雷 杰,鄭瓊莉
(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科,武漢 430022)
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或閉塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?,臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種形式。在我國(guó)冠心病的發(fā)病率和病死率持續(xù)升高,并呈年輕化的趨勢(shì),如何防治冠心病已成為當(dāng)今社會(huì)一大難題[1-2]。冠心病屬于中醫(yī)胸痹、心痛等范疇,“通陽(yáng)法”已成為當(dāng)今胸痹心痛病的重要治法之一[3-4]。本文僅從“陽(yáng)氣不通”角度探析冠心病的診療,為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。
1.1 陽(yáng)虛寒凝,心脈痹阻 《素問(wèn)·舉痛論》云:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中而氣不通,故卒然而痛?!闭f(shuō)明寒凝心脈,而致心胸卒痛?!督饏T要略》論述了寒飲上逆之心痛與陰寒痼結(jié)之心痛的證治,指出寒飲停聚,陽(yáng)氣不運(yùn)則致心中痞,寒飲沖逆則致心懸痛[5]。陰寒痼結(jié)心痛者,陰寒之邪甚,有“浸浸乎陽(yáng)光欲熄”之勢(shì)(《醫(yī)宗金鑒》)。又曰:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰玄,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰玄故也?!敝赋錾辖龟?yáng)氣匱乏則脈微(陽(yáng)微);陽(yáng)氣既衰,陰寒自盛,水液不輸,痰飲停聚則脈弦(陰弦)。心為陽(yáng)中之太陽(yáng),居于陽(yáng)位而主血脈[6]。胸(心)陽(yáng)不振,陰寒之邪上乘,痰飲凝滯,阻閉心脈,不通則痛,故令胸痹、心痛、短氣,甚則出現(xiàn)危象,例如《靈樞》中載“手足青至節(jié)”“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”此外,《醫(yī)門(mén)法律·中寒》說(shuō):“胸痹心痛,總因陽(yáng)虛,故陰得乘之?!薄额?lèi)證治裁·胸痹》曰:“胸痹,胸中陽(yáng)微不運(yùn),久則陰乘陽(yáng)位,而為痹結(jié)也?!苯詫?duì)本病的陽(yáng)虛寒凝的病因作了詳細(xì)解釋,或寒邪內(nèi)侵,或陰邪內(nèi)生,互為因果,并揭示了其病機(jī)特征[7]。
1.2 飲食不當(dāng),痰瘀阻滯 《儒門(mén)事親》云:“夫膏粱之人……酒食所傷,胸悶痞膈,醡心?!闭f(shuō)明不當(dāng)?shù)娘嬍?,如恣食油膩,或偏食辛辣,或偏食咸味,或過(guò)食生冷,或嗜酒無(wú)度,以致脾胃損傷,運(yùn)化失健,生痰生濕,痰阻氣滯,終致胸陽(yáng)不展、心脈瘀阻而發(fā)本病[8]。
1.3 情志失調(diào),氣滯血瘀 《靈樞·口問(wèn)》云:“故悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖?!薄短绞セ莘健穭t云:“夫思慮繁多則損心,心傷故邪乘之?!薄堆C論》載:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢?!苯哉f(shuō)明情志因素與本病發(fā)病直接相關(guān)。具體來(lái)說(shuō),即肝主疏泄,若情緒失常,肝失于疏泄,氣機(jī)郁滯,日久必致血瘀;脾主運(yùn)化,若思慮過(guò)重,脾氣虛衰,津液失于輸布,聚而生痰,痰濁盤(pán)踞胸中,阻礙胸陽(yáng),久則心脈痹阻[9]。
1.4 年邁體虛,氣虛血瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“男子四十而陰氣自半”“女子七七天癸竭”。年老體弱,身體衰退或久病,必致腎精缺乏,腎氣漸衰[10]。腎精生理效應(yīng)的具體反映是腎陰與腎陽(yáng),腎精不足則陰陽(yáng)俱虛。若腎陽(yáng)虛,五臟之陽(yáng)失于鼓動(dòng),可致心陽(yáng)不振;腎陰虛,五臟之陰失于滋養(yǎng),可致心陰耗傷,營(yíng)血虛少。陰血不足,脈道不充,則不能濡養(yǎng)心胸;陽(yáng)氣不足,則不能鼓動(dòng)氣血運(yùn)行,從而出現(xiàn)氣血瘀滯,心脈痹阻,從而導(dǎo)致本病。此外,“心腎相交,脾為之媒?!薄端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》謂:“腎病者……虛則胸中痛?!蹦I為先天之本,一身陰陽(yáng)之根。從五臟六腑關(guān)系來(lái)看,腎陰上濟(jì)心陰,制約心火;腎陽(yáng)上氳心陽(yáng),以防胸陽(yáng)不振。若腎陰虛,則不能滋盈心陰,心之陰血不足,不能濡養(yǎng)血脈,則血脈枯澀,最終痹閉不通;若腎陽(yáng)虛,命火微,則陰寒內(nèi)生。陰寒之邪上襲陽(yáng)位,寒凝氣滯,阻閉胸陽(yáng)而心痛。
關(guān)于胸痹(冠心?。┮蛔C病機(jī),歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述,而以張仲景論述最為全面系統(tǒng)。其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中載:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰玄……責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦……以其陰玄故也?!睂⑿乇圆C(jī)總結(jié)為“陽(yáng)微陰弦”。一般觀點(diǎn)認(rèn)為“陽(yáng)微”即脈微,寸口脈沉細(xì),指上焦陽(yáng)氣匱乏,胸陽(yáng)不振;“陰玄”即脈弦,系指陰邪內(nèi)盛,水飲之邪停聚,上泛胸中而致胸痹[11]。張仲景把病機(jī)歸為“陽(yáng)微陰弦”,旨在強(qiáng)調(diào)此為本虛標(biāo)實(shí)之證,即上焦陽(yáng)氣不足,下焦陰寒乘之。目前有部分醫(yī)家認(rèn)為,其病機(jī)為“痰瘀痹阻心脈”?!疤叼霰宰琛崩碚撾m然可以解釋冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心臟病,卻不能很好解釋冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)所致的心臟病[12]。所以,筆者認(rèn)為,本病的根本病機(jī)是“陽(yáng)氣不通”,一旦胸中陽(yáng)氣不通,心氣推動(dòng)無(wú)力,最終痰瘀等病理產(chǎn)物形成,從而形成心脈痹阻或心脈拘急,陽(yáng)氣不能濡養(yǎng)心脈而致心失血養(yǎng)。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言:“陽(yáng)氣窒閉,濁陰凝痞?!倍「嗜收J(rèn)為“陽(yáng)氣不到之處,即濁陰凝聚之所”?!额?lèi)證治裁·胸痹》曰:“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn),久則陰襲陽(yáng)位而結(jié)為痹也?!币虼?,“陽(yáng)氣不通”是對(duì)胸痹病機(jī)的高度總結(jié)。
在中醫(yī)理論中,“冠心病”的主要病機(jī)是“陽(yáng)氣不通”,故治療的第一要?jiǎng)?wù)則需“通陽(yáng)”?!吨胁亟?jīng)》最先提出“通陽(yáng)”二字,“灸則起陰通陽(yáng)”;漢代張仲景治療胸痹諸方中,多用薤白、白酒,以奏通陽(yáng)宣痹之效;至金元時(shí)期,單味中藥的通陽(yáng)作用逐漸被認(rèn)可;至清代,通陽(yáng)法才作為一個(gè)體系成熟起來(lái),如尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》中,四逆湯和白通湯皆用姜附,但其不同之處在于“白通湯意在通陽(yáng),故用蔥白;四逆湯意在救里,故用甘草”;葉天士謂“陰邪痰濁阻塞中焦,上下氣機(jī)不相順接,癥勢(shì)險(xiǎn)篤,若舍通陽(yáng)一法,則無(wú)方可擬”[13]。同時(shí)認(rèn)為使用通陽(yáng)法則濁陰無(wú)處凝聚,針對(duì)中焦運(yùn)化來(lái)治療濁陰凝聚則效果欠佳,故有“閱醫(yī)藥或消或補(bǔ),總不見(jiàn)效,未知通陽(yáng)之奧耳?!薄巴?yáng)法”已被臨床廣泛使用,對(duì)“通陽(yáng)法”的選擇提出了明確原則[14]。現(xiàn)介紹如下。
3.1 通陽(yáng)散結(jié),豁痰下氣 用于胸痹“陽(yáng)氣不足,陰邪停聚”證?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),瓜蔞薤白白酒湯主之”。本條胸痹的病因是胸陽(yáng)不振,濁陰上乘,肺失宣降;陽(yáng)虛陰邪閉阻,氣機(jī)不通,故需治以“通陽(yáng)”。
3.2 通陽(yáng)開(kāi)結(jié),泄?jié)M降逆 用于胸痹“痰濁壅盛,氣滯不通”證?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載:“胸痛,心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,心下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之?!逼稹跋Τ凉M、寬胸下氣;通陽(yáng)宣痹、開(kāi)胸散結(jié)”之效。
3.3 溫陽(yáng)益氣,逐陰通痹 用于胸痹“心脾陽(yáng)虛心痛”證?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記:“胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,肋下逆搶心,人參湯主之”。心陽(yáng)虛,胸中陽(yáng)氣亦必不足,寒邪痰濁,留結(jié)胸中,阻礙氣血流動(dòng),故見(jiàn)胸滿、窒悶、心胸痛。即治以“養(yǎng)陽(yáng)之虛,即以逐陰”。
3.4 辛溫通補(bǔ),逐寒止痛 用于胸痹“陰寒痛結(jié)”證?!夺t(yī)宗金鑒》云:“心痛徹背,背痛徹心,是綿連痛而不休,則為陰寒邪甚,浸浸乎陽(yáng)光欲熄,故以烏頭赤石脂丸主之”,方中大辛大熱,取峻逐陰邪之意[15]。
3.5 通陽(yáng)化飲,降逆理氣 用于胸痹“飲結(jié)氣逆”證。桂枝生姜枳實(shí)湯是代表方。程來(lái)云曰:“心中痞,即胸痹也”,飲邪停結(jié)不化,滯氣郁結(jié)不散,胃失和降而上沖,因而心中痞,心懸牽引作痛[16],故需治以“通陽(yáng)氣,破逆氣,痛止痞開(kāi)矣”。
3.6 散寒通陽(yáng),除濕宣痹 用于胸痹“急”證?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載:“胸痹緩急者,薏苡附子散主之”,本條記敘略簡(jiǎn),需以方測(cè)證,即胸痛病情突然加重寒濕證候者,予“去寒濕、通陽(yáng)氣”,則痛痹自解。
3.7 通陽(yáng)化飲,開(kāi)結(jié)下氣 用于胸痹“痰飲氣逆”證。寒飲內(nèi)停心下,因?yàn)楫a(chǎn)生心下痞悶之感,心下寒飲向上逆沖,牽引心窩部而作痛[17]。桂枝生姜枳實(shí)湯是代表方。方中桂枝、生姜通陽(yáng)散寒,溫化水飲,枳實(shí)開(kāi)結(jié)下氣,諸藥合用則牽痛止。
有關(guān)胸痹(冠心?。┑挠涊d最早見(jiàn)于《靈樞·五邪》篇:“邪在心,則病心痛”;《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中也有記載:“心病者,胸中痛……膺背肩甲間痛,兩臂內(nèi)痛”。關(guān)于其診治,張仲景在《金匱要略》中提出了“陽(yáng)微陰弦”理論,以及宣痹通陽(yáng)的治法。經(jīng)后世醫(yī)家總結(jié)概括為“陽(yáng)氣不通”與“通陽(yáng)”[18],臨床工作中應(yīng)重視對(duì)“陽(yáng)氣不通”與“通陽(yáng)”的理解運(yùn)用,不能僅僅局限于“通陽(yáng)”,同時(shí)也要注意痰濁、氣滯、寒凝、氣虛、陰虛等間夾不同。
參考文獻(xiàn):
[1]畢穎斐,王賢良,趙志強(qiáng),等.冠心病現(xiàn)代中醫(yī)證候特征的臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中醫(yī)雜志, 2017, 58(23):2013-2019.
[2]張永珍,高煒.穩(wěn)定性冠心病診治策略的選擇:歐美指南給我們的提示[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2014, 46(6):832-835.
[3]崔曉燕,張德貴.張德貴從肝膽通陽(yáng)治療冠心病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2017, 23(19):34-36.
[4]楊韜,何慶勇.經(jīng)方論治冠心病九法[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017, 32(7):2992-2994.
[5]林雪娟,萬(wàn)信,李燦東,等.陽(yáng)虛證病、證、癥分布特點(diǎn)文獻(xiàn)研究[J].中醫(yī)雜志, 2017, 58(15):1323-1326.
[6]唐全.中西醫(yī)結(jié)合治療陽(yáng)虛血瘀型冠心病的效果分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 26(1):44-45.
[7]張介眉,張耕,馮云霞,等.通陽(yáng)大論[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2013:60-71.
[8]陳瑩,劉悅,劉彤,等.從脾主運(yùn)化水濕角度論胸痹心痛的發(fā)病[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2017, 35(10):2541-2543.
[9]蔣健.郁證發(fā)微(十四)——郁證胸痹論[J].上海中醫(yī)藥雜志, 2016, 50(9):6-10.
[10]張冰睿,薛一濤.薛一濤應(yīng)用膏方辨治胸痹驗(yàn)案[J].山東中醫(yī)雜志, 2017, 36(11):984-985,1000.
[11]邱敏,孫科,陶勁,等.《金匱要略》胸痹“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)探微[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 23(2):151-152.
[12]茅曉.通陽(yáng)學(xué)說(shuō)及其在心血管疾病中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2004, 45(2):85-87.
[13]胡寧,王邦才.從“陽(yáng)微陰弦”論治胸痹心痛[J].浙江中醫(yī)雜志, 2016, 51(5):374.
[14]李京,張明雪,金跟海,等.中醫(yī)學(xué)關(guān)于冠心病證治研究概述[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(7):2274-2276.
[15]張興,徐燕,姚潔敏.《太平圣惠方》胸痹論治特色及創(chuàng)新[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2017, 33(4):519-522.
[16]時(shí)瀟,劉蘭林,馬占山,等.葉天士《臨證指南醫(yī)案》上焦痹證診治特色[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 32(5):887-889.
[17]徐慧穎,李成衛(wèi).基于“形氣”觀的《金匱要略》胸痹病分證及診治步驟分析[J].吉林中醫(yī)藥, 2015, 35(8):761-764.
[18]劉彤,劉悅,陳瑩,等.從脾主運(yùn)化水濕理論探討冠心病的發(fā)病機(jī)制[J].中醫(yī)雜志, 2017, 58(6):455-459.