3D打印技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用現(xiàn)狀與新進(jìn)展

王蕾 張毅

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1急診中心，2神經(jīng)外科（江蘇南通 226001）

3D打印技術(shù)，又稱快速成型技術(shù)（rapid prototyping）或增材制造技術(shù)（additive manufacturing），通過計(jì)算機(jī)軟件“分層制造、逐層疊加”掃描圖像模擬立體形態(tài)，利用粉末、液態(tài)塑料或液態(tài)金屬等可黏合材料打印構(gòu)造物理模型的一種快速新興技術(shù)。目前3D打印技術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域運(yùn)用較為活躍，立體解剖模型速度快、精準(zhǔn)度高，能幫助術(shù)者從術(shù)前規(guī)劃、術(shù)前溝通到精準(zhǔn)立體的模擬手術(shù)操作過程。其運(yùn)用的領(lǐng)域包括頜面外科、口腔科、神經(jīng)外科、整形外科、骨科、肝膽腹腔手術(shù)等方面［1-3］。而神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使得腦外科手術(shù)在所有外科系統(tǒng)中難度較大、要求較為精細(xì)。失之毫厘差之千里，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇最適合的手術(shù)路徑和手術(shù)操作是非常必要的。因此，進(jìn)行準(zhǔn)確、直觀和個(gè)體化的手術(shù)計(jì)劃及模擬是神經(jīng)外科發(fā)展的需要，而3D打印技術(shù)被寄予厚望。

1 3D打印在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

1.1 顱腦腫瘤手術(shù) 通過三維影像重建掃描技術(shù)可較為直觀地顯示顱腦腫瘤的位置、大小及鄰近重要血管、神經(jīng)、顱骨的組織解剖關(guān)系，使術(shù)者獲得更豐富的空間立體圖像信息，更加熟悉手術(shù)操作流程，包括體位擺放、顱頸屈曲旋轉(zhuǎn)角度、手術(shù)入路、皮膚切口、鉆孔深淺、腫瘤暴露方法、切除程度以及應(yīng)急預(yù)案等詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。

2013年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院［4］全球首例3D打印輔助復(fù)雜顱底腫瘤切除術(shù)成功，術(shù)前通過收集詳細(xì)影像學(xué)資料，利用自主研發(fā)的E?3D數(shù)字化醫(yī)療三維設(shè)計(jì)系統(tǒng)，將顱底腫瘤及周邊毗鄰組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜形態(tài)、不同質(zhì)地和密度均實(shí)現(xiàn)了1∶1精確復(fù)制，手術(shù)效果良好，術(shù)后恢復(fù)較快。孫濤等［5］對(duì)垂體瘤伴囊變的患者行頭顱CT血管成像（CT angiography，CTA）、3.0T磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查獲得的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信（digital im?aging and communications in medicine，DICOM）數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)進(jìn)行立體模擬建模，而后打印出三維重建模型，根據(jù)反映的信息，術(shù)中準(zhǔn)確定位腫塊，避開主要血管，完整切除腫塊，手術(shù)時(shí)間大為縮減。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腫瘤大小邊界清，腫瘤周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系與重建設(shè)計(jì)圖和打印模型一一對(duì)應(yīng)，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸血400 mL。劉宇清等［6］通過對(duì)3例大腦鐮旁腦膜瘤患者進(jìn)行3D可視化復(fù)合實(shí)體解剖模型的建立，清晰顯示腦膜瘤與顱骨、大腦鐮、上下矢狀竇及周邊重要?jiǎng)屿o脈血管的解剖關(guān)系，術(shù)中根據(jù)腦膜瘤實(shí)體解剖模型指導(dǎo)定位與操作，避開重要組織，患者均達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)切除，術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)成功。鄧仕鳳等［7］通過3D打印技術(shù)成功切除1例巖斜區(qū)巨大血管周細(xì)胞瘤，術(shù)前制定了通過磨除顱底骨質(zhì)廣泛顯露腫瘤的入路方案，模擬顳骨乳突和后內(nèi)側(cè)三角（Kawase三角）的磨除范圍及深度，通過術(shù)中證實(shí)高度一致，最終全切腫瘤，術(shù)后8個(gè)月隨訪腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后未遺留神經(jīng)功能障礙。WARAN等［8］利用3D打印技術(shù)制造的腦室系統(tǒng)模型，具有彈性的腦室壁，模擬腦脊液流動(dòng)和出血，進(jìn)行液體系統(tǒng)的導(dǎo)入。TAI等［9］采用分層次、多材料打印的腦室穿刺模型可模擬手術(shù)入路、皮膚切口及顱骨鉆孔位置和硬腦膜切開等，通過外接的液體管道系統(tǒng)控制腦室內(nèi)壓力。

利用3D打印技術(shù)模擬出的腫瘤實(shí)體模型，尤其對(duì)顱內(nèi)深部或靠近大血管的腫瘤，能將矢狀竇、乙狀竇、橫竇、重要血管以及腫瘤等結(jié)構(gòu)投射到顱骨或頭皮上，可與神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合，接受DICOM格式和光固化立體造型術(shù)（stereo lithography，STL）格式數(shù)據(jù)，術(shù)時(shí)通過做好的3D虛擬模型數(shù)據(jù)復(fù)制到神經(jīng)導(dǎo)航上直接使用，提高效率，對(duì)手術(shù)實(shí)施更有指導(dǎo)意義。

1.2 顱腦血管病 3D打印技術(shù)對(duì)顱腦血管有較好的模擬度，通過3D模型對(duì)術(shù)前影像進(jìn)行三維實(shí)物重現(xiàn)，了解血管畸形團(tuán)空間構(gòu)筑學(xué)特征，制定手術(shù)方案，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)介入治療或顯微外科手術(shù)中病灶栓塞或切除的程度，殘留畸形團(tuán)的位置及其與供血?jiǎng)用}與引流靜脈間的關(guān)系，以及病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，幫助實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。

MASHIKO等［10］制作出了有彈性的中空血管模型，這種中空模型的精確性得到國(guó)際驗(yàn)證。ANDERSON等［11］進(jìn)一步改進(jìn)了中空血管模型，通過比對(duì)中空血管模型和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）數(shù)據(jù)上動(dòng)脈瘤的最大直徑，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，增加了模擬的真實(shí)性，是目前打印中空血管模型的主流方法。NAMBA等［12］通過3D打印技術(shù)，成功地在顱內(nèi)血管介入治療中進(jìn)行微導(dǎo)管塑形，取得滿意結(jié)果。3D?CTA已廣泛應(yīng)用于臨床，成為國(guó)內(nèi)排查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選檢查方法［13］。福建醫(yī)科大學(xué)劉宇清等［14］對(duì)4例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者顱腦CTA所得的DICOM數(shù)據(jù)，針對(duì)顱骨、血管采用不同的分割方法進(jìn)行數(shù)據(jù)信息提取和重建，優(yōu)化處理后經(jīng)3D打印技術(shù)進(jìn)行實(shí)體化，制作動(dòng)脈瘤解剖模型，通過模型進(jìn)行術(shù)前預(yù)案的制定及術(shù)時(shí)輔助手術(shù)定位與實(shí)施，手術(shù)均獲得成功。廣東省人民醫(yī)院陳光忠等［15］對(duì)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者采用256層螺旋CT薄層增強(qiáng)掃描或3D?DSA旋轉(zhuǎn)成像，提取檢查結(jié)果的DICOM原始數(shù)據(jù)，應(yīng)用薄層數(shù)據(jù)逐層掃描獲取患者三維數(shù)據(jù)，通過Mimics 14.01軟件進(jìn)行數(shù)字化數(shù)據(jù)提取和重建，并按1∶1比例進(jìn)行3D打印制作，獲得實(shí)體模型。

目前3D打印技術(shù)在顱內(nèi)血管重建及動(dòng)脈瘤夾計(jì)劃放置位置等方面具有廣闊應(yīng)用前景，但是由于打印材料的限制，治療過程中血管、腦組織的移位及形變?cè)谀Ｐ椭畜w現(xiàn)困難，顱腦腦血管的打印技術(shù)尚未深入開展，尤其對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤或不規(guī)則管壁的模擬尚無相關(guān)報(bào)道。

1.3 顱骨創(chuàng)傷及修補(bǔ) 外力作用下（各種外傷、撞擊等）頭部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)突然變化，腦組織與顱骨之間，不同的腦結(jié)構(gòu)之間發(fā)生碰撞、剪切，顱骨損傷部位和程度均有不同表現(xiàn)，其中創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）合并顱骨骨折會(huì)增加腦卒中的發(fā)生概率，故盡早明確是否合并存在骨折及損傷的具體情況尤為重要。其中顱底骨折并不少見，普通平片顯示骨折線的概率不超過50%，而多層螺旋CT在空間解剖方面的顯示存在局限，對(duì)于復(fù)雜骨折的骨折線走向、累及范圍難于明確。而顱骨3D圖像彌補(bǔ)了前者的不足，通過圖像的三維重建，能立體、直觀地顯示骨折的位置、骨折線走向、長(zhǎng)短和累及范圍，包括是否影響靜脈竇、腦膜中動(dòng)脈、腦皮質(zhì)等重要功能區(qū)，對(duì)于術(shù)式的選擇路徑具有重要意義。柳少光等［16］對(duì)300例急性顱腦外傷患者傷后6 h內(nèi)均行多層螺旋CT及顱骨3D圖像重建檢查，并對(duì)上述兩種檢查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出3D圖像重建檢查有較高的特異性及敏感性，具有可靠的臨床價(jià)值。

頭部受到直接暴力或?qū)_性損傷時(shí)容易形成顱內(nèi)血腫，個(gè)體差異較大，根據(jù)不同的發(fā)作機(jī)制血腫位置、形態(tài)各異，且多伴有其他部位損傷，難以承受開顱手術(shù)的創(chuàng)傷。傳統(tǒng)治療方案中血腫量幕上＞30 mL，中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm，伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙才考慮手術(shù)治療，但即使有些患者發(fā)病初期未達(dá)到手術(shù)指針，但保守治療期間隨時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)病情的惡化，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。即使病情平穩(wěn)，待血腫自然吸收需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間，給患者及家屬帶來經(jīng)濟(jì)及精神雙重負(fù)擔(dān)。相建等［17］通過構(gòu)建符合患者個(gè)體特征的顱內(nèi)血腫三維圖像，術(shù)前置于術(shù)區(qū)定位，術(shù)中通過穿刺孔道置入引流管，控制穿刺深度，術(shù)后復(fù)查顱腦CT觀察引流管末端位置。通過術(shù)前三維圖像的構(gòu)建避開重要顱腦血管及功能區(qū)，從而簡(jiǎn)化手術(shù)過程，大幅度降低了外傷性顱內(nèi)血腫穿刺的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。

重度顱腦損傷、大量腦出血時(shí)經(jīng)常需要去骨瓣減輕顱內(nèi)壓，后期需進(jìn)行缺損顱骨修補(bǔ)。隨著科技的發(fā)展，修補(bǔ)方法也經(jīng)過了多次改進(jìn)。自體骨組織移植術(shù)雖可以取得一定療效，無組織排異反應(yīng)，但需損壞其他部位的健康骨組織，可導(dǎo)致并發(fā)癥及附加損傷，后期發(fā)展為骨水泥、有機(jī)玻璃等無機(jī)材料，但是由于存在不同程度的排異反應(yīng)、皮下膿腫、材料感染等并發(fā)癥以及塑形困難等不足之處，已逐漸被電腦塑形鈦網(wǎng)等其他新型材料所替換。另外根據(jù)個(gè)體顱骨缺損部位模型制作貴金屬假體，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、材料利用率低，造成生產(chǎn)產(chǎn)品的費(fèi)用較高，加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而3D打印技術(shù)可根據(jù)計(jì)算機(jī)三維成像利用3D材料直接打印產(chǎn)品，降低構(gòu)造成本，縮短生產(chǎn)時(shí)間，簡(jiǎn)化繁瑣工序，更重要的是生產(chǎn)單件產(chǎn)品和批量生產(chǎn)的單價(jià)相同，降低了患方的經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)患雙方均能接受［18］。目前國(guó)外相關(guān)報(bào)道指出通過3D技術(shù)重建需要修補(bǔ)部位的顱骨模型，利用可植入材料直接打印，對(duì)缺損部位可進(jìn)行永久置換［19］。2013年美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師用聚合物3D打印了一名男性患者75%的顱骨并成功實(shí)施了顱骨修補(bǔ)手術(shù)［20］，這是首例獲得美國(guó)食品和藥物管理局許可后進(jìn)行的顱骨修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。GUILLEMOT［21］通過激光3D打印系統(tǒng)利用細(xì)胞和生物材料直接逐層掃描打印小鼠顱骨缺損部位并獲得成功。

1.4 腦組織空腔支架 創(chuàng)傷性顱腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)組織缺損可能會(huì)形成神經(jīng)瘢痕空腔，由此形成的物理和化學(xué)屏障抑制軸突再生，影響神經(jīng)再生功能，不利于患者生活質(zhì)量恢復(fù)。顆粒瀝濾和溶劑蒸發(fā)等常規(guī)方法制備的空腔支架在神經(jīng)修復(fù)中的作用已被證實(shí)［22-23］，但大多采取固定模式進(jìn)行統(tǒng)一化生產(chǎn)，故單一化的外部輪廓不能與特異化的損傷部位吻合，隨機(jī)化的內(nèi)部結(jié)構(gòu)會(huì)阻礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸，并限制神經(jīng)細(xì)胞遷移和生存。此外支架材料的降解性也是一個(gè)需要考慮的重要因素，支架材料降解率與腦組織修復(fù)速度相適應(yīng)不可忽視［24］。組織工程及神經(jīng)科在發(fā)展中不斷融合，研究能夠填補(bǔ)腦組織缺損的生物替代品成為了熱點(diǎn)，這為臨床上TBI后腦組織缺損修復(fù)提供了新的思路和方向［25-26］。

符鋒等［27］通過建立成年雄性SD大鼠TBI模型，結(jié)合基于MRI數(shù)據(jù)的三維重建及3D打印技術(shù)定制的空腔支架與大鼠腦組織缺損空腔外形相近，細(xì)胞外基質(zhì)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)可通過內(nèi)部正交叉結(jié)構(gòu)模擬，利用膠原-殼聚糖復(fù)合物作為打印材料，為創(chuàng)傷性顱腦損傷后腦組織空腔的支架修復(fù)研究提供了一種新思路。國(guó)外研究［28］指出利用SD大鼠制造TBI模型，清除TBI后可能會(huì)因細(xì)胞組織水腫、繼發(fā)性出血、軟化灶形成等而導(dǎo)致組織空腔發(fā)生變化，動(dòng)態(tài)觀測(cè)大鼠空腔改變，找到支架制備和植入的最佳時(shí)間點(diǎn)也是很重要。2014年浙江省神經(jīng)外科學(xué)術(shù)年會(huì)上徐弢等［29］在報(bào)告中指出通過利用生物3D打印機(jī)，模擬人體組織微觀結(jié)構(gòu)，采用新型可全降解復(fù)合材料，打印納米纖維支架，構(gòu)建神經(jīng)外科領(lǐng)域的軟組織修復(fù)組織工程。通過電鏡掃描顯示軟組織支架微觀具仿生3D多孔纖維結(jié)構(gòu)，較傳統(tǒng)膠原類材料更利于細(xì)胞生長(zhǎng)爬行，促進(jìn)組織支架恢復(fù)，利于軟組織修復(fù)。

1.5 臨床教學(xué) 現(xiàn)代神經(jīng)外科得快速發(fā)展，亞專業(yè)分科越來越細(xì)，由于神經(jīng)系統(tǒng)的解剖復(fù)雜性，傳統(tǒng)的教學(xué)模式并不能使年輕醫(yī)師更好地掌握手術(shù)技能，而醫(yī)患矛盾的日益緊張使住院醫(yī)師在現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)中的實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練機(jī)會(huì)卻越來越少［30-31］。如果利用3D打印技術(shù)1∶1精細(xì)還原打印出這些細(xì)微結(jié)構(gòu)，立體地展現(xiàn)在學(xué)生面前，將大大提高學(xué)習(xí)效率。西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)15位?？埔?guī)培醫(yī)師進(jìn)行3D打印互動(dòng)教學(xué)，規(guī)培醫(yī)師授課全部采用基于數(shù)字及3D打印技術(shù)的教學(xué)互動(dòng)方式，與傳統(tǒng)教學(xué)組相比在教學(xué)方式、空間思維能力、學(xué)習(xí)興趣及對(duì)臨床理論理解方面具有較高的滿意度［32］，同時(shí)3D打印互動(dòng)教學(xué)組的臨床理論考核及實(shí)踐技能成績(jī)均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。浙江工業(yè)大學(xué)李永強(qiáng)［33］設(shè)計(jì)并開發(fā)了Unity3D的神經(jīng)外科虛擬手術(shù)訓(xùn)練軟件，能夠提高虛擬手術(shù)過程的高仿真度，對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行實(shí)時(shí)渲染。首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院神經(jīng)外科用3D打印技術(shù)制作三維立體顱內(nèi)動(dòng)脈瘤模型［34］，高度仿真出患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤實(shí)體模型，借助該模型，年輕的規(guī)培醫(yī)師可以在相對(duì)安全可控的操作環(huán)境中，全方位觀摩學(xué)習(xí)復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等腦血管疾病的解剖模型，從而對(duì)顱腦手術(shù)方案及相關(guān)手術(shù)技巧有所理解。

通過3D打印直接復(fù)制特定患者解剖及病理結(jié)構(gòu)的獨(dú)特方法，模擬訓(xùn)練能了解組織解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，還可在電腦工作站中進(jìn)行3D模型制作［35］，在神經(jīng)外科實(shí)踐訓(xùn)練中具有強(qiáng)大的潛力，目前在臨床上應(yīng)用主要包括手術(shù)計(jì)劃制定、術(shù)前教學(xué)及模擬手術(shù)。3D打印模型還可在術(shù)前用于對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教及手術(shù)知情同意的講解與溝通。

2 不足與展望

目前3D技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用還存在不足之處：構(gòu)建分割模型過程繁瑣。軟組織信號(hào)強(qiáng)弱不均，需要大量繁瑣的人工后期修補(bǔ)，尤其是血管等中空組織，當(dāng)造影劑含量較少時(shí)，細(xì)小的血管分支塌陷往往重建困難，無法再現(xiàn)完整的腦血管結(jié)構(gòu)，另外腦膜、蛛網(wǎng)膜等菲薄的腦組織3D打印技術(shù)未有報(bào)道；3D打印模型制作的過程包括設(shè)備的購(gòu)置及相關(guān)人員培訓(xùn)，打印的材料等，成本高，基層醫(yī)院無法普及；不同影像檢查設(shè)備數(shù)據(jù)融合困難。容易受到運(yùn)動(dòng)偽影、掃描時(shí)間及圖像信噪比低等多方面因素的影響；目前國(guó)內(nèi)多為個(gè)例報(bào)道3D打印技術(shù)的探索及研究進(jìn)展，操作病例數(shù)少，缺乏大樣本的研究。

雖然3D打印技術(shù)的神經(jīng)外科臨床應(yīng)用仍然面臨著許多挑戰(zhàn)和困難，但從醫(yī)學(xué)立體空間模型的建立，術(shù)前解剖圖像的評(píng)估，具體手術(shù)方案的選擇，臨床教學(xué)及個(gè)體化診療等方面蘊(yùn)含著巨大的臨床應(yīng)用前景，存在的不足亦是將來不斷努力的方向。一旦取得技術(shù)上的改進(jìn)，將會(huì)是神經(jīng)外科史上的重大突破，同時(shí)利于簡(jiǎn)化醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

［1］YAN L，HAN X.3?Dimensional printing rapid prototyping for intracranial aneurysm coiling：a good example of precise medi?cine［J］.World Neurosurg，2016，86（2）：8.

［2］OU K L，HOSSEINKHANI H.Development of 3D in vitro tech?nology for medical applications［J］.Int J Mol Sci，2014，15（10）：17938?17962.

［3］HESPEL A M，WILHITE R，HUDSON J．Invited review appli?cations for 3D printers in veterinary medicine［J］.Vet Radio Ul?trasound，2014，55（4）：347?358.

［4］全球首例3D打印輔助顱底腫瘤切除術(shù)成功［J］.透析與人工器官，2013，24（4）：24.

［5］孫濤，韓善清.基于三維（3D）打印技術(shù)的顱底腫瘤精準(zhǔn)手術(shù)治療報(bào)告及分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（3）：86?89.

［6］劉宇清，黃繩躍，何炳蔚，等.3D打印技術(shù)在大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù)中的初步應(yīng)用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（24）：2953?2956.

［7］鄧仕鳳，黃文華，黃理金，等.3D打印技術(shù)輔助切除巖斜區(qū)巨大血管周細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（1）：39?42.

［8］WARAN V，NARAYANAN V，KARUPPIAH R，et al.Neuro?surgical endoscopic training via a realistic 3?dimensional model with pathology［J］.Simul Healthc，2015，10（1）：43?48.

［9］TAI B L，ROONEY D，STEPHENSON F，et al.Development of a 3D?printed external ventricular drain placement simulator：technical note［J］.J Neurosurg，2015，123（4）：1070?1076.

［10］MASHIKO T，OTANI K，KAWANO R，et al.Development of three?dimensional hollow elastic model for cerebral aneurysm clipping simulation enabling rapid and low cost prototyping［J］.World Neurosurg，2015，83（3）：351?361.

［11］ANDERSON J R，THOMPSON W L，ALKATTAN A K，et al.Three?dimensional printing of anatomically accurate，patient specific intracranial aneurysm models［J］.J Neurointerv Surg，2016，8（5）：517?520.

［12］NAMBA K，HIGAKI A，KANEKO N，et al.Microcatheter shaping for intracranial aneurysm coiling using the 3?dimension?al printing rapid prototyping technology：preliminary result in the first 10 consecutive cases［J］.World Neurosurg，2015，84（1）：178?186.

［13］PRADILLA G，WICKS R T，HADELSBERG U，et al.Accura?cy of computed tomography angiography in the diagnosis of in?tracranial aneurysms［J］.World Neurosurg，2013，80（6）：845?852.

［14］劉宇清，呂翱，黃繩躍，等.基于顱腦CTA3D打印技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（6）：245?247.

［15］陳光忠，李鑒軼，秦琨，等.3D打印技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)介入治療中的初步應(yīng)用［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（1）：25?28.

［16］柳少光，楊小秦，王學(xué)斌，等.多層螺旋CT顱骨三維圖像重建在顱骨骨折中的應(yīng)用研究［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40（5）：397?400.

［17］相建，李珍珠，李澤福，等.3D打印引導(dǎo)下外傷性腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)［J］.中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（1）：31?33.

［18］THAWANI J P，PISAPIA J M，SINGH N，et al.3D?printed modeling of an arteriovenous malformation including blood flow［J］.World Neurosurg，2016，90：675?683.

［19］ITAGAKI M W.Using 3D printed models for planning and guid?ance during endovascular intervention：a technical advance［J］.Diagn Interv Radiol，2015，21（4）：338?341.

［20］EHRENBERG R.3?D printer constructs two?thirds of man′s skull.Science News web edition：2013，March 11.［R/OL］.https：//madmikesamerica.com/2013/03/3?d?printer?constructs?two?thirds?of?mans?skull/.

［21］GUILLEMOT F.Neurogenesis in the mouse brain，from tran?scriptional programmes to cell behaviours［C］//第 六 屆 國(guó) 際bHLH轉(zhuǎn)錄調(diào)控機(jī)制研討會(huì)論文集，2011.

［22］李振化，王桂華.3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：1203?1205.

［23］STOCCHETTI N，ZANIER E R.Chronic impact of traumatic brain injury on outcome and quality of life：a narrative review［J］.Crit Care，2016，20（1）：148.

［24］MARRO A，BANDUKWALA T，MAK W.Three?dimensional printing and medical imaging：areview of the methods and ap?plications［J］.Curr Probl Diagn Radiol，2016，45（1）：2?9.

［25］RADENKOVIC D，SOLOUK A，SEIFALIAN A.Personalized development of human organs using 3D printing technology［J］.Med Hypotheses，2016，87：30?33.

［26］MITSOURAS D，LIACOURAS P，IMANZADEH A，et al.Medical 3D printing for the radiologist［J］.Radiographics，2015，35（7）：1965?1988.

［27］符鋒，趙明亮，李曉紅，等.基于MRI數(shù)據(jù)的3D打印定制腦組織空腔支架的研究［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2016，30（11）：1425?1430.

［28］CHIA H N，WU B M.Recent advances in 3D printing of bioma?terials［J］.J Biol Eng，2015，9：4.

［29］徐弢，袁玉宇，林峰，等.生物3D打印技術(shù)構(gòu)建神經(jīng)外科組織修復(fù)支架［C］//2014浙江省神經(jīng)外科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2014.

［30］DATTA S T，DAVIES S J.Training for the future NHS：train?ing junior doctors in the United Kingdom within the 48?hour Eu?ropean working time directive［J］.BMC Med Educ，2014，14（Suppl 1）：S12.

［31］JAMAL M H，WONG S，WHALEN T V.Effects of the reduc?tion of surgical residents′work hours and implications for surgi?cal residency programs：a narrative review［J］.BMC Med Educ，2014，14（Suppl 1）：S14.

［32］張明，吳媛，王睿智，等.3D打印互動(dòng)教學(xué)在神經(jīng)外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（11）：927?931.

［33］李永強(qiáng).基于Unity3D的神經(jīng)外科虛擬手術(shù)訓(xùn)練軟件設(shè)計(jì)與開發(fā)［D］.杭州：浙江工業(yè)大學(xué)，2016.

［34］黃慶，王剛，張洪兵.3D打印技術(shù)在腦血管疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，4（3）：90?92.

［35］ABLA A A，LAWTON M T.Three?dimensional hollow intracra?nial aneurysm models and their potential role for teaching，sim?ulation，and training［J］.World Neurosurg，2015，83（1）：35?36.