十二指腸球部潰瘍癌變2例報(bào)道

劉兆輝， 范 爽， 叢 靚， 張 蓮， 王麗英

吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.胃腸內(nèi)科；2.病理科，吉林 長春 130000

十二指腸球部潰瘍癌變在臨床上屬于罕見病。吉林大學(xué)第二醫(yī)院2014年1月至2017年6月(平均每年5 000例患者行胃鏡檢查)共發(fā)現(xiàn)2例球部潰瘍癌變的患者，均行病理活檢,結(jié)果為十二指腸腺癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例1患者，男，71歲，因腹脹2個(gè)月入院。腹脹呈間斷性，無明顯腹痛，排氣、排便后無明顯緩解，口服“胃藥”后腹脹無明顯緩解。入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐，嘔吐物為當(dāng)日進(jìn)食物，無咖啡樣物質(zhì)，未診治。入院前1 d出現(xiàn)后背部疼痛。病程中體質(zhì)量下降約15 kg。既往：糖尿病病史2年，近期未用降糖藥，血糖控制尚可。2個(gè)月前因“膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊炎”于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)。入院時(shí)查體: 體溫36.6 ℃，心率84次/min，血壓133/78 mmHg，神志清，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺查體未見明顯陽性體征。腹部外形稍飽滿，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白含量 126 g/L(130～173 g/L)，紅細(xì)胞比容38.9%(40.0%～50.0%)。腫瘤標(biāo)志物：細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段 8.04 ng/ml(0～2.08 ng/ml)，腫瘤相關(guān)抗原CA19-9 50.67 U/ml(0～37 U/ml)。凝血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝功、腎功、血脂、離子、心肌酶、胰腺功能均未見明顯異常。腹部彩超：膽囊切除術(shù)后、余未見明顯異常。胃鏡(見圖1)：食管散在多發(fā)灰白色增生結(jié)節(jié)，大者約0.3 cm×0.2 cm，下段黏膜充血、水腫，管腔通暢；賁門黏膜充血、水腫；胃底、胃體、胃竇黏膜局限性充血、水腫；胃角形態(tài)正常；幽門變形；十二指腸球部前壁、小彎側(cè)見一大小約3.5 cm×2.0 cm潰瘍，基底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，黏膜集中，局部增生，取2塊送檢，病變致管腔明顯狹窄，鏡身未通過，退鏡。病理：(十二指腸)送檢組織內(nèi)見少量異型腺體，考慮腺癌(見圖2)。患者家屬考慮患者身體狀態(tài)欠佳，未治，出院。

圖1 十二指腸胃鏡下圖片 A：十二指腸狹窄；B：十二指腸潰瘍Fig 1 Gastroscope pictures of duodenum A: cabined duodenum; B: duodenal ulcer

圖2 十二指腸組織病理HE染色圖片 A：100×；B：200×

病例2患者，男，63歲，因上腹部不適1個(gè)月，嘔血、黑便10 d入院。腹痛為間斷性隱痛，無惡心、嘔吐，無明顯腹痛，未在意。入院前10 d無明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)，行胃鏡檢查，病理提示胃竇大彎：胃黏膜炎伴急性活動(dòng)，部分腺體中度異型增生。幽門前區(qū)：胃黏膜炎伴急性活動(dòng)，部分腺體呈原位癌改變。為求進(jìn)一步診治來我院。既往：體健。查體：體溫36.6 ℃，心率77次/min，血壓132/70 mmHg，神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺查體未見明顯陽性體征。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.01×1012L-1[(4.30～5.80)×1012L-1]，血紅蛋白含量 113 g/L(130～173 g/L)，紅細(xì)胞比容37.8%(40.0%～50.0%)。肝功、腎功、血脂、離子、心肌酶、胰腺功能、腫瘤相關(guān)抗原(CEA+AFP+CA19-9)均未見明顯異常。腹部彩超未見異常。胃部CT見胃體部大彎側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織影，胃竇部及十二指腸球部、降部腸壁增厚。胃鏡：食管黏膜光滑，色澤正常，管腔通暢；賁門、胃底、胃體黏膜局限性充血、水腫；胃角形態(tài)正常；胃竇黏膜變薄，紅白相間，以白為主，可透見黏膜下血管網(wǎng)，前壁及后壁近幽門各見一潰瘍，大者約0.8 cm×0.6 cm，基底覆少許白苔，周邊黏膜充血、水腫，取病理送檢；幽門圓形；十二指腸球部前壁至后壁見一潰瘍，基底覆少許白苔，周邊黏膜充血、水腫，球部變形，取2塊送檢，質(zhì)脆，易出血。病理：胃竇前壁黏膜腺體有腸上皮化生及高級別非典型增生，不能除外癌變，建議必要時(shí)再檢；胃竇后壁黏膜腺體有腸上皮化生及低級別非典型增生；十二指腸中-低分化腺癌。行剖腹探查術(shù)見腫瘤位于十二指腸球部延伸至降部與水平部交接處，約10 cm×8 cm，侵犯橫結(jié)腸肝區(qū)并向結(jié)腸腔內(nèi)突出，侵犯胰腺被膜。與家屬溝通后決定不行根治性手術(shù)治療，行胃腸吻合術(shù)。術(shù)后予以對癥治療，切口愈合良好后出院。

討論原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤少見，占全部胃腸道惡性腫瘤的0.3%～1.0%，但在小腸惡性腫瘤中比例為25%～35%[1]；位置多見于十二指腸降段，少見于上下兩端，球部更罕見[2]。一般教科書或文獻(xiàn)認(rèn)為，十二指腸球部潰瘍不癌變，但近年來偶有文獻(xiàn)[3]報(bào)道十二指腸潰瘍癌變，可能將要改變既往觀點(diǎn)。十二指腸球部惡性腫瘤中，十二指腸球部潰瘍最易誤診為良性潰瘍。十二指腸球部潰瘍是臨床上常見的消化性潰瘍，多位于前壁及小彎側(cè)。臨床上，對于年齡≥50歲的近來出現(xiàn)消化不良者和任意年齡段具有消化系腫瘤家族史、不明原因的明顯消瘦、貧血、嘔血、黑便、持續(xù)性嘔吐、檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊及腹部淋巴結(jié)腫大者提示器質(zhì)性病變，均建議行內(nèi)鏡檢查以排除上消化道腫瘤[4]。內(nèi)鏡檢查時(shí)十二指腸球部潰瘍習(xí)慣被視為良性，原則上不行病理檢查，一是因?yàn)橐话阌^點(diǎn)均認(rèn)為十二指腸癌變概率幾乎為零，二是因?yàn)槭改c組織結(jié)構(gòu)上腸壁較薄，且球部血供豐富，活檢易致球部出血或穿孔。

近年來，隨著內(nèi)鏡儀器設(shè)備的不斷更新和醫(yī)技人員操作技術(shù)的逐步提高，及醫(yī)師對此疾病認(rèn)識的不斷提高，有關(guān)十二指腸球部潰瘍癌變的病例時(shí)有報(bào)道。十二指腸球部潰瘍癌變的主要診斷依據(jù)是在患者有慢性潰瘍的病史或鏡下表現(xiàn)，潰瘍周圍腺體增生癌變，并向纖維組織和肌層內(nèi)浸潤，在潰瘍的底部可見陳舊性瘢痕組織[5]。因此，潰瘍底部的陳舊性瘢痕組織是慢性潰瘍的主要依據(jù)，也是與潰瘍性癌的鑒別點(diǎn)之一。

本文2例報(bào)道說明，十二指腸球部潰瘍可以引起癌變，尤以病例1中的典型潰瘍?yōu)槔?，?yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對于年齡較大、潰瘍面積較大者，應(yīng)高度警惕并謹(jǐn)慎，盡早完善病理檢查，避免漏診、誤診。目前，十二指腸球部腺癌的治療方式仍以手術(shù)為主，胰十二指腸切除術(shù)是常用的手術(shù)方式，尤其對于十二指腸降部的腫瘤，對于伴轉(zhuǎn)移的、無法切除的十二指腸腺癌，預(yù)后較差[6]。

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