超聲內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病介入診斷和治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥

王曉松 陳雙 鄭世勤 繆林 張秀華

南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（南京 210011）

近年來，隨著超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）儀器設(shè)備及操作技術(shù)的飛速發(fā)展，EUS介入診斷和治療已在臨床廣泛應(yīng)用。雖然EUS在操作過程中具有安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點，但在臨床工作中不可避免會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。本文重點闡述近年來EUS在消化系統(tǒng)疾病應(yīng)用中出現(xiàn)的并發(fā)癥，并總結(jié)預(yù)防和管理這些不良事件的經(jīng)驗，希望幫助內(nèi)鏡操作者減少或避免相關(guān)并發(fā)癥。

1 EUS-FNA的并發(fā)癥

在EUS引導(dǎo)下細針穿刺術(shù)（EUS-fine needle aspiration，EUS-FNA）是通過超聲圖像實時檢測穿刺針的準確位置，并可抽吸組織明確診斷，是目前對消化道腫瘤、膽胰囊性病變、腹腔淋巴結(jié)或腫塊等常見的診斷方法之一。研究顯示［1］，EUS-FNA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低（0.29%～2.54%），可一旦發(fā)生，非常嚴重，故臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，密切觀察患者術(shù)后病情。EUS-FNA常見的并發(fā)癥包括感染、穿孔、出血及急性胰腺炎等。

1.1 感染 有研究報道［2］，EUS-FNA術(shù)后感染的概率很低（0.4%～2.0%），與常規(guī)內(nèi)鏡檢查相似，故提出不推薦對實性占位性病變或淋巴結(jié)穿刺行抗生素預(yù)防感染。然而有報道［3-4］在胰腺囊性病變及縱隔囊腫行EUS-FNA后出現(xiàn)發(fā)熱及敗血癥并發(fā)癥，故建議在手術(shù)前后短期應(yīng)用預(yù)防性抗生素。亦有研究發(fā)現(xiàn)［3］，在行直腸EUS-FNA后患者出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌，考慮穿刺過程中引起感染。故有專家提出在直腸行EUS-FNA前腸道準備充分，并建議預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染。

1.2 穿孔 EUS是在內(nèi)鏡頭端安置微型高頻探頭，而使末端4～5 cm長度的鏡身僵硬且不可彎曲，故會增加穿孔可能性，多發(fā)生在食管，而腸道并發(fā)穿孔較少，其總發(fā)生率尚不清楚。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會亦提出，EUS穿孔率約為0.03%～0.07%，穿孔發(fā)生與內(nèi)鏡操作者的經(jīng)驗、患者年齡及食管狹窄程度有密切關(guān)系。已有研究報道［5］，美國86位醫(yī)生對43 852例患者行超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果有15例患者出現(xiàn)穿孔，其中有12個穿孔是由EUS經(jīng)驗不足（少于1年經(jīng)驗）醫(yī)師操作的。食管癌引起食管狹窄，導(dǎo)致超聲內(nèi)鏡不能通過狹窄部位，從而影響對腫瘤T和N的分期評估，若對食管癌狹窄部位盲目擴張，會出現(xiàn)食管穿孔。

故在臨床行EUS-FNA操作前，完善術(shù)前評估，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下，面對生理性或病理性狹窄部位，操作輕柔，進鏡謹慎，可一定程度上減少穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 出血 EUS-FNA術(shù)后出血通常是少量且能自行停止，故多無臨床癥狀。有報道［6］在1 034例行胰腺EUSFNA檢查的患者中有10例出現(xiàn)術(shù)后腔內(nèi)出血，其出血率為0.96%，并出血自行停止。在臨床上很少發(fā)生大量出血，但當(dāng)損傷大血管或患者有凝血障礙，患者出血量較大，甚至危及生命。MORTENSEN等［7］亦報道在研究中有1例患者在行EUS-FNA后因大量出血而導(dǎo)致患者死亡。美國內(nèi)鏡學(xué)會最近提出，EUS-FNA可以在服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥患者的異物腫塊進行活檢，而不可在服用抗血小板聚集物如氯吡格雷的患者身上活檢或手術(shù)；而囊性變患者在服用抗凝藥物階段不可行EUS-FNA檢查。EUSFNA操作并非無菌操作，在出血過程中會增加感染的可能性。故在操作過程中，尤其是囊性病變的患者，在超聲引導(dǎo)下，盡量避開血管，并減少進針次數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)有出血，立即停止進針，超聲仔細探查出血情況，并予以抗生素預(yù)防感染。術(shù)后密切觀察患者病情，警惕囊內(nèi)出血、感染及急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 急性胰腺炎 對胰腺腫塊或囊腫行EUS-FNA過程中可能會直接損傷胰腺或胰管導(dǎo)致胰腺急性炎癥，其發(fā)生率約0%～2%。KATANUMA等［8］回顧性分析胰腺實性占位行EUS-FNA后出現(xiàn)并發(fā)癥中發(fā)現(xiàn)，在316例患者有3.4%出現(xiàn)輕中度胰腺炎、腹痛等并發(fā)癥，并當(dāng)腫塊的直徑≤20 mm及腫塊為胰腺內(nèi)分泌腫瘤時，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。故在臨床操作中，盡量使用最短距離到達胰腺病變，且避免損傷主或副胰管分支，術(shù)后觀察患者病情變化，動態(tài)復(fù)查淀粉酶，謹防發(fā)生FNA后胰腺炎。

1.5 其他 EUS-FNA會引起腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移，有研究表明［9］，與經(jīng)皮胰腺癌穿刺相比，EUS-FNA會增加胰腺癌腹膜種植轉(zhuǎn)移的可能性。膽汁性腹膜炎是EUS-FNA罕見的并發(fā)癥，它可發(fā)生于膽囊或膽管穿刺過程中，也可在術(shù)后膽汁外漏引起腹膜炎。且有研究報道［10］在EUS引導(dǎo)下抽吸膽汁，結(jié)果3例患者中出現(xiàn)2例膽汁性腹膜炎，導(dǎo)致研究終止。

2 胰腺囊腫引流的并發(fā)癥

胰腺囊腫分為假性囊腫和真性囊腫。其中假性囊腫多見，主要繼發(fā)于外傷或胰腺炎，由于囊壁內(nèi)層無上皮細胞被覆，故稱為假性囊腫。近年來，由于超聲內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫引流已取代傳統(tǒng)治療，成為首選治療方法。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流方法有多腔引流技術(shù)、鼻囊導(dǎo)管技術(shù)和全覆膜型自動擴張金屬支架的應(yīng)用，引流方法主要取決于囊液性質(zhì)。由于EUS有識別血管和避開血管能力、評估囊壁的成熟度以及厚度、判斷囊腫內(nèi)是否有壞死組織等優(yōu)勢，故其治療成功率在70%～90%［11］。但在臨床操作過程中，尤其是經(jīng)驗缺乏的醫(yī)師，會出現(xiàn)穿孔、支架移位、感染和出血等并發(fā)癥。

2.1 穿孔 已有報道在EUS引導(dǎo)下胰液引流出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。VARADARAJULU等［12］在148例胰腺囊腫患者行EUS引導(dǎo)下引流出現(xiàn)2例穿孔，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)經(jīng)胃置入雙豬尾透壁支架游離端位于后腹膜，考慮支架置入后，囊內(nèi)液體快速流出，囊腫體積驟然縮小遠離胃壁，從而引起穿孔；還有報道［13］在透壁穿刺過程中使用電灼刀或非同軸針刀、較大球囊擴張窗口引起穿孔。故很多學(xué)者建議在臨床操作中運用分級膨脹技術(shù)而避免使用電灼術(shù)、亦可用導(dǎo)絲下同軸囊腫切開刀造瘺引流，從而減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。但當(dāng)穿孔發(fā)生時，可通過鼻胃管引流和抗生素抗感染等保守治療。亞太共識［15］亦提出，當(dāng)胰腺囊腫引流引起的穿孔出現(xiàn)明顯癥狀時需急診手術(shù)，否則可通過保守治療。

2.2 支架移位 當(dāng)胰腺囊腫內(nèi)容物快速引流后，可能會出現(xiàn)支架內(nèi)移位，從而導(dǎo)致引流不暢，甚至出現(xiàn)穿孔。若導(dǎo)絲在位，可在EUS引導(dǎo)下通過導(dǎo)絲糾正支架位置；若導(dǎo)絲已撤出，則需要球囊重新擴張恢復(fù)支架的位置［16］。故為防止支架移位和及時糾正位置，在操作過程中待液體流速平緩后，EUS檢測支架，確定無移位后撤出導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡。

2.3 出血 EUS引導(dǎo)下針刀穿刺胰腺囊腫會出現(xiàn)出血，尤其是在波動性高血壓或者凝血異常的患者出血可能性更大。囊壁或囊內(nèi)的微小血管在囊內(nèi)容物快速流出后，由于負壓會引起血管快速充血，從而也會導(dǎo)致血管破裂出血。故在術(shù)前完善檢查，盡量避免出血高危因素；在穿刺后，用分級機械擴張代替針刀造瘺，可減少出血的可能性。引流后出現(xiàn)出血，可通過注射腎上腺素、噴灑止血粉、球囊壓迫或者電灼燒等途徑止血。由于全覆膜自擴金屬支架可以自動膨脹，故其可在引流過程中進行壓迫止血［17］。若出現(xiàn)持續(xù)出血，考慮血管栓塞或手術(shù)探查。

2.4 其他 囊腫內(nèi)壞死組織阻塞支架導(dǎo)致引流不充分或反復(fù)內(nèi)鏡操作是胰腺囊腫引流感染的常見原因；有研究報道［18-19］，全覆膜自擴金屬支架可充分擴張瘺口，減少內(nèi)鏡操作次數(shù)，從而降低感染概率。在內(nèi)鏡清除壞死組織操作過程中充氣是引起空氣栓塞常見的原因，其病情發(fā)展迅速，甚至危及生命［20］；故在內(nèi)鏡操作中出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等情況時，應(yīng)予以足夠重視。

3 膽汁引流的并發(fā)癥

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流（endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage，EUS-BD）技術(shù)主要包括膽總管十二指腸吻合術(shù)及肝管胃吻合術(shù)，常用于ERCP失敗的膽道梗阻患者。膽道引流方案的選擇依賴于病變膽道與胃十二指腸的解剖位置。若兩種引流方法都適用，那么選擇膽總管十二指腸吻合術(shù)，因有研究指出［21］肝管胃吻合術(shù)的支架出現(xiàn)障礙率更高，通暢時間更短。EUS-BD在臨床操作中成功率超過90%，而其并發(fā)癥亦高達10%～30%。并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病程、引流途徑、所用的設(shè)備以及操作者的經(jīng)驗有關(guān)［22］。

3.1 膽漏 當(dāng)膽道梗阻使膽道內(nèi)壓力過大時，膽汁就會從胃腸與膽管的支架間隙滲漏出去，表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎癥狀。膽漏與支架類型有密切關(guān)系，有研究報道［23］置入塑料支架發(fā)生膽漏的風(fēng)險是全覆膜金屬支架的2.75倍。因此，建議在臨床操作中使用全覆膜金屬支架。最近亦有研究［24］發(fā)現(xiàn)使用新設(shè)計的雙腔管金屬支架可減少膽漏，但在臨床上運用較少，有待進一步論證。

3.2 穿孔 穿孔的發(fā)生與胃腸壁造口大小有密切相關(guān)。在操作中使用非同軸針刀或大口徑球囊擴張窗口，會增加穿孔發(fā)生的風(fēng)險。PRACHAYAKUL等［24］提出在EUS-BD擴張瘺口中盡量避免使用針刀；同軸電外科設(shè)備、圓錐膽道擴張器或4～6 mm小口徑球囊亦可降低穿孔的風(fēng)險。一旦出現(xiàn)穿孔，可在內(nèi)鏡下放置鈦夾關(guān)閉缺損。

3.3 支架移位 支架內(nèi)移位是EUS-BD技術(shù)中肝管胃吻合術(shù)的常見并發(fā)癥。由于肝管和胃之間有一定距離，故在肝管胃吻合術(shù)后，置入的支架會移位到肝臟或者腹腔，從而引起相關(guān)癥狀，甚至導(dǎo)致死亡［25］。故在臨床操作中可使用非覆膜覆蓋的金屬支架（可錨定在肝管，并避免膽管分支堵塞）、在胃腔留置盡量長的支架（最好＞5 cm），并在支架末端固定在胃壁，可減少支架移位的風(fēng)險。

膽道引流亦有肝膿腫、膽管炎、假性動脈瘤等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生與操作醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)，有專家建議在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下至少完成20例手術(shù)方可獨立完成操作［22］。

4 EUS-CPN并發(fā)癥

EUS下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（EUS guided celiac plexus neurolysis，EUS-CPN）是在超聲引導(dǎo)下，細針通過食管胃連接處后壁，近距離穿刺至腹腔神經(jīng)叢或腹腔干注射無水酒精、布比卡因等溶解或破壞神經(jīng)節(jié)達到止痛的目的，因其可有效緩解各類頑固性腹痛，臨床上常用于慢性胰腺炎及胰腺癌疼痛明顯患者。然而有研究報道［26］在EUS-CPN過程中可能出現(xiàn)體位性低血壓、突然疼痛加重、腹瀉和腹膜后膿腫等并發(fā)癥；最近MINAGA等［27］發(fā)現(xiàn)在EUS-CPN后出現(xiàn)一例脊髓梗塞并發(fā)癥。

故在臨床工作中，可通過靜脈補充適量液體，增加血容量，減少體位性低血壓出現(xiàn)的可能性；在EUS引導(dǎo)下盡量以腹腔神經(jīng)節(jié)的正前方穿刺給藥，而避免從側(cè)面甚至從后面經(jīng)皮穿刺，防止損傷脊髓，而出現(xiàn)感覺運動異常，甚至截癱；由于超聲可辨別血管，故亦可避免穿刺針損傷血管而引起相關(guān)并發(fā)癥。

5 其他

EUS引導(dǎo)下腫瘤種植放射性粒子、射頻消融、食管胃底靜脈曲張治療等在臨床工作中病例相對較少，在今后的工作中，繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，為EUS在消化系統(tǒng)疾病的診療中提供了更多規(guī)避并發(fā)癥的方法，使其在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。

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