犀角地黃湯合四妙丸加減治療紫癜濕熱毒結(jié)證1例

墻 建

（重慶市墊江縣中醫(yī)院肝病科，重慶 墊江 408300）

過敏性紫癜是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血和血尿等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。屬中醫(yī)“紫斑”、“肌衄”等范疇［1］。我科用犀角地黃湯合四妙丸加減治療紫斑濕熱毒結(jié)證療效較好，介紹如下。

黃某，女，73歲，因“全身皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑半月”于2017年12月24日住院治療。主要癥狀為胸背部皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，逐漸蔓延至雙上下肢，胸背部少量瘀點(diǎn)瘀斑，雙上肢散在瘀點(diǎn)瘀斑，雙下肢密集瘀點(diǎn)瘀斑，部分瘀斑融合成片，呈深紅色，壓之不退色，伴雙下肢腫脹、口渴、輕微瘙癢、輕微乏力。查體溫36.7℃，脈搏93次/min，呼吸21次/min，血壓158/88mmHg，舌質(zhì)暗紅苔黃微膩，脈滑。神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，胸背部少量瘀點(diǎn)瘀斑，雙上肢散在瘀點(diǎn)瘀斑，雙下肢密集瘀點(diǎn)瘀斑，部分瘀斑融合成片，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。無眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，眼球無突出，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜正常。牙齦無紅腫，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心率93次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫，下肢重度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。入院后查心肌酶譜、腎功、風(fēng)濕4項(xiàng)定量、抗中性粒細(xì)胞包漿抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、血脂、血糖正常。血液電解質(zhì)：鉀3.22mmol/L↓，磷0.70mmol/L↓，余正常。D-二聚體4.31mg/L FEU↑，纖維蛋白原4.101g/L↑，余正常。C反應(yīng)蛋白37.14mg/L↑。中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)80.70%↑，血小板226×109/L，紅細(xì)胞4.12×1012/L，白細(xì)胞7.39×109/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)13.10%↓。血沉44↑。白蛋白37.7g/L↓，總蛋白63.5g/L↓。尿常規(guī)紅細(xì)胞80.20↑，血+-。免疫球蛋白A474mg/dL↑，補(bǔ)體C376.6mg/dL↓。糞便隱血弱陽性。西醫(yī)診斷為過敏性紫癜。中醫(yī)診斷為紫斑，屬濕熱毒結(jié)證。給予犀角地黃湯合四妙丸加減。藥用生地黃15g，赤芍15g，牡丹皮15g，懷牛膝12g，黃柏15g，蒼術(shù)10g，薏苡仁30g，白術(shù)15g，茯苓15g，土茯苓15g，荊芥10g，銀花藤20g，雞血藤15g，白茅根10g，旱蓮草10g，紫草10g，建曲15g，雞內(nèi)金15g，水牛角30g。一煎取水800mL，煎汁150mL，二煎取水600mL，煎汁150mL，兩煎混勻分3次口服，1次100mL，每日1劑。服藥3劑后全身瘀斑瘀點(diǎn)大部分消退，雙上肢散在少量淡紅色瘀點(diǎn)，雙下肢散在少量淡紅色瘀斑，胸背部瘀點(diǎn)瘀斑消退。

按：紫癜主要是由于感受風(fēng)熱之邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱毒郁蒸肌膚，與氣血相搏，脈絡(luò)被血熱所傷，以致血不循經(jīng)，滲于肌膚之間，積于皮下而發(fā)病。以血溢肌膚、皮膚青紫斑點(diǎn)或斑塊，壓之不褪色為主要特征［2］。紫癜為離經(jīng)之血，皆屬于瘀血，故活血化瘀應(yīng)貫穿始終，但活血行血勿見血止血，須達(dá)止而不滯，活而不破。“無毒不生斑，有斑必有瘀”，解毒化瘀是治療總則［1］。

患者皮膚瘀斑密集、融合成片，顏色深紅伴口渴，為熱毒損傷血絡(luò)、血熱妄行之故，皮膚瘀斑密集出現(xiàn)主要表現(xiàn)在雙下肢，伴雙下肢腫脹，舌苔黃微膩，脈滑，是為兼有濕熱下注之故。方中水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱解毒、涼血化斑，懷牛膝、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁清熱利濕、化瘀通絡(luò)，銀花藤、懷牛膝、雞血藤、土茯苓清下焦?jié)駸?、通絡(luò)止痛。尿血加白茅根、旱蓮草涼血止血，荊芥消斑，加白術(shù)、茯苓、建曲、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)顧護(hù)正氣。諸藥合用，共奏涼血化斑、清熱利濕之功。