邁之靈治療下肢血管成形術(shù)后缺血再灌注損傷的臨床研究

程斌 何強 李應(yīng)龍 高建花 候紅麗 龐尊中

【摘要】目的：觀察邁之靈治療下肢動脈成形術(shù)后缺血再灌注損傷的臨床療效。方法：回顧性分析2014年10月-2016年8月貴州省人民醫(yī)院收治的40例下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）患者的臨床資料，將患者隨機分為觀察組22例（口服邁之靈組），對照組18例（未接受邁之靈組），根據(jù)泛大西洋多學(xué)科共識（ Transatlantic intersociety consensus，TASC）分型標(biāo)準(zhǔn)，完成下肢血管腔內(nèi)成形術(shù)。術(shù)前3天開始口服邁之靈2片、3次/日，觀察術(shù)前、術(shù)后第1天、3天、7天肌酸激酶同工酶（ CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn）指標(biāo)的變化情況，觀察開通術(shù)后肢體腫脹程度。結(jié)果：觀察組患肢腫脹程度較對照組輕，術(shù)后CK-MB、cTn均明顯升高，尤其以術(shù)后1天升高顯著，此后不同程度下降。觀察組CK-MB、cTn術(shù)后第1天、第3天明顯低于對照組（P<0.05），第7天恢復(fù)正常。結(jié)論：邁之靈能夠降低下肢血管成形術(shù)后心肌標(biāo)志物水平，減輕術(shù)后患肢腫脹程度，因此對于下肢缺血再灌注損傷具有較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】缺血再灌注損傷;邁乏靈;下肢血管成形術(shù)

隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化進程，下肢動脈缺血性病變的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致截肢甚至危及生命[1]。近年來，隨著介入器材的發(fā)展，經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（ Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因其微創(chuàng)、可重復(fù)性等特點，日益受到重視，逐漸成為下肢動脈缺血性病變首選治療方法[2]。但此種治療仍不可避免會產(chǎn)生并發(fā)癥，較為常見的是下肢缺血一再灌灃榀傷（ischernia-renerfusion iniurv，IRI），可導(dǎo)致心、肺、腎和骨骼肌組織功能的受損[3]，臨床表現(xiàn)為患肢腫脹，心律失常，血壓下降，肺水腫，骨筋膜間隙綜合征，甚至呼吸和循環(huán)功能衰竭。因此研究缺血再灌注損傷對于預(yù)防下肢動脈成形術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。邁之靈系匯馬栗樹籽提取物，其明確的藥理作用為抗氧自由基，清除炎癥介質(zhì)，降低血管通透性、增加靜脈回流[4]。本研究旨在觀察邁之靈用于治療下肢動脈成形術(shù)后缺血再灌傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年10月至2016年8月在貴州省人民醫(yī)院就診的40例下肢動脈硬化閉塞癥患者隨機分為2組。觀察組22例，其中男17例，女5例;年齡50～80歲，平均（65.O±3.5）歲。手術(shù)方式：單純球囊擴張成形術(shù)8例，球囊擴張成形術(shù)+血管腔內(nèi)支架置入術(shù)14例。對照組18例，其中男14例，女4例;年齡45～78歲，平均（70.2±5.8）歲;手術(shù)方式：單純球囊擴張成形術(shù)5例，球囊擴張成形術(shù)+腔內(nèi)支架置入術(shù)13例。兩組患者年齡、性別、病變范圍、肢體缺血時間、踝肱指數(shù)（ Ankle brachial index，ABI）等臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

2組患者術(shù)前均完善影像檢查、選擇理想入路動脈。導(dǎo)絲導(dǎo)管通過病變段進入血管真腔內(nèi)。近關(guān)節(jié)處及膝下病變，采用單純球囊擴張成形術(shù)。對于主髂和股淺動脈病變，在出現(xiàn)影響血流的夾層，嚴(yán)重附壁血栓或重復(fù)擴張后彈性回縮等情況時，一期行支架植入。2組患者術(shù)前3天開始口服阿司匹林腸溶片lOOmg/d、硫酸氫氯吡格雷片75mg/d抗血小板聚集，術(shù)中予普通肝素抗凝，術(shù)后給予低分子肝素鈣5000U、皮下注射、抗凝。觀察組在同等治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前3天開始口服邁之靈、2片/Tid。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天抽取外周靜脈血測定CK-MB、cTn，并測量雙大小腿周徑觀察患肢腫脹情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后第1天、第3天血CK-MB、cTn值均增高、但觀察組顯著低于對照組（P<0.05）、術(shù)后第7天兩組指標(biāo)均恢復(fù)正常。觀察組術(shù)后患肢腫脹程度較對照組明顯減輕。見表1。

3 討論

肢體缺血再灌注損傷的機理是肢體缺血無灌注時，會消耗大量ATP，產(chǎn)生大量氧自由基及炎性介質(zhì)，破壞微血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微循環(huán)阻塞。從而引起組織缺血損傷。當(dāng)缺血組織復(fù)流再灌注時，高活性的氧自由基過度累積，加劇了細(xì)胞損傷;此外再灌注還可進一步激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生炎性介質(zhì)，加重組織的水腫、滲出，炎性介質(zhì)連同酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、鉀等物質(zhì)一同隨恢復(fù)的血流到達全身器官，可引起多組織器官損傷。近年來，國內(nèi)外對肢體缺血再灌注損傷機理研究較多。大量的動物實驗和臨床實踐研究證實，缺血再灌注損傷常常較單純?nèi)毖斐傻暮蠊鼮閲?yán)重。下肢動脈缺血后，患肢因組織缺血缺氧導(dǎo)致肌纖維內(nèi)無氧代謝、一些毒素產(chǎn)生及肌纖維膜的通透性增加，隨著肢體缺血時間的延長，產(chǎn)生大量氧自由基、脂質(zhì)過氧化物[5]，破壞微血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成微循環(huán)栓塞，使遠端組織灌注不良。當(dāng)患肢血運重建后，高流速及高壓力的血流沖擊可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷進一步加重，血管通透性增加，大量液體通過血管壁滲入組織間隙，使組織內(nèi)張力明顯增高），氧自由基、酸性代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)進入血液被運送至遠隔組織器官（肺、腎、腦）或通過激活中性粒細(xì)胞造成遠隔器官損傷，嚴(yán)重者引起代謝性酸中毒，高鉀血癥和急性腎衰，ARDS及精神癥狀，是圍手術(shù)期死亡和截肢的主要危險因素[6]，有效的預(yù)防和及時處理該并發(fā)癥對降低下肢體動脈缺血患者的死亡率和截肢率具有非常重要的意義[7]。

邁之靈系馬栗樹籽提取物，其主要成分為五環(huán)三萜類糖苷，其藥物作用為降低血管通透性，抗氧自基。邁之靈可降低血清過氧化脂（LPO），升高超氧化物岐化酶SOD、谷胱甘肽（GSH）水平，保護細(xì)胞，改善微循環(huán)，拮抗機體器官組織損傷。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后的hs-CRP、CK-MB、cTn值較術(shù)前均有升高，反映出術(shù)后患者肢體持續(xù)性的缺血再灌注損傷，但其升高幅度有顯著性差異，表面邁之靈可有效減輕器官組織損傷、保護心肌缺血再灌注損傷。邁之靈通過降低血管通透性，從而減輕患肢水腫。與對照組相比，患肢再通后，觀察組肢體腫脹程度輕。

綜上所述，我們認(rèn)為對于下肢動脈硬化閉塞癥患者血管腔內(nèi)治療前及治療后服用邁之靈可有效減輕肢體缺血再灌注損傷的程度，對損傷組織起到較好的保護作用，值得臨床推廣。

參考文獻

[l]Norgen L，Hiatt WR， Dormandy JA，et al.

Inter-society consensusforthe management of peripheralarterial disease （TASC II ）.JVascSurg， 2007， 45 （Suppl）： S65-S67.

[2]谷涌泉，張建，齊立行等.小腿動脈球囊成形術(shù)治療2型糖尿病下肢缺血的療效觀察[J].中國糖尿病雜志，2010，18 （02）：132-134.

[3] Fusini L，Mirea O，Tamborini G，et al. Incidence and severity ofatherosclerotic cardiovascularartery disease in patientsundergoingTAVI. Int J CardiovaseImaging， 2015， 31 （05）： 1-11.

[4]黃洋峰，李超群.邁之靈治療創(chuàng)傷性肢體軟組織腫脹4 5例臨床療效觀察 [J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32 （07）：1033-1034.

[5]陳千益，費哲為，歐敬民等.高壓氧治療下肢動缺血再灌注損傷[J].中國血管外科雜志（電子版），2013，5（04）：237-238.

[6]張健，景在平.急性肢體缺血術(shù)后再灌注損傷的防治[J].中國實用外科雜志，2008， 28 （10）： 890-892.

[7]Mays RJ， Regensteiner JG. Exercisetherapy for claudication： latestAdvances. Curr Treat OptionsCardiovase Med， 2013， 15 （02）： 188- 189.