我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效管理的問題及其對(duì)策
——基于公立醫(yī)院的視角

●孫玉棟 張城彬

一、問題的提出

“十三五”規(guī)劃在建立全面規(guī)范公開透明的預(yù)算制度中明確“要全面推進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理”；黨的十九大報(bào)告中提出，“建立全面規(guī)范透明、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，全面實(shí)施績(jī)效管理”的工作要求，為下一步推進(jìn)績(jī)效預(yù)算管理改革指明方向。

自績(jī)效預(yù)算管理概念引入我國(guó)之后，很多部門，如教育、科技部門，都開始探索績(jī)效管理改革，但醫(yī)療衛(wèi)生部門的績(jī)效管理改革進(jìn)展相對(duì)較緩慢，存在改革試點(diǎn)范圍較小，推行力度不強(qiáng)等問題。同時(shí)需要看到，我國(guó)經(jīng)濟(jì)已進(jìn)入經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，經(jīng)濟(jì)增速平穩(wěn)回落，但經(jīng)濟(jì)下行壓力大，我國(guó)財(cái)政收入的增長(zhǎng)速度明顯放緩。由此，醫(yī)療衛(wèi)生的可持續(xù)性也面臨較大的壓力。人口老齡化趨勢(shì)、疾病模式轉(zhuǎn)變、非傳染疾病增多等一系列問題都要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提高其效率以應(yīng)對(duì)新的變化。加之我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療管理體系還存在相應(yīng)的問題，加劇了醫(yī)療體系籌資與支出的矛盾，因此如何提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的績(jī)效管理就成為下一步的改革重點(diǎn)。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給過程中，政府組織、市場(chǎng)組織和非營(yíng)利組織都是重要的供給主體。受供給目標(biāo)、供給成本和供給能力等因素的影響，各種供給主體所供給的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象與規(guī)模存在著顯著差異。在我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡、醫(yī)療服務(wù)水平還不夠完善的國(guó)情下，政府承擔(dān)起了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者身份。而這其中，公立醫(yī)院不管是從機(jī)構(gòu)數(shù)量還是資源分配規(guī)模來看，都占據(jù)著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的絕大比例。因此，本文以公立醫(yī)院的績(jī)效管理為研究視角，以期反映我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出績(jī)效情況。

二、我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理存在的問題

我國(guó)醫(yī)院績(jī)效管理存在的主要問題可以從醫(yī)院管理體制問題和醫(yī)院績(jī)效管理體系問題兩個(gè)層面進(jìn)行分析。

（一）醫(yī)院管理體制存在的問題

我國(guó)醫(yī)院管理體制經(jīng)過了一系列的體制改革，如授權(quán)、轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)機(jī)制和改革投入（購買）方式，這些變化的實(shí)質(zhì)是試圖分離原衛(wèi)生部門主導(dǎo)的垂直管理、購買以及治理職能，這種分離通過醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)和建立社會(huì)保險(xiǎn)基金的形式，創(chuàng)造了一個(gè)多元化的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境，但并未同時(shí)建立適應(yīng)醫(yī)院多元化運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管和治理模式，造成了公立醫(yī)院治理諸多環(huán)節(jié)的缺失。

一是政府依然保留著公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備購置、人事、薪酬標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)定價(jià)等決策權(quán)力，垂直管理的體制和醫(yī)院內(nèi)部傳統(tǒng)的科層制管理模式并未改變。在這種情況下，即使醫(yī)院管理層有通過精簡(jiǎn)設(shè)備、人員以及改革薪酬制度來提高效率的動(dòng)機(jī)，但卻沒有相應(yīng)的決策權(quán)；而地方政府或衛(wèi)生主管部門或許有決策權(quán)，但由于政治及其他方面的原因，缺乏改革的動(dòng)機(jī)。而授予醫(yī)院部分自主管理權(quán)，使權(quán)力尋租成為可能，滋生腐敗的同時(shí)，造成了醫(yī)院資源的浪費(fèi)。

二是雖然由政府部門定價(jià)服務(wù)，但通常是通過按項(xiàng)目由醫(yī)保和病人合并支付，收入盈余依據(jù)科室的業(yè)務(wù)量和所實(shí)現(xiàn)的收入數(shù)額，通過不透明的獎(jiǎng)金制度在員工中分配。因此，醫(yī)務(wù)人員的診斷治療方案直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，某種程度上形成了鼓勵(lì)醫(yī)院及臨床醫(yī)生通過增加服務(wù)量、提供不必要的服務(wù)、多收住院病人及延長(zhǎng)住院時(shí)間等方式實(shí)現(xiàn)收入增加的行為，為誘導(dǎo)性需求和低價(jià)值服務(wù)留下了制度空白，為少數(shù)不法醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員乃至病人留下了套利空間。

三是社保機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金管理以是否實(shí)現(xiàn)收支平衡為原則，而不是以幫助病人獲得優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的衛(wèi)生服務(wù)為目的，社保覆蓋率的提高減輕了病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，調(diào)動(dòng)了就醫(yī)需求，但并未同時(shí)實(shí)現(xiàn)基于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效支出的關(guān)鍵變革，被動(dòng)的支付為醫(yī)院維持服務(wù)提供的高成本和過剩服務(wù)能力創(chuàng)造了條件。

四是多部門垂直管理的方式往往存在職能、責(zé)任的錯(cuò)位，有時(shí)甚至互相沖突，且不同部門政策和利益的關(guān)注點(diǎn)也不一致，導(dǎo)致管理措施落實(shí)不到位，且缺乏可問責(zé)性。對(duì)于大部分公立醫(yī)院而言，政府財(cái)政補(bǔ)助微乎甚微，對(duì)于主管部門的監(jiān)管，醫(yī)院往往能找出符合自身既得利益的對(duì)策。諸如此類的權(quán)責(zé)關(guān)系結(jié)合不當(dāng)是我國(guó)公立醫(yī)院管理體制最主要弊端。

（二）醫(yī)院績(jī)效管理體系的不足

1、醫(yī)院績(jī)效管理缺乏使命、核心價(jià)值觀、愿景和戰(zhàn)略的指引。一個(gè)行之有效的績(jī)效管理系統(tǒng)必須遵循組織的使命和核心價(jià)值觀，并在愿景和戰(zhàn)略的指引下進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施。反觀我國(guó)醫(yī)院實(shí)際，很多醫(yī)院把這幾個(gè)概念相互混淆，把使命當(dāng)愿景、把愿景當(dāng)戰(zhàn)略的現(xiàn)象比比皆是。另外，一些醫(yī)院在制定了使命、核心價(jià)值觀、愿景和戰(zhàn)略之后就將其束之高閣，并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，導(dǎo)致醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)與使命等相互脫節(jié)。

2、醫(yī)院績(jī)效管理的目的未能充分實(shí)現(xiàn)。戰(zhàn)略目的、管理目的和開發(fā)目的是績(jī)效管理中的 “三個(gè)目的”，醫(yī)院的一切績(jī)效管理活動(dòng)都是圍繞這“三個(gè)目的”而進(jìn)行的，如果偏離了目的，績(jī)效管理就失去了存在的價(jià)值和意義。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院在開展績(jī)效管理的過程中出現(xiàn)了很多不同程度地偏離了“三個(gè)目的”的做法。

（1）戰(zhàn)略目的方面。組織的戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是績(jī)效管理的最終目的，但我國(guó)公立醫(yī)院在實(shí)際的績(jī)效管理中，組織的戰(zhàn)略目標(biāo)沒有被各個(gè)科室及員工完全理解和落實(shí)，醫(yī)院整體的戰(zhàn)略目標(biāo)和年度工作計(jì)劃未被層層分解到各科室和每位員工，容易導(dǎo)致員工行為缺乏醫(yī)院戰(zhàn)略的引導(dǎo)，甚至出現(xiàn)與意愿戰(zhàn)略相背離的情況。因此，現(xiàn)有的醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)很難支撐醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的達(dá)成。

（2）管理目的方面?，F(xiàn)實(shí)當(dāng)中，許多公立醫(yī)院管理者缺乏對(duì)績(jī)效管理內(nèi)涵和重要性的認(rèn)識(shí)，所以在評(píng)價(jià)過程中會(huì)有所顧忌。一方面體現(xiàn)在績(jī)效評(píng)價(jià)的不客觀性，流于形式。領(lǐng)導(dǎo)在績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)為了避免給員工過大壓力而導(dǎo)致的員工不合甚至離職往往會(huì)給大部分員工打高分或給予較高的評(píng)價(jià)，以致績(jī)效評(píng)價(jià)信息失去實(shí)質(zhì)意義。另一方面，表現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果沒有與相關(guān)的管理決策相掛鉤，比如沒有通過對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的績(jī)效評(píng)價(jià)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲、職務(wù)的升降，使績(jī)效評(píng)價(jià)流于形式。

（3）開發(fā)目的方面?，F(xiàn)有的醫(yī)院績(jī)效管理體系大多只注重管理方面的目的，或作為賞罰員工的依據(jù)，或作為員工職務(wù)升遷的基礎(chǔ)，僅僅把績(jī)效評(píng)價(jià)的著眼點(diǎn)放在近期，而忽視了培養(yǎng)和開發(fā)與醫(yī)院戰(zhàn)略相匹配的員工未來能力和技能上。

3、醫(yī)院績(jī)效管理的系統(tǒng)性和科學(xué)性未能得到有效保障。系統(tǒng)的醫(yī)院績(jī)效管理體系是由績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)和績(jī)效反饋四個(gè)環(huán)節(jié)所組成，并在醫(yī)院戰(zhàn)略的指引下發(fā)揮績(jī)效管理的作用。但是，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院績(jī)效管理在這四個(gè)環(huán)節(jié)上也存在很多問題：

（1）醫(yī)院績(jī)效計(jì)劃方面。首先，制定醫(yī)院績(jī)效計(jì)劃時(shí)缺乏有效的溝通。一方面在制定醫(yī)院計(jì)劃的過程中，許多醫(yī)院管理者并未圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略進(jìn)行溝通，置戰(zhàn)略而不顧；另一方面在制訂計(jì)劃時(shí)參與面不足，醫(yī)院管理者的目標(biāo)與計(jì)劃的制訂往往缺少一線醫(yī)務(wù)人員的直接參與，容易出現(xiàn)目標(biāo)、計(jì)劃與實(shí)際脫節(jié)；大部分醫(yī)院績(jī)效管理仍延續(xù)著傳統(tǒng)的溝通方式，即自上而下的單向交流，缺乏雙向互動(dòng)，從而導(dǎo)致管理者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)員工工作偏離其目標(biāo)計(jì)劃的問題，錯(cuò)失了及時(shí)糾正的時(shí)機(jī)；其次，績(jī)效指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)缺少科學(xué)性和客觀性。一是現(xiàn)階段的評(píng)價(jià)指標(biāo)多以定性指標(biāo)為主，評(píng)價(jià)指標(biāo)的可操作性不強(qiáng)，科學(xué)客觀的定量指標(biāo)缺乏，難以對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行量化，評(píng)價(jià)方法也不夠科學(xué)，降低了績(jī)效評(píng)價(jià)的客觀性和準(zhǔn)確性。二是績(jī)效考核指標(biāo)單一。目前的指標(biāo)側(cè)重于運(yùn)營(yíng)指標(biāo)，財(cái)務(wù)指標(biāo)占比較大，而缺乏如“以患者為中心”、醫(yī)療成本、環(huán)境保護(hù)、醫(yī)療質(zhì)量以及社會(huì)效益等方面的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。三是指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)忽略了醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)院、科室、員工三個(gè)層面的指標(biāo)不統(tǒng)一，下級(jí)對(duì)上級(jí)的目標(biāo)理解不清，從而導(dǎo)致醫(yī)院的總體目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)。四是公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)周期設(shè)置得不合理也缺乏完善的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)踐中，醫(yī)院管理者往往注重短期的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，而忽略長(zhǎng)期的工作態(tài)度評(píng)價(jià)，絕大多數(shù)醫(yī)院也未能按照不同崗位職能特點(diǎn)來科學(xué)地設(shè)置評(píng)價(jià)周期；另外，績(jī)效考核也缺少整體的和合理的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核流于形式。

（2）醫(yī)院績(jī)效監(jiān)控方面。首先，醫(yī)院績(jī)效管理過程中沒有重視績(jī)效輔導(dǎo)。醫(yī)院管理者缺乏對(duì)員工的持續(xù)指導(dǎo)，因此也無法確保員工的工作是否與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)一致，不能及時(shí)糾正員工偏離目標(biāo)的行為；其次，不注重績(jī)效信息的收集，缺乏日常管理記錄。醫(yī)院的管理者通過績(jī)效輔導(dǎo)可以掌握員工績(jī)效表現(xiàn)，并記錄相關(guān)的績(jī)效信息。但醫(yī)院在實(shí)際管理中往往缺乏對(duì)這些信息的收集從而導(dǎo)致績(jī)效評(píng)價(jià)無依據(jù)的問題。

（3）醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方面。首先，在評(píng)價(jià)內(nèi)容方面，過度注重業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，欠缺態(tài)度評(píng)價(jià)。業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)固然是績(jī)效評(píng)價(jià)的重要方面，但同時(shí)不應(yīng)忽視對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的態(tài)度評(píng)價(jià)，因?yàn)楣ぷ鲬B(tài)度是工作能力向工作業(yè)績(jī)轉(zhuǎn)換過程中的調(diào)節(jié)變量，避免出現(xiàn)“出工不出力”的情況發(fā)生。其次，在評(píng)價(jià)主體方面，多元化并沒有有效實(shí)施，仍然主要依靠上級(jí)評(píng)價(jià)，鮮見同級(jí)、患者和下級(jí)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)主體單一，重內(nèi)部考核，缺少外部評(píng)價(jià)。我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)更多地依靠?jī)?nèi)部考核，各大醫(yī)院本身為考核的實(shí)施主體，不能客觀反映醫(yī)院的業(yè)績(jī)，也缺少對(duì)社會(huì)效益方面的評(píng)價(jià)。另外，像英國(guó)、美國(guó)和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院績(jī)效考核由獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，而我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的外部評(píng)審機(jī)制還處于討論階段，外部評(píng)審機(jī)構(gòu)發(fā)展還相對(duì)欠缺。再次，在評(píng)價(jià)方法方面，評(píng)價(jià)方法過于單一，尚不能根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇相應(yīng)的、合適的評(píng)價(jià)方法對(duì)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)院中的評(píng)價(jià)方法一般采用簡(jiǎn)單的排序法或比較法，無法保障評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和客觀性。

（4）醫(yī)院績(jī)效反饋方面。未建立有效的績(jī)效反饋機(jī)制，激勵(lì)機(jī)制沒有很好地與績(jī)效考核相掛鉤，績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用有局限性。有效的績(jī)效反饋機(jī)制能幫助醫(yī)院?jiǎn)T工了解醫(yī)院的績(jī)效目標(biāo)，及時(shí)認(rèn)識(shí)并糾正自己的無效行為。另外，醫(yī)院的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)與醫(yī)療人員的績(jī)效相掛鉤以體現(xiàn)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的公平性原則。但在實(shí)際中績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)并沒有依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)來判定，導(dǎo)致激勵(lì)機(jī)制失去公平性，也打擊了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。此外，現(xiàn)存的激勵(lì)機(jī)制還存在著獎(jiǎng)勵(lì)力度不足，以及獎(jiǎng)勵(lì)方式單一等問題，這都局限了績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用。

三、完善我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理的政策建議

（一）建立和完善公立醫(yī)院績(jī)效管理的框架體系

1、加強(qiáng)績(jī)效管理的制度建設(shè)。我國(guó)公立醫(yī)院目前開展的績(jī)效管理工作既沒有法規(guī)依據(jù)，又沒有制度化、經(jīng)常化，未引起足夠的重視，績(jī)效管理工作也缺乏必要的強(qiáng)制性工作手段。最后的管理結(jié)果得不到具體運(yùn)用，失去了績(jī)效管理的意義。因此，要加強(qiáng)績(jī)效管理制度建設(shè)，逐步建立和健全績(jī)效管理工作的政策制度，盡快出臺(tái)與預(yù)算編制相關(guān)的法規(guī)制度和辦法，將績(jī)效管理變成一個(gè)強(qiáng)制性、經(jīng)常性、制度性的工作，使公立醫(yī)院績(jī)效管理工作做到制度化、規(guī)范化和法治化，增強(qiáng)管理工作的權(quán)威性。

首先，在完善我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理法制體系建設(shè)上，中央政府應(yīng)積極探索出臺(tái)一部有關(guān)全面規(guī)范的公立醫(yī)院（醫(yī)療衛(wèi)生支出）績(jī)效管理的單行法律法規(guī)。至少在已有的財(cái)政預(yù)算法律法規(guī)中修訂加入相關(guān)約束性條款，如《預(yù)算法》《審計(jì)法》《會(huì)計(jì)法》等。目前在新修訂的《預(yù)算法》中明確規(guī)定了將建立預(yù)算支出績(jī)效評(píng)價(jià)制度，對(duì)重點(diǎn)支出項(xiàng)目進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，同時(shí)將公開績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果。其次，財(cái)政部在《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法》的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步研究制定 《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)施指引》《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)方法選用指引》《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告編制規(guī)定》《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果使用辦法》等相關(guān)細(xì)化制度規(guī)范，對(duì)財(cái)政支出績(jī)效管理從方案設(shè)計(jì)、管理及實(shí)踐機(jī)構(gòu)確定、指標(biāo)設(shè)定、標(biāo)準(zhǔn)選取、組織實(shí)施、報(bào)告編寫，再到結(jié)果應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)工作予以明確，加強(qiáng)可操作性。最后，還需要在其他現(xiàn)有財(cái)政支出制度上作出補(bǔ)充、修改和完善，為財(cái)政支出績(jī)效管理工作創(chuàng)造一個(gè)良好的配套制度環(huán)境，包括預(yù)算制度、政府收支分類制度、部門預(yù)算制度、國(guó)庫集中支付制度、政府采購制度、財(cái)政會(huì)計(jì)信息管理制度等多項(xiàng)制度的改革和細(xì)化。

2、建立健全公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理和組織保障。戰(zhàn)略管理是一個(gè)管理過程，這已成為學(xué)界和管理實(shí)踐者的共識(shí)。一個(gè)完整的醫(yī)院績(jī)效管理是由績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)和績(jī)效反饋組成的?；趹?zhàn)略管理流程針對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的四個(gè)環(huán)節(jié)展開。在醫(yī)院績(jī)效計(jì)劃的制訂環(huán)節(jié)，通過組織戰(zhàn)略的開發(fā)和詮釋兩個(gè)階段，確定醫(yī)院的使命、核心價(jià)值觀和愿景，并通過戰(zhàn)略地圖來引導(dǎo)戰(zhàn)略的制定，確定醫(yī)院戰(zhàn)略的具體內(nèi)容，包括確定戰(zhàn)略主題、具體的目標(biāo)和衡量指標(biāo)。醫(yī)院績(jī)效監(jiān)控是在運(yùn)營(yíng)規(guī)劃的基礎(chǔ)上，醫(yī)院管理者在戰(zhàn)略和計(jì)劃執(zhí)行過程中全方位監(jiān)控下屬的表現(xiàn)，主要方式有溝通、指導(dǎo)和信息搜集等。醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)的客觀化和常規(guī)化，其結(jié)果可以被用在戰(zhàn)略管理流程的檢驗(yàn)和反饋階段中去。醫(yī)院績(jī)效反饋只是醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的一種規(guī)范化應(yīng)用，目的在于醫(yī)院績(jī)效的持續(xù)改進(jìn)。

健全的組織保障是推動(dòng)戰(zhàn)略管理實(shí)踐的關(guān)鍵。在我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)院管理中，醫(yī)院戰(zhàn)略管理還不是很好地被醫(yī)務(wù)人員所理解。但將醫(yī)院績(jī)效管理上升到戰(zhàn)略層面，實(shí)施基于戰(zhàn)略管理的績(jī)效管理，正在被越來越多的醫(yī)院管理者所認(rèn)同。為保證基于戰(zhàn)略管理的醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)施，在醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置戰(zhàn)略管理部門是必要的。戰(zhàn)略管理的各個(gè)階段需要組織的不同領(lǐng)域和各個(gè)單元同步協(xié)調(diào)。醫(yī)院現(xiàn)有的流程由不同的部分分別執(zhí)行，如財(cái)務(wù)部做預(yù)算，人力資源部做個(gè)人目標(biāo)和溝通，質(zhì)量管理流程則分散在不同的專業(yè)性醫(yī)療管理部門（如醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等），大部分流程都由各自相應(yīng)的負(fù)責(zé)人推動(dòng)執(zhí)行并對(duì)其績(jī)效負(fù)責(zé)。很少有醫(yī)院會(huì)指定某個(gè)人或某個(gè)部門管理其戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)，它包含了多項(xiàng)相互鏈接的流程，這些流程必須適當(dāng)調(diào)適、相互結(jié)合以形成戰(zhàn)略協(xié)同效應(yīng)，它們必須以一整套的系統(tǒng)來運(yùn)行，而不是多項(xiàng)各自獨(dú)立的子系統(tǒng)分別運(yùn)行。戰(zhàn)略管理辦公室整合并協(xié)調(diào)所有與戰(zhàn)略密切相關(guān)的行動(dòng)和跨部門、跨單元的運(yùn)營(yíng)，使所有的計(jì)劃和管理流程以各自的頻率有序運(yùn)行，同時(shí)又保持協(xié)調(diào)節(jié)奏。

3、構(gòu)建和完善有效的績(jī)效指標(biāo)體系

（1）建立以公立醫(yī)院履行社會(huì)職責(zé)為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。首先，公立醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)體現(xiàn)政府的責(zé)任。公立醫(yī)院履行社會(huì)職責(zé)的實(shí)質(zhì)是政府公共服務(wù)功能的延伸，政府肩負(fù)著對(duì)公立醫(yī)院的管理、監(jiān)督、引導(dǎo)職責(zé)并保障其履行社會(huì)職責(zé)。公立醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅要體現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)職責(zé)的行為表現(xiàn)，還要體現(xiàn)社會(huì)參與且反映政府相關(guān)部門對(duì)公立醫(yī)院的管理、保障、監(jiān)督和引導(dǎo)職責(zé)的測(cè)評(píng)；其次，公立醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建還需要側(cè)重評(píng)定公立醫(yī)院存在的社會(huì)價(jià)值，遵循從社會(huì)公民健康需求及利益訴求發(fā)生到不斷滿足實(shí)現(xiàn)的循環(huán)回路邏輯；最后，公立醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)反映醫(yī)患及社會(huì)多方協(xié)同滿意的治理功效。國(guó)內(nèi)外研究表明，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及管理領(lǐng)域，同樣普遍存在企業(yè)“員工滿意才有客戶滿意”的基本關(guān)系邏輯。因此，結(jié)果維度的評(píng)判要素不僅包括站在社會(huì)系統(tǒng)的角度觀察患者、家屬及社會(huì)的滿意度，還應(yīng)包括站在公立醫(yī)院系統(tǒng)的角度考查直接提供并持續(xù)改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程體驗(yàn)的一線醫(yī)務(wù)人員的滿意程度。

圖1 公立醫(yī)院績(jī)效監(jiān)管評(píng)價(jià)指標(biāo)初始理論模型

（2）不斷地完善和更新指標(biāo)體系。醫(yī)院的考核指標(biāo)不能一成不變，各醫(yī)院要根據(jù)市場(chǎng)需求以及資源配置的變化，不斷地對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整與更新，以更好地體現(xiàn)公平性與公正性。另外，指標(biāo)的設(shè)計(jì)方向應(yīng)從以定性指標(biāo)為主轉(zhuǎn)向增加更多的定量指標(biāo)，從重運(yùn)營(yíng)指標(biāo)轉(zhuǎn)向重患者體驗(yàn)指標(biāo)，從單純的內(nèi)部考核指標(biāo)轉(zhuǎn)向增加外部評(píng)價(jià)指標(biāo)，從重考核過程轉(zhuǎn)向重質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)，以提高績(jī)效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性與客觀性。

4、提高公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果使用。科學(xué)合理地運(yùn)用績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果是提升績(jī)效評(píng)價(jià)有效性的重要保障。要將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用到公立醫(yī)院預(yù)算的編制中去，為公立醫(yī)院的預(yù)算編制提供重要依據(jù)，從而使評(píng)價(jià)結(jié)果不僅僅停留在報(bào)告的層面上，而是切實(shí)起到促進(jìn)財(cái)政分配科學(xué)化、提高財(cái)政支出效果的作用。因此，要對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果高度重視，特別是績(jī)效評(píng)價(jià)中暴露出來的問題一定要加以分析并提出改進(jìn)對(duì)策。要通過評(píng)價(jià)結(jié)果加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)政資金收支和項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)等方面的管理，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行行為和責(zé)任人實(shí)行有效制約和監(jiān)督，從而硬化評(píng)價(jià)的約束力。設(shè)計(jì)和制定評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用管理辦法和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，從制度上強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)財(cái)政資金分配使用的影響，真正促使財(cái)政資金分配、使用各個(gè)環(huán)節(jié)的政府部門增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和績(jī)效觀念，改善提升管理水平和管理績(jī)效。

（二）其他配套制度改革

1、建立和完善醫(yī)院績(jī)效管理的信息系統(tǒng)。建立醫(yī)院績(jī)效管理信息數(shù)據(jù)庫，不僅有利于采集、查詢各個(gè)醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)管理資料，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，而且可以為培養(yǎng)持續(xù)、有效的績(jī)效評(píng)價(jià)能力提供有力的技術(shù)支撐。目前，我國(guó)眾多醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院信息系統(tǒng) （Hospital Information System,HIS），計(jì)算機(jī)在醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理的各個(gè)方面得到越來越廣泛的運(yùn)用，已成為現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不可少的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支撐環(huán)境。醫(yī)院信息系統(tǒng)是在相應(yīng)的組織和人力的配合下利用通信手段，如互聯(lián)網(wǎng)和計(jì)算機(jī)，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效信息的收集、整理、儲(chǔ)備、應(yīng)用和反饋，在自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)化的基礎(chǔ)上支持醫(yī)院全方位運(yùn)作的有機(jī)體。

信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善包括政府部門和醫(yī)院自身兩個(gè)方面。其中，政府部門方面，應(yīng)該包括以下五方面的內(nèi)容：一是建立財(cái)政支出績(jī)效信息的信息分類體系，對(duì)各類醫(yī)療衛(wèi)生支出項(xiàng)目的立項(xiàng)決策、投入建設(shè)、生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、產(chǎn)出及效益等全過程、全方位的信息采集歸類整理；二是建立起與醫(yī)療衛(wèi)生支出相關(guān)的所有基本數(shù)據(jù)、相關(guān)法規(guī)及基本管理制度的數(shù)據(jù)庫，這些數(shù)據(jù)是整個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)信息平臺(tái)。同時(shí)，建立并完善專家?guī)旌蜕鐣?huì)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫；三是建立醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)工作的開展，不斷細(xì)化擴(kuò)充績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，并淘汰一些非關(guān)鍵指標(biāo)以提高評(píng)價(jià)效率；四是建立起醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值體系，并做好行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)值測(cè)算研究；五是建立起的績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫要實(shí)現(xiàn)各級(jí)財(cái)政部門及相關(guān)單位信息共享，以充分利用績(jī)效采集信息。

醫(yī)院自身方面，醫(yī)院績(jī)效管理信息系統(tǒng)的模塊設(shè)計(jì)可以分為五大部分：一是績(jī)效計(jì)劃模塊，該部分主要是對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理信息系統(tǒng)進(jìn)行初始化設(shè)置，系統(tǒng)管理員通過該模塊輸入?yún)⑴c醫(yī)院績(jī)效管理的各個(gè)科室內(nèi)部組織單元，并根據(jù)醫(yī)院績(jī)效計(jì)劃輸入相應(yīng)的績(jī)效目標(biāo)、評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)權(quán)重等項(xiàng)目；二是績(jī)效評(píng)價(jià)模塊，該部分主要完成醫(yī)院層面、科室層面和員工層面的績(jī)效管理相關(guān)工作；三是績(jī)效溝通與反饋模塊部分主要是根據(jù)醫(yī)院績(jī)效管理過程中存在的問題形成日志以便醫(yī)院績(jī)效管理的組織機(jī)構(gòu)、上級(jí)管理者、利益相關(guān)者、被評(píng)價(jià)者之進(jìn)行溝通；四是績(jī)效分析與決策模塊部分主要是利用計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、處理、分析能力對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效狀況作出全方位的分析，并形成評(píng)價(jià)結(jié)果以作為醫(yī)院高層管理者決策依據(jù)；五是系統(tǒng)管理與維護(hù)模塊部分主要是針對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)管理信息系統(tǒng)本身進(jìn)行設(shè)置和維護(hù)，并對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的功能進(jìn)行擴(kuò)展與優(yōu)化升級(jí)。

2、培育和發(fā)展社會(huì)專業(yè)組織第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院及其供給的服務(wù)具有極強(qiáng)的專業(yè)性的特點(diǎn)，這無疑對(duì)其評(píng)價(jià)的主體提出了特別的要求。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，理應(yīng)選擇由完全獨(dú)立的民間的、非官方的、非營(yíng)利的第三方社會(huì)專業(yè)組織主導(dǎo)其評(píng)價(jià)及作用機(jī)制。只有社會(huì)專業(yè)組織聚集大量“專家”，對(duì)公共服務(wù)價(jià)值有中立、獨(dú)立、客觀及科學(xué)的判斷，才能保證其有效性。或者以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）等社會(huì)專業(yè)組織團(tuán)體為依托，組織成立具有獨(dú)立法人資質(zhì)的社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。 同時(shí)在社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)國(guó)家化發(fā)展的大潮下，還應(yīng)積極引入醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)第三方權(quán)威評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)或組織，走多元化、市場(chǎng)化的發(fā)展道路。但要清楚的是公立醫(yī)院評(píng)價(jià)是專業(yè)性很強(qiáng)、技術(shù)性含量很高、帶有研究性質(zhì)的一項(xiàng)活動(dòng)。因此，政府要通過相關(guān)政策以提高社會(huì)專業(yè)組織第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化水準(zhǔn)，也要建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入準(zhǔn)則，從而提高第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的社會(huì)公信力。

3、建設(shè)高績(jī)效醫(yī)院文化。醫(yī)院文化作為醫(yī)院的核心價(jià)值觀、整體精神及員工追求發(fā)展的高素質(zhì)的體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)院績(jī)效有著至關(guān)重要的影響，而醫(yī)院績(jī)效的好壞，又直接或間接地影響著醫(yī)院文化建設(shè)的強(qiáng)度和力度，二者之間是相輔相成，相互促進(jìn)的關(guān)系。所謂高績(jī)效文化就是醫(yī)院管理者及員工認(rèn)識(shí)到績(jī)效管理的重要性，并給予醫(yī)院績(jī)效管理理解與支持，不斷提高自身的工作效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

高績(jī)效醫(yī)院文化建設(shè)可以從以下幾個(gè)方面著手：一是重新梳理醫(yī)院核心價(jià)值觀，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員高績(jī)效理念。排除與高績(jī)效理念相沖突的觀念及文化，建立整體的醫(yī)院績(jī)效文化體系。譬如醫(yī)院將以患者安全為中心，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度作為醫(yī)院追求高績(jī)效的核心價(jià)值觀；二是將醫(yī)院?jiǎn)T工個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略相鏈接。對(duì)醫(yī)院而言，其整體績(jī)效的衡量指標(biāo)不是單純的營(yíng)利，而是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)水平、患者滿意度、員工滿意度及醫(yī)院生產(chǎn)能力等。此外，醫(yī)院管理者要通過宣傳教育提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的理解，將員工個(gè)人目標(biāo)、科室目標(biāo)以及整個(gè)醫(yī)院組織的戰(zhàn)略目標(biāo)協(xié)同一致。三是進(jìn)一步完善醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與激勵(lì)相結(jié)合機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制是提高工作績(jī)效的最直接有效手段，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作貢獻(xiàn)給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，不但肯定了員工價(jià)值，還能提高員工的工作積極性，從而有助于整個(gè)績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。此外，還要注重物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)相結(jié)合，激勵(lì)方式要因人而異。同時(shí)，要改變現(xiàn)存的傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法，設(shè)計(jì)和研究更加客觀、全面的績(jī)效評(píng)價(jià)方式，以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)高績(jī)效文化的認(rèn)同。四是醫(yī)院要加強(qiáng)與員工溝通。建立高績(jī)效的醫(yī)院文化并非簡(jiǎn)單的行政命令就能實(shí)現(xiàn)，而是要不斷地與醫(yī)務(wù)人員溝通，了解其存在的困難并予以解決。還要不斷地通過宣傳與培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院高績(jī)效文化的理解與支持。只有如此反復(fù)地實(shí)踐，高績(jī)效文化才能得以構(gòu)建而成。

4、由公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)到績(jī)效預(yù)算管理。公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建是服務(wù)于績(jī)效預(yù)算管理。只有單純的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)制度稱不上是完整的財(cái)政支出管理改革?？?jī)效預(yù)算是一個(gè)復(fù)雜的大系統(tǒng)，而財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)是績(jī)效預(yù)算系統(tǒng)中的關(guān)鍵和核心子系統(tǒng)。自二十世紀(jì)以來，西方國(guó)家在公共財(cái)政體制改革進(jìn)程上的預(yù)算體系大都經(jīng)歷了從投入預(yù)算到產(chǎn)出預(yù)算，再到績(jī)效預(yù)算的演變過程。雖然西方國(guó)家在推行績(jī)效預(yù)算的過程中歷經(jīng)了失敗，但最終獲得成功。從我國(guó)目前實(shí)施績(jī)效預(yù)算的現(xiàn)狀來看，存在著諸多困難之處，如缺乏必要的法律保障、對(duì)績(jī)效認(rèn)識(shí)不足以及績(jī)效文化的缺失、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理不完善、績(jī)效評(píng)價(jià)方法單一不科學(xué)、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果流于形式，等等。因此，只有在以上問題上加以重視和改善，才能有效發(fā)揮績(jī)效預(yù)算的應(yīng)有作用。在選擇思路上，在公立醫(yī)院預(yù)算編制中應(yīng)首先將預(yù)算項(xiàng)目的績(jī)效管理作為突破口，預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效管理實(shí)際是圍繞項(xiàng)目管理做文章。應(yīng)該說公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)制度的建立對(duì)我國(guó)政府的傳統(tǒng)財(cái)政觀是一次大的觸動(dòng)和革命。從政府部門對(duì)公立醫(yī)院“花了多少錢”到“辦了多少事”再到“產(chǎn)生了多少效益”的觀念轉(zhuǎn)變，將真正促使我國(guó)向追求績(jī)效預(yù)算、績(jī)效財(cái)政、績(jī)效政府體制的轉(zhuǎn)變?！?/p>

[1]白文杰.省級(jí)財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)研究[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2014.

[2]方振邦.醫(yī)院績(jī)效管理[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2016.

[3]候琳琳.構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系注重醫(yī)患滿意度[J].管理觀察，2012，（31）.

[4]李清，李巖.第三方醫(yī)院評(píng)價(jià)體系構(gòu)建探析[J].醫(yī)院管理論壇，2016，（10）.

[5]劉春平.中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制與監(jiān)管機(jī)制研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)出版社，2016.