(píng)估術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果中，rHUI、SrHUI、白蛋白在合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)與無肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步做相關(guān)性檢驗(yàn)后，提示二者與術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)有明顯相關(guān)性。不僅如此，當(dāng)rHUI為0.614 L時(shí)，可作為判斷術(shù)后存在肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)與否的臨界值，敏感度71.4%，特異度87.5%，說明rHUI對(duì)評(píng)估術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)有較高的診斷意義。為了增加評(píng)估的準(zhǔn)確性，我們將rHUI結(jié)合患者體表面積(SA)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算出SrHUI，當(dāng)SrHUI為0.344 L/m2，同樣可作為判斷術(shù)后存在肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)與否的臨界值，敏感度71.4%，特異度87.5%，且診斷的準(zhǔn)確性高于rHUI。然而，因本研究屬于小樣本量統(tǒng)計(jì)，需注意因小樣本造成的統(tǒng)計(jì)學(xué)Ⅱ型錯(cuò)誤[15]，因此我們需客觀謹(jǐn)慎的去解讀這個(gè)數(shù)值?？傮w來講，rHUI、SrHUI在評(píng)估是否存在術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)方面，優(yōu)于ICG R15、Child-Pugh評(píng)分、肝功能血清學(xué)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積等相關(guān)指標(biāo)。白蛋白是肝臟合成功能的代表之一，在合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)與無肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者中有明顯相關(guān)性，說明白蛋白對(duì)術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有意義。但結(jié)合白蛋白、膽紅素、PT、腹水及肝性腦病情況的綜合性評(píng)分指標(biāo)Child-Pugh評(píng)分，在本研究中卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因?yàn)楸狙芯考{入的是大范圍肝切除術(shù)患者，為確保手術(shù)的安全性，術(shù)前患者的Child-Pugh評(píng)分幾乎都在正常范圍，所以在術(shù)后合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)與無肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于Child-Pugh評(píng)分，ICG R15可相對(duì)精確地定量評(píng)估全肝儲(chǔ)備功能，但對(duì)于局部肝臟功能的評(píng)估能力有限。本研究中，術(shù)后合并肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)與無肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)者中ICG R15差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Wibmer等[6]研究結(jié)果一致。雖然ICG R15在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用，但其對(duì)部分輕微肝病患者的肝功能評(píng)估仍可能不夠精確，在部分肝功能分布不均的患者中，術(shù)前ICG R15無法對(duì)殘肝功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

目前多數(shù)肝功能評(píng)估的檢測方法均是在假設(shè)全肝功能均一性分布的基礎(chǔ)上進(jìn)行的[16]，本研究中我們發(fā)現(xiàn)，在不同患者中肝細(xì)胞對(duì)Gd-EOB-DTPA攝取的多少因患者肝硬化與否而存在明顯差異，且肝硬化肝臟不同區(qū)域Gd-EOB-DTPA的攝取呈現(xiàn)不均一性，反映了部分肝硬化患者的肝功能分布不均一的現(xiàn)象。研究[5,7]發(fā)現(xiàn)， Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可對(duì)肝臟不同區(qū)段肝功能分別進(jìn)行評(píng)估。

本研究的不足之處是本研究樣本量相對(duì)較小，納入患者中術(shù)前血清總膽紅素相對(duì)正常，而臨床上很多肝膽管結(jié)石、肝門部腫瘤等都會(huì)有膽紅素升高情況，Gd-EOB- DTPA與膽紅素的代謝途徑大致相同，且競爭同一載體。這種情況下，Gd-EOB- DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)術(shù)前肝儲(chǔ)備功能評(píng)估結(jié)果則需謹(jǐn)慎解讀。

綜上所述，Gd-EOB- DTPA增強(qiáng)MRI檢查有助于評(píng)估大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

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