彩色超聲多普勒檢查在胎兒膽囊異常診斷中的應(yīng)用

劉萍萍，田曉先，李圓圓，黎新艷，楊水華，陳家蓉，李雪芹，林蓮恩

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，南寧530000)

胎兒膽囊異常是一類臨床上較為少見的先天性疾病，包括膽囊缺如、膽道閉鎖、先天性膽囊發(fā)育不良、膽囊結(jié)石等，發(fā)病率約為0.15%[1,2]。由于膽囊在孕早期尚未完全發(fā)育，胎兒超聲檢查中不能完全顯示，致使胎兒膽囊異?；芈曂会t(yī)生忽略[3]。早期診斷并給予治療對(duì)改善先天性膽道閉鎖患者預(yù)后有重要意義[4，5]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未對(duì)胎兒膽囊異常的診斷方法達(dá)成共識(shí)。部分西方國(guó)家已經(jīng)將胎兒膽囊異常的超聲篩查列為產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，而我國(guó)尚未將此項(xiàng)檢查列為必查項(xiàng)目。2016年1月～2017年6月，我們將胎兒膽囊彩色超聲多普勒檢查列為產(chǎn)前常規(guī)檢查的一部分，共對(duì)758例孕婦進(jìn)行了胎兒膽囊超聲多普勒檢查，探討胎兒膽囊彩色超聲多普勒檢查在胎兒膽囊異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年6月接受產(chǎn)前檢查的15～40周孕婦758例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦孕前月經(jīng)規(guī)則；②孕齡與孕期超聲檢查結(jié)果相差<7天；③單胎妊娠，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒明顯畸形；④產(chǎn)后母兒正常無膽囊閉鎖意外并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 孕婦患有影響胎兒生長(zhǎng)的疾?。虎谔簩m內(nèi)生長(zhǎng)受限及巨大兒；③未完成隨訪(隨訪時(shí)間為產(chǎn)后6個(gè)月)者。入組孕婦年齡20～38(25.42±4.28)歲。

1.2 彩色超聲多普勒檢查方法 采用GE Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz。孕婦仰臥位接受彩色超聲多普勒檢查，按照胎兒系統(tǒng)超聲檢查條件對(duì)胎兒各系統(tǒng)及附屬物進(jìn)行詳細(xì)的掃描，當(dāng)掃查胎兒上腹部橫切面時(shí)，應(yīng)使胎兒膽囊位于胃泡水平稍下方、門靜脈右側(cè)，當(dāng)顯示胎兒膽囊最大矢狀切面時(shí)，用軌跡法描記膽囊的周長(zhǎng)和面積，并測(cè)量其長(zhǎng)徑和寬徑，電子標(biāo)尺精確到0.1 mm。在矢狀位切面探頭旋轉(zhuǎn) 90°，在胎兒膽囊最大橫斷面上測(cè)量其高度。每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，取平均值。如發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊顯示不清囑孕婦休息1～2 h后再次檢查。由2名高年資超聲醫(yī)師診斷。胎兒膽囊長(zhǎng)、寬或面積≥同孕周胎兒2倍標(biāo)準(zhǔn)差即診斷為膽囊增大，胎兒膽囊直徑低于1.5 cm為小膽囊，膽囊增大、小膽囊或膽囊不顯示均列為胎兒膽囊彩色超聲多普勒檢查結(jié)果異常[6]。

1.3 胎兒膽囊異常確診方法 檢查結(jié)果異常(增大、小膽囊或者不顯示)者出生后立即行肝膽彩色超聲多普勒和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，確診有無先天性膽囊異常發(fā)生。檢查結(jié)果正常的胎兒出生后隨訪6個(gè)月，記錄有無新發(fā)現(xiàn)的先天性膽囊異常。

2 結(jié)果

共檢出膽囊異常12例，檢出率(1.58%)，其中膽囊增大3例(0.40%)，膽囊不顯示9例(1.19%)。檢出膽囊異常的胎兒出生后確診膽囊缺如3例、膽道閉鎖3例、膽囊發(fā)育不良6例。膽囊彩色超聲多普勒檢查結(jié)果正常的胎兒出生后隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖1例。15周后胎兒膽囊彩色超聲多普勒檢查診斷胎兒先天性膽囊異常的靈敏度為100%(12/13),特異度為99.8%(745/746)。

3 討論

膽囊是人體重要的器官，正常情況下胚胎發(fā)育至第4周開始形成肝憩室，而后隨著肝憩室的不斷增大，肝憩室的尾支發(fā)育成為膽囊和膽囊管，頭支發(fā)育成為肝內(nèi)膽管及肝板[7,8]。起初肝外膽管腔是暫時(shí)閉鎖的，發(fā)育至12周，膽囊開始腔化，13周開始膽汁可以經(jīng)由膽管輸入十二指腸[9]。因此孕12周以前多普勒超聲不能顯示胎兒膽囊，12周開始超聲可以顯示胎兒膽囊，15周可以測(cè)量膽囊大小，16周時(shí)可以分辨出膽囊體、底和膽囊頸[10]。先天性膽囊異常包括膽囊缺如、膽道閉鎖和膽囊發(fā)育不良。其中膽囊缺如和膽囊發(fā)育不良是較嚴(yán)重的先天性畸形。膽道閉鎖雖然是一種較為少見的疾病，但該病可以導(dǎo)致淤膽性肝硬化，并最終發(fā)展為肝功能衰竭，病死率較高[11]，因此早期診斷并給予有效治療具有重要的臨床意義。目前臨床上對(duì)膽道閉鎖尚無特異性診斷方法，國(guó)內(nèi)外已建立了糞便比色卡、膽紅素檢查和超聲檢查等多種檢查方法[12]，但只能在胎兒出生后檢測(cè)。

本研究對(duì)758例接受產(chǎn)前彩色超聲多普勒膽囊檢查胎兒的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示758例胎兒中檢出膽囊異常12例，檢出率1.58%，其中膽囊增大3例，發(fā)生率為0.40%，膽囊不顯示9例，發(fā)生率為1.19%。12例檢出膽囊異常的胎兒產(chǎn)后均確診膽囊先天性疾病。15周后胎兒膽囊彩色超聲多普勒檢查診斷胎兒先天性膽囊異常的靈敏度為100%(12/13),特異度為99.8%(745/746)表明胎兒膽囊彩色超聲多普勒檢查有重要的臨床意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊缺如、膽道閉鎖、先天性膽囊發(fā)育不良等胎兒先天性膽囊異常發(fā)病率約為0.15%[13]，但不同地區(qū)、種族差別較大，東方民族膽道閉鎖發(fā)生率較高，是西方民族的4～5倍[14]。本研究結(jié)果提示應(yīng)該將產(chǎn)前胎兒彩色超聲多普勒檢查范圍擴(kuò)大至膽囊。由于多數(shù)患兒均需行彩色超聲多普勒檢查，此舉并不會(huì)增加孕婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊異常，具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，患有膽囊異常的胎兒常合并其他畸形，應(yīng)引起臨床重視。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前彩色超聲多普勒檢查在先天性膽道閉鎖診斷中具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，進(jìn)一步提高了胎兒產(chǎn)前膽囊彩色超聲多普勒檢查的臨床意義。但也應(yīng)注意到并不能以產(chǎn)前彩色超聲多普勒檢查作為診斷先天性膽道閉鎖的惟一依據(jù)。本研究中有1例產(chǎn)前彩色超聲多普勒檢查結(jié)果正常的胎兒出生后診斷為膽道閉鎖。另外由于胎兒膽囊處于不斷發(fā)育中，不同時(shí)點(diǎn)檢查結(jié)果可能存在差異，臨床應(yīng)結(jié)合其他資料具體分析，提高診斷準(zhǔn)確率。

[1] Haffajee MR． The fetal gallbladder: morphology and morphometry by microdissection[J]． Surg Radiol Anat， 2000， 22(56):261-270．

[2] Dimri M, Bilogan C, Pierce LX, et al.Three-dimensional structural analysis reveals a Cdk5-mediated kinase cascade regulating hepatic biliary network branching in zebrafish[J]. Development, 2017,144(14):2595-2605.

[3] Song Z, Dong R, Shen Z, et al. Surgical outcome and etiologic heterogeneity of infants with biliary atresia who received Kasai operation less than 60 days after birth: A retrospective study[J]. Medicine (Baltimore), 2017,96(26):7267.

[4] 宮兵,賈梅,潘麗,等.四維超聲對(duì)中晚期胎兒膽囊檢測(cè)的研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2017,21(2):211-213.

[5] 房芳.胎兒膽囊異常的超聲影像學(xué)特征[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(3):65-66.

[6] 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008: 364-368．

[7] Having K, Flamm L, McAuliffe D. The fetal gallbladder: A study of sonographic visualization rate and dimensions in the second and third trimesters[J]. J Diagn Med Sonogr, 2002,18( 6) :387-393．

[8] 張愛紅，王露芳，梁艷．中晚期妊娠胎兒膽囊容積變化[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013,22(3)273-274．

[9] 楊麗麗,蔣雙蘭.彩色多普勒超聲診斷胎兒膽囊異常的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,(7):39-41.

[10] Gao F, Chen YQ, Fang J, et al. Acoustic Radiation Force Impulse Imaging for Assessing Liver Fibrosis Preoperatively in Infants With Biliary Atresia: Comparison With Liver Fibrosis Biopsy Pathology[J].J Ultrasound Med, 2017,36(8):1571-1578.

[11] Russo P, Magee JC, Anders RA, et al. Key Histopathologic Features of Liver Biopsies That Distinguish Biliary Atresia From Other Causes of Infantile Cholestasis and Their Correlation With Outcome: A Multicenter Study[J]. Am J Surg Pathol, 2016,40(12):1601-1615.

[12] 俞璐燕,胡波,張韓珉,等.胎兒膽總管囊腫的產(chǎn)前超聲診斷及隨訪觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(8):619-622.

[13] 景再立.彩色多普勒超聲診斷胎兒膽囊異常的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015,34(12):65-66.

[14] Han S, Jeon TY, Hwang SM, et al. Imaging findings of Alagille syndrome in young infants: differentiation from biliary atresia[J].Br J Radiol, 2017,90(1077):20170406.