嚴(yán)重創(chuàng)傷損害控制治療策略的應(yīng)用進(jìn)展

許永安，張 茂

創(chuàng)傷是青壯年人群致死、致殘的主要因素。隨著創(chuàng)傷相關(guān)研究的不斷深入，創(chuàng)傷救治理念與技術(shù)的不斷更新與改進(jìn)，創(chuàng)傷救治水平也不斷提高，其中“損害控制(damage control，DC)”這一觀念的提出成為里程碑式的進(jìn)步?！皳p害控制”的概念最早形成于20世紀(jì)80年代初，由美國學(xué)者Stone提出[1]。美軍在戰(zhàn)爭中對創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在戰(zhàn)場對傷者進(jìn)行簡單的清創(chuàng)、止血、創(chuàng)面包扎等緊急治療措施，然后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至后方醫(yī)院進(jìn)行確定性治療后可明顯降低傷員的病死率[2-3]。1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)正式提出“損害控制外科(damage control surgery，DCS)”的理念，通過病例回顧與臨床實(shí)踐證實(shí)DCS對于嚴(yán)重的戰(zhàn)創(chuàng)傷患者均具有良好的臨床效果[1，4-5]。2007年美軍創(chuàng)傷外科顧問Holcomb提出了“損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)”的新理念，包括允許性低血壓、預(yù)防和治療低體溫、糾正酸中毒、改善凝血功能障礙、盡早使用血液制品、早期使用重組凝血七因子[3，6]。DCR的實(shí)施核心就是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷的"致死三聯(lián)征"所涉及的各個治療環(huán)節(jié)。

創(chuàng)傷救治質(zhì)量的提高不但依賴于有先進(jìn)的創(chuàng)傷救治理念與技術(shù)，同時需要高效、成熟的院前、院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系。醫(yī)學(xué)亞專業(yè)的細(xì)分與精細(xì)化的學(xué)科發(fā)展模式，導(dǎo)致各個學(xué)科在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治理念上存在一定的分歧。各個專業(yè)也在利用DC理念與技術(shù)改善不同疾病的救治效果[1，7-10]。但是，對于涉及到多學(xué)科的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，沒有創(chuàng)建一體化創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療單位往往涉及到多學(xué)科合作的協(xié)調(diào)性、救治理念一致性的差異[11-12]。臨床實(shí)踐表明，創(chuàng)傷小組的啟動及損害控制策略的實(shí)施，能夠有效改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療效果，專業(yè)化的創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室(traumatic intensive care unit,TICU)能夠明顯改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的遠(yuǎn)期預(yù)后、減少住院床日、降低住院費(fèi)用[13-14]。

本文將著重于介紹嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中目標(biāo)導(dǎo)向性的損害控制策略的實(shí)施，以不斷改善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中的理念差異，不斷提高創(chuàng)傷救治水平。

1 損害控制策略的核心要素

一般將ISS>16的傷者界定為嚴(yán)重創(chuàng)傷[15]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治過程中，損害控制策略的實(shí)施是一項(xiàng)涉及多學(xué)科、多部門的系統(tǒng)實(shí)踐[11]，主要包含DCS和DCR兩個方面。DCS的核心是在創(chuàng)傷早期，利用簡單易行的方法對創(chuàng)口進(jìn)行止血、去污、包扎、固定，然后在后期分步對患者實(shí)施確定性手術(shù)方案[4]。DCR是允許性低血壓、預(yù)防和識別低體溫、糾正酸中毒和凝血功能障礙[3]。

根據(jù)美國外科醫(yī)師協(xié)會的一項(xiàng)創(chuàng)傷質(zhì)量改進(jìn)計劃，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的損害控制性治療要求做到以下幾點(diǎn)：(1)快速識別創(chuàng)傷性凝血病及休克狀態(tài)；(2)允許性低血壓，迅速的外科止血治療；(3)預(yù)防和治療低體溫、酸中毒和低鈣血癥；(4)通過限制性的晶體液復(fù)蘇策略避免稀釋性低血紅蛋白，將紅細(xì)胞、血漿、高比例的血小板用于血液制品的輸注；(5)早期、合理使用凝血因子濃縮物，在可及的條件下盡早使用新鮮紅細(xì)胞和全血用于復(fù)蘇治療[16]。集束化的損害控制策略的恰當(dāng)實(shí)施是不斷提高創(chuàng)傷救治水平的核心。但是目前不同的創(chuàng)傷救治單位對于損害控制策略的實(shí)施存在一定的差異，尤其對于新鮮全血或者紅細(xì)胞的使用存在一定的難度，無法保證集束化措施的均質(zhì)性實(shí)施。因此，本文提出一種基于創(chuàng)傷小組模式的一體化的嚴(yán)重創(chuàng)傷損害控制策略實(shí)施的方案。

2 嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期評估策略

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治是醫(yī)院應(yīng)急救治能力的一種綜合體現(xiàn)。專業(yè)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的分工合作才能提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平[11]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要輸血治療、需要?dú)獾辣Ｗo(hù)、嚴(yán)重的肢體毀損傷、嚴(yán)重的胸腹部損傷等創(chuàng)傷患者，應(yīng)當(dāng)及時啟動創(chuàng)傷救治小組及時到位。由創(chuàng)傷小組領(lǐng)導(dǎo)者協(xié)調(diào)損害控制治療各個環(huán)節(jié)的具體實(shí)施，保證傷員在時間限制內(nèi)給予適當(dāng)?shù)膿p害控制治療[17]，按照美國外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)進(jìn)行緊急的生命支持治療[18-19]。一定要注意識別有無危及患者氣道安全性、呼吸通暢性以及血流動力學(xué)穩(wěn)定性的情況，維護(hù)氣道安全性、必要時給予機(jī)械通氣輔助支持治療，篩查肺臟、心臟以及大血管的損傷。進(jìn)行必要的清創(chuàng)、止血、固定措施，同時給予液體復(fù)蘇以保障循環(huán)系統(tǒng)能夠維持穩(wěn)定，保證重要臟器的血供及功能[3，5，12]。

3 早期損害控制的目標(biāo)化管理

在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治過程中，主要是針對可能發(fā)生的“致死性三聯(lián)征”進(jìn)行目標(biāo)化的管理，維持必要的允許性低血壓(收縮壓SBP=80～90mmHg)。任何一個創(chuàng)傷患者一定要注意完成必要的止血措施，這是保證復(fù)蘇效果有效性的基礎(chǔ)。

為達(dá)到允許性低血壓的要求，需要進(jìn)行早期限制性的晶體液的復(fù)蘇策略。起始使用晶體液0.5～2L進(jìn)行初步的液體復(fù)蘇方案，同時關(guān)注患者的液體復(fù)蘇的反應(yīng)性[6，8]。如果血壓預(yù)期達(dá)不到目標(biāo)值，此時要考慮是否進(jìn)行輸血治療或者血管活性藥物，根據(jù)病情啟動適合本單位的臨床大輸血方案。一般采用紅細(xì)胞∶血漿∶血小板1∶1∶1的方案[8,15]。對于嚴(yán)重大出血的患者，最好在外傷后1h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸,最長時限不宜超過3h,使用方法為為首劑1g、10min內(nèi)推注完畢，然后輸注1g、維持8h[9]。乳酸可作為評價嚴(yán)重休克患者的指標(biāo)，能夠評估休克程度及復(fù)蘇效果，目標(biāo)值應(yīng)<2mmol。采用凝血譜進(jìn)行凝血功能的一般評估，對于出血量比較大的患者，應(yīng)當(dāng)采用血栓彈力圖檢測，用于指導(dǎo)目標(biāo)化的凝血因子和血小板輸注[20]。損害控制目標(biāo)化管理爭取使患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)達(dá)到或接近正常值，以保證基本的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

4 損害控制外科決策

對于創(chuàng)傷患者而言，在傷后1h內(nèi)的病死率達(dá)到50%，傷后1～6h的病死率為18%，1周以后的病死率只有7.6%[21]。采用“黃金1小時”的理念進(jìn)行創(chuàng)傷救治一體化的管理與推進(jìn)。在早期的傷情評估與復(fù)蘇、術(shù)前準(zhǔn)備階段，一般建議控制在0.5～1h，手術(shù)時間盡量縮短至90min以內(nèi)。根據(jù)損傷部位與傷情，采用不同的DCS治療。但需要注意，DCS一般僅適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，不恰當(dāng)甚至過度的使用DCS策略會給患者帶來不良預(yù)后，甚至增加病死率[22]。

對患者病情進(jìn)行快速的識別，在數(shù)分鐘之內(nèi)啟動手術(shù)流程。此類人群包括：收縮壓<70mmHg、核心體溫低于34℃、pH<7.1、高能的鈍性傷、多處的軀干穿刺傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定同時并存凝血障礙和/或低體溫[5，11]。DCS的緊急手術(shù)包括清除與控制污染、暫時的創(chuàng)面覆蓋與止血措施、分流術(shù)。確定性的血管損傷移植、修復(fù)常常不作為首選，要在傷后6h內(nèi)完成?？涨慌K器破裂后的污染控制一般采用創(chuàng)口的封閉與造口技術(shù)。實(shí)質(zhì)臟器的損傷需要進(jìn)行迅速的止血控制，一般采用切除、結(jié)扎、填塞壓迫或者介入栓塞止血措施，對于肝臟損傷可以采用肝周填塞、壓迫止血的方式獲得臨時的止血效果[23]。對于四肢、骨盆的開放骨折應(yīng)當(dāng)采用迅速的固定、包扎止血措施，對于肢體的嚴(yán)重離斷傷、毀損傷應(yīng)當(dāng)迅速采取肢體離斷術(shù)迅速控制出血。對各類嚴(yán)重多發(fā)傷的救治，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，需要進(jìn)行系統(tǒng)化的損害控制治療，要求建立創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)和救治流程[24-25]。

5 ICU治療階段的損害控制策略

各類嚴(yán)重創(chuàng)傷患者經(jīng)過早期的DCS與復(fù)蘇后，均應(yīng)進(jìn)一步轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病房(TICU)救治。需要進(jìn)一步改善患者的內(nèi)環(huán)境與血流動力學(xué)狀態(tài)[13-14]，保障患者的呼吸功能以及氣道的安全性，關(guān)注創(chuàng)傷造成的心臟、肺部損傷以及長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎等并發(fā)癥。通過暖風(fēng)裝置、溫液體輸注以及血管內(nèi)加溫的方式，進(jìn)行積極的保溫。通過糾正低體溫、酸中毒以及血液制品的使用，不斷改善患者的凝血功能。應(yīng)當(dāng)持續(xù)關(guān)注患者的病情變化，尤其是一些容易發(fā)生并發(fā)癥的患者，如嚴(yán)重的腹部外傷伴多器官損傷、多發(fā)的實(shí)質(zhì)臟器損傷、曾發(fā)生嚴(yán)重的酸中毒(pH<7.30)、低體溫(<34℃)、復(fù)蘇及手術(shù)時間>90min、無輸血性的凝血功能障礙、大量輸血(>10單位濃縮紅細(xì)胞)[26]。要關(guān)注患者發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的風(fēng)險，需要采用必要的物理、藥物預(yù)防方式進(jìn)行干預(yù)。

在臟器支持階段，需要注意患者的后期手術(shù)計劃。一部分患者因遲發(fā)性的大出血或進(jìn)展性的腹腔間隔室綜合征需要進(jìn)行二次損害控制手術(shù)。此類患者一般會出現(xiàn)以下生理性的變化：堿剩余>4mmol/L、核心低體溫(<35℃)、乳酸<2.5mmol/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)<1.25。在進(jìn)行手術(shù)安排之前，需要進(jìn)行細(xì)致的探討；以保證給予患者一次理想化的手術(shù)治療(合適的患者、合適的時間、合適的地點(diǎn)、合適的手術(shù)團(tuán)隊(duì))。最終需要對患者進(jìn)行確定性的手術(shù)治療封閉創(chuàng)口，達(dá)到完美治愈[26]。

6 損害控制性營養(yǎng)策略

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者盡管早期需要接受多次手術(shù)和復(fù)蘇治療，但早期的營養(yǎng)支持治療還是應(yīng)當(dāng)盡早達(dá)到目標(biāo)。根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會/危重病學(xué)會指南建議，危重癥患者應(yīng)當(dāng)在入住ICU后24～48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。對于一部分使用血管活性藥物的重癥患者，需要謹(jǐn)慎使用腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。腸內(nèi)營養(yǎng)的提供的能量不能太低，提出一種名之為“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”或“點(diǎn)滴式喂養(yǎng)”的營養(yǎng)策略。營養(yǎng)的目標(biāo)熱量需要達(dá)到25～30kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)1.5～2.0g/(kg·d)，預(yù)期7d內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)熱量者則需要輔助使用腸外營養(yǎng)治療[15]。

7 損害控制性放射診療策略

對于嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者，血管損傷、實(shí)質(zhì)臟器的損傷需要進(jìn)行必要的含造影劑的放射學(xué)評估。隨著損害控制理念的不斷拓展，目前提出了“損害控制性放射學(xué)(damage control readiology,DCRad)”[28]的理念，包含診斷性(dDCRad)和治療性(tDCRad)兩部分內(nèi)容。 dDCRad的內(nèi)容主要是快速完成多部位CT檢查，同時對于高危風(fēng)險出血部位能夠盡早采用增強(qiáng)CT掃描、識別及排除腦外傷和脊髓損傷、制定便捷的臨床診斷決策計劃利于后續(xù)的綜合治療。tDCRad主要是給予恰當(dāng)?shù)姆派浣槿朐u估與治療，時間控制在30～60min[28-29]。DCRad的意義在于將放射科的作用統(tǒng)籌于整個創(chuàng)傷救治的環(huán)節(jié)中，以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的應(yīng)答速度。

總之，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的處置過程中需要緊密的DCR與DCS的配合。早期快速識別嚴(yán)重傷員，盡早啟動DCR的集束化治療，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膿p害控制手術(shù)，然后到ICU內(nèi)進(jìn)行繼續(xù)的救治。 “加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)”和損害控制策略有一定的共性，最終目標(biāo)均是不斷提高患者的康復(fù)水平、縮短住院時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生[30]，可能為創(chuàng)傷救治領(lǐng)域提供了一個新的研究方向。