慢性阻塞性肺病患者216例急性加重期綜合護理研究

馬 瑩，賈衛(wèi)紅

西安市第三醫(yī)院急診科(西安 710083)

·護理研究·

慢性阻塞性肺病患者216例急性加重期綜合護理研究

馬 瑩，賈衛(wèi)紅

西安市第三醫(yī)院急診科(西安 710083)

目的：探討慢性阻塞性肺病患者急性加重期的綜合護理要點。方法：收集慢性阻塞性肺病急性加重期患者216例，具體護理措施包括，提高科室以及自身素質(zhì)，嚴(yán)格基礎(chǔ)護理，進行詳盡的病情觀察評估，加強患者有效咳痰，注重氧療合理性，并進行心理、精神層面的護理，環(huán)境護理，重視回訪及做好延續(xù)護理。結(jié)果：92.5%以上患者經(jīng)合理的治療及精細化護理后，慢阻肺病急性加重期癥狀能得到控制或緩解，急性加重的次數(shù)比前明顯減少。結(jié)論：慢性阻塞性肺病急性加重期給予合理的治療以及綜合護理措施能夠有效控制呼吸道感染，改善運動耐力，減少急性加重期發(fā)生次數(shù)，有效的控制病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾患(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一類呼吸系統(tǒng)臨床綜合征，病理變化特征為氣道不可逆性阻塞，簡稱慢阻肺。慢阻肺一直是一個相當(dāng)棘手而期待解決的問題，其主要原因是該綜合征會給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，而且致殘率和病死率均較高[1]。不僅如此，對于慢阻肺，臨床上有效的治療方法不多。于是，對于慢阻肺患者的護理對其預(yù)后的作用就顯得十分重要。我們對我科2013月2月至2015年2月收治的216例慢性阻塞性肺病患者采用綜合護理方法取得效果滿意?，F(xiàn)將我們的護理進行系統(tǒng)性回顧性研究。

資料和方法

1 一般資料 本組慢性阻塞性肺疾患216例患者，男性157例，女性59例，年齡42～ 91歲，平均66.5歲，病程3～40年，平均10.4年。通過患者的臨床表現(xiàn)，并以胸部影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)等進行甄別，確定所有患者均符合慢性阻塞性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中I、Ⅱ型呼吸衰竭分別為50例、166例。患者中吸煙率為70.5%，60%的吸煙患者經(jīng)戒煙教育已行戒煙，30%正在戒煙。需要無創(chuàng)呼吸機輔助通氣16例，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣4例。通過綜合治療以及護理，好轉(zhuǎn)200例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治7例，死亡9例，好轉(zhuǎn)率92.5%。5例慢阻肺急性加重期患者反復(fù)住院患者通過綜合護理每年急性加重次數(shù)及再住院明顯減少，由6～10次/年減少至2次/年，且氣喘程度均較前有所減低。平均住院次數(shù)減少了1.5次，平均住院日縮減了2 d。

2 護理方法

2.1 提高科室以及自身素質(zhì)：首先，應(yīng)該充分利用晨交班、健康宣講周、知識擂臺賽，參加學(xué)習(xí)討論及院外醫(yī)學(xué)護理論壇等，掌握慢阻肺知識。盡可能為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、節(jié)約、滿意、放心、溫馨”的服務(wù)。其次，由于年齡、心理等諸多因素的影響，導(dǎo)致患者每人的實際情況相差甚遠。所以，護理工作中一定要倡導(dǎo)人性化護理服務(wù)，以人為本，倡導(dǎo)尊重人格，給予患者人文關(guān)懷，滿足患者的需求。再次，病房環(huán)境對于患者的康復(fù)作用也相當(dāng)大，病室要陽光充足，光線柔和，空氣流通，溫度、濕度適宜，每天進行室內(nèi)通風(fēng)1次，病區(qū)打造無障礙活動區(qū)，讓病人得到充分休息[2]。再次，對待患者態(tài)度柔和，和聲細語，多用“大爺您”、“大媽您”、“請”、“感謝您的配合”，等等讓患者易接受的詞語。避免使用容易導(dǎo)致患者情緒波動的言語。最后，可以采用最近比較先進的老年綜合評估( Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)的方法，CGA可以通過多維度跨學(xué)科的方法，對于老年群體的醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)及功能狀況等方面所具有的能力和存在的問題做一總結(jié)，進而為患者制定一個協(xié)調(diào)的綜合的治療、康復(fù)、照護計劃和長期隨訪計劃。其主要特點就是以老年人為中心，通過包括一般醫(yī)學(xué)評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會評估、環(huán)境評估、生活質(zhì)量評估等，將老年患者的綜合情況做一個整體的分析，從而達到指導(dǎo)治療的目的[2]。

2.2 基礎(chǔ)護理以及詳盡的病情觀察評估：首先，基礎(chǔ)護理及治療是一切護理的基石，包括合理氧療，呼吸道、口腔及皮膚護理，糾正不良飲食及排便習(xí)慣。教會患者進行“六不”知識，不受涼、不生氣、不勞累、不便秘、不熬夜、不著急。比如監(jiān)測TPRBP，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，室溫18℃～22℃，相對濕度50%～70%，急性期應(yīng)臥床休息，協(xié)助生活護理，預(yù)防并發(fā)癥，注意保暖，防止受涼感冒，戒煙戒酒。其次，對于患者的病情要有詳盡的觀察以及合理的評估，因為這關(guān)系到護理的方式方法。比如咳嗽情況、咳痰是否順暢；缺氧問題；呼吸困難的問題；所用藥物有無不良反應(yīng)。再次，要注意患者的一般體征，比如神志、體溫、等。比如在觀察患者咳嗽時，不僅要注意咳嗽的速度、深淺以及頻率，甚至對于不同刺激物的反應(yīng)等；觀察咳痰不僅要觀察痰的性質(zhì)、痰量，還要對呼吸但分泌物做一定的微生物檢測；對于患者缺氧的觀察一定要注意缺氧的程度以及相應(yīng)的反應(yīng)；對于呼吸的觀察要注意頻率、節(jié)律、呼吸困難的程度以及與吸氧濃度有無相關(guān)性，有無肺性腦病表現(xiàn)比如神志恍惚，譫語、嗜睡等，還要進一步根據(jù)患者的呼吸方式、皮膚顏色、脈搏、血壓、神志及精神狀態(tài)等有無改善來以判斷氧療效果；對于用藥后，要觀察藥物療效有無不同以及藥物不同的不良反應(yīng)；除此之外，基礎(chǔ)的護理也不能放松，要密切注意患者神志、生命體征的變化，尤其是體溫、呼吸及動脈血氧飽和度的變化，全面掌握患者病情動態(tài)，盡可能做到杜絕一切意外的發(fā)生[3]。

2.3 有效咳痰應(yīng)該作為護理的重中之重：首先要教會病人如何正確咳痰；其次，對于痰液黏稠者，可以采取多飲水的方法，實在不行還可以采用超聲霧化吸入法，每日超聲霧化1次，既可使使痰液稀釋、更易于咳出，還可以解除局部炎癥以及濕化氣道[4]。其中，有效的咳嗽咳痰對于病人維持呼吸道順暢十分重要：首先要有一個合適的體位，建議患者處于坐位，身體稍前傾，雙腳著地，最好能夠雙手環(huán)抱一個枕頭，因為這樣可以使膈肌上升，減少胸腔容積；其次，開始進行數(shù)次腹式呼吸，緩慢的深吸氣，吸氣末屏氣、縮唇，然后再緩慢的通過口腔盡可能呼氣；接下來再深吸一口氣，屏氣3～5 s，前傾身體，收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，從腹腔進行2～3次短促有力的咳嗽，同時張口咳出痰液[5]。

2.4 氧療一定要注意其合理性：臨床上需要采用低流量、低濃度吸氧的方法糾正缺氧。一般用鼻塞持續(xù)低流量吸氧1～2L/min，每日吸氧時間不低于15 h[6]。為防止氧中毒的發(fā)生，一定要向患者及其家屬詳細講解相關(guān)知識，嚴(yán)禁對氧氣裝置進行調(diào)節(jié)，缺氧癥狀加重甚至窒息的發(fā)生。除此之外，為防止交叉感染的發(fā)生，對濕化瓶水和氧氣管要嚴(yán)格消毒與更換。

另外，還可以囑咐對患者進行長期家庭氧療。以其達到提高動脈血氧分壓、氧飽和度和氧含量的目的，因為這樣可以對于低氧血癥進行有效的糾正，從而確保對組織氧的供應(yīng)，達到緩解組織缺氧的效果。要注意向患者及家屬講解慢阻肺患者長期家庭氧療的必要性及注意事項，例如注意濕化，定期消毒，專人使用等。但是氧療只能通過糾正低氧癥達到改善組織供氧的效果。要改善慢阻肺的預(yù)后必須要采取綜合治療措施。

2.5 相關(guān)藥物治療的護理：COPD晚期易并發(fā)肺源性心臟病，在按醫(yī)囑給予用藥時，一定要注意液體的攝入量，避免嚴(yán)重加重心臟負擔(dān)。輸液速度寧慢勿快，一般在20～30滴/min之間為好。另外，對于藥物不良反應(yīng)要嚴(yán)格控制，尤其是在緩慢靜推西地蘭時，對于患者的生命體征要嚴(yán)格觀察。

2.6 心理、精神層面的護理：心理護理也十分重要，我們可以首先制做個體化簡易問卷：慢阻肺患者以老年人群為主，且受教育程度普遍偏低，將問卷化繁為簡，主要圍繞以下主要問題展開：您患的是什么?。磕J識慢阻肺嗎？需要氧療嗎？氧療需要多長時間？能運動嗎？需要長期用藥嗎？其次，要改善易怒易郁的心理狀態(tài)，就必須要糾正兩大誤區(qū)，建立最佳交流模式：慢阻肺患者病史長，治療顯效慢，易出現(xiàn)易怒易郁的心理問題，要做到及時發(fā)現(xiàn)及疏導(dǎo)，必要時心理聯(lián)合藥物干預(yù)[5]。糾正兩大誤區(qū)。誤區(qū)一，靜止比運動好。誤區(qū)二，慢阻肺無藥可救。最好的醫(yī)療交流模式是將醫(yī)-護-患三者進行有效的溝通，形成一個正反饋，可以避免不良刺激，益處更大[7]。最后，可以運用肺-心理康復(fù)相結(jié)合的模式進行心理疏導(dǎo)：肺康復(fù)需循序漸進，過于急躁可能會引起更嚴(yán)重的心理健康問題，使患者本就脆弱的心靈雪上加霜[8]?？茖W(xué)的肺康復(fù)方法至關(guān)重要。制定容易進行且容易獲益的肺康復(fù)鍛煉計劃，如縮唇呼吸，板凳操，床旁瑜伽，肺笛鍛煉等等。在心理康復(fù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)肺臟以及軀體康復(fù)[9]。

2.7 環(huán)境護理：對于慢阻肺患者，良好的心理狀態(tài)對預(yù)后至關(guān)重要，而環(huán)境的好壞直接影響患者的心理狀態(tài)。所以，一定要給患者提供一個安心舒適的治療環(huán)境。首先要定時對病房的空氣進行換氣通風(fēng)，從而保持患者病房的空氣流通，但是通風(fēng)時一定要注意防止過敏性及刺激性物質(zhì)進入病房；其次要保持病房與外界有合適的溫差，還要溫濕度適宜，避免患者因溫、濕度急劇變化而加重病情；再次，要對病房的衛(wèi)生消毒情況嚴(yán)加控制，老年患者由于自身抵抗力較弱，對病菌的侵入免疫性差，所以，至少應(yīng)該每天對病房消毒一次，并要嚴(yán)加防范對衛(wèi)生間等細菌滋生地；還要注意保持病房內(nèi)光線適宜，相對安靜，利于患者的健康恢復(fù)；最后一點不能忽視的就是患者的個人衛(wèi)生環(huán)境，如個人用具的放置，治療藥物的放置等，讓患者時刻能感受到到治療時環(huán)境的舒適以及人性化[10]。

2.8 重視回訪及做實延續(xù)護理：首先要堅持院外隨訪，做好病情跟蹤。我們可以利用現(xiàn)代先進的通訊手段[11]，打造電話、短信、微信及互聯(lián)網(wǎng)四大互交平臺。堅持患者出院后3 d、1周及每月至少1次的隨訪，督促、指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉或健康生活方式。對需要住院患者，優(yōu)先安排床位，簡化入院手續(xù)，減少后顧之憂。其次，延續(xù)性護理是住院護理的延伸，因而不能忽視。我們參照李佳梅[12]、唐春梅[13]等提出的延續(xù)護理方法，建立專業(yè)延續(xù)護理小組，并細化成員工作職責(zé)。具體如下：①成立專業(yè)的延續(xù)醫(yī)護小組，以主管醫(yī)生牽頭，成員至少應(yīng)該包括1名主管醫(yī)師，1名護士長，1名責(zé)任護士。護士長主要負責(zé)協(xié)調(diào)組內(nèi)工作。責(zé)任護士要求大專及本科以上學(xué)歷，具有三年以上臨床護理經(jīng)驗，優(yōu)秀護士優(yōu)先入組。責(zé)任護士就職之前進行為期2個月的護理綜合培訓(xùn)，強化專業(yè)知識及提高專業(yè)技能，定期進行科室醫(yī)護沙龍進行交流體會，改進現(xiàn)實工作缺陷。②患者出院前制定有針對性的健康指導(dǎo)并督促患者及家屬按照護理預(yù)案，打造家庭無煙環(huán)境，改善飲食等等。鼓勵患者家屬對患者進行積極地有效地心理交流，保持健康心態(tài)，樹立應(yīng)對及戰(zhàn)勝呼吸慢性疾病的信心及勇氣[14]。

討 論

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，我國40歲以上人群慢性阻塞性肺病的患病率高達8.2%，慢性炎癥是阻塞性肺病的病理基礎(chǔ)，激活的炎性細胞釋放多種炎性介質(zhì)，破壞肺的結(jié)構(gòu)[15]。該病以氣流持續(xù)性受限為主要特征，在一些感染等誘因下，且氣流受限多呈現(xiàn)進行性發(fā)展，若未及時進行控制和干預(yù)，則極易迅速惡化[16]。慢阻肺急性加重期是導(dǎo)致患者死亡的高風(fēng)險期，因此在慢阻肺緩解期對患者進行有效干預(yù)，對提高患者的肺功能、加強患的運動能力、延緩患者病情發(fā)展以及改善患者預(yù)后均具有重要臨意義。慢阻肺病病史長，治療無特效藥，且療效不佳，急性加重次數(shù)居高不下，一直是醫(yī)護人員及患者共同面對的一個棘手問題，因而急需一個全面詳盡的綜合性的護理措施進行臨床干預(yù)。通過我院長期以來的護理經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)以下幾點可以明顯改善COPD護理效果的方法：首先要組建高素質(zhì)護理團隊，要明確護理質(zhì)量是護理管理的核心工作，護理服務(wù)是護理管理的重點內(nèi)容，所以創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)就離不開和諧有序高效的護理團隊，高效的完成護理措施，并將人性化、個體化貫穿護理治療始終；其次，對于COPD病人，無論采用任何治療及護理，呼吸道通暢是基礎(chǔ)，呼吸道不通暢，一切將無從談起。所以，有效的咳嗽咳痰對于患者預(yù)后就顯得非常重要，保證呼吸道的通暢稱為護理的重中之重，如何正確咳痰也就成為了護理的重點；再次，基礎(chǔ)護理、藥物護理、正確氧療稱為COPD護理的常規(guī)。COPD患者由于肺通氣功能障礙，出現(xiàn)II型呼衰居多，氣血比失調(diào)比較嚴(yán)重，所以特別注重氧療合理性；還有，患者的心理輔導(dǎo)對于病情恢復(fù)也有相當(dāng)重要的作用；最后，一定要重視回訪及做實延續(xù)護理。綜合以上措施，護理的最終目的就是要幫助COPD患者減少急性加重發(fā)生，降低醫(yī)療費用，提高生存質(zhì)量。

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(收稿：2017-10-17)

肺疾病,慢性阻塞性/護理

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.042