Valpar職業(yè)評估訓練系統(tǒng)治療非癡呆型血管性認知功能障礙的臨床效果

徐新蕾 任彩麗 蔡德亮 陳 蘭

(無錫同仁國際康復醫(yī)院神經(jīng)康復科,江蘇 無錫 214151)

血管性認知功能障礙(VCI)泛指由于血管因素造成認知功能發(fā)生的障礙，其嚴重程度未達到癡呆標準則稱為非癡呆型血管性認知功能障礙(VCIND)。有研究證實，VCIND認知功能發(fā)生障礙的程度相對更輕，并且其具有一定可逆轉(zhuǎn)性，臨床給予患者有效康復治療干預，其認知障礙發(fā)展進程可得到延緩，有關(guān)獲取信息及加工和執(zhí)行等能力均有所提高，進而使得日常生活能力得到改善〔1〕。因此，對VCIND早期診斷并及時給予有效臨床干預措施，是該病患者能夠得到良好恢復的關(guān)鍵〔2，3〕。Valpar職業(yè)評估訓練系統(tǒng)(VCWS)作為可以進行能力判斷操作的工具系統(tǒng)，部分訓練盒具有提高認知功能作用，可考慮用于VCIND患者認知功能康復治療。本文通過研究分析VCWS對VCIND患者的臨床作用，旨在對臨床現(xiàn)有的治療手段進行措施升級，從而更好地服務(wù)于VCIND患者的臨床治療過程。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇從2016年1月到2017年1月在無錫同仁國際康復醫(yī)院治療的VCIND患者70例作為研究對象，入選標準：(1)有獲得性的認知損害；(2)神經(jīng)心理測驗結(jié)果證實，經(jīng)簡易精神狀況評價量表(MMSE)初篩分值，文化程度：文盲17～20分，小學21～22分，中學23～24分，大學25～26分，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)<26分；(3)認知損害為血管性，突然起病，呈階梯樣病程，且有斑片狀的認知損害依據(jù)，及動脈粥樣硬化的證據(jù)〔4〕，或有局灶性體征和影像學依據(jù)。亦或是有血管性的危險因素，但不含有此危險因素卻無梗死或者缺血體征的患者；(4)影像學表現(xiàn)〔5，6〕：患者的多個腔隙性腦(大)梗死亦或是重要功能部位(例如丘腦、內(nèi)囊和尾狀核)存在梗死及廣泛性腦白質(zhì)病變，且無明顯性腦萎縮。排除標準：(1)可能引起認知功能障礙的非血管性疾病(腦炎、多發(fā)性硬化、甲狀腺功能低下、酗酒、腫瘤、腦外傷史等)；(2)由抑郁癥導致的假性癡呆；(3)存在意識障礙和癲癇及精神病和失語及嚴重的聽力障礙和不配合檢查的患者；(4)口服可能影響患者認知功能的藥物者；(5)不同意參與本研究者。采用隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組(n=35)和對照組(n=35)。觀察組男19例，女16例；年齡38～85歲，平均(61.24±3.09)歲；病程13～71 d，平均(24.14±2.38)d。對照組男21例，女14例；年齡41～89歲，平均(61.31±3.12)歲；病程11～64 d，平均(24.16±2.41)d；比較以上兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此次研究已經(jīng)獲得了醫(yī)院倫理委員會的評審通過。

1.2研究方法 兩組均進行常規(guī)康復治療，采用運動療法，以Bobath法及運動再學習為主，觀察組在上述常規(guī)康復治療的同時增加VCWS的3-數(shù)字化分類訓練盒、6-獨立解難技巧訓練盒、7-多層面分類訓練盒進行認知功能訓練，每日治療1次，每次40 min。對照組給予一般認知訓練，包括：注意力訓練、定向力訓練、視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓練、記憶訓練、計算力訓練等，每日訓練1次，每次40 min，5次/w，共治療8 w。

1.3觀察指標 對比兩組治療前、治療4 w、8 w后的洛文斯頓認知功能評定測驗評分(LOTCA)：評定內(nèi)容包括：①定向，②視知覺，③空間知覺，④動作運用，⑤視運動組織，⑥思維操作，⑦注意力及專注力7個方面，以上各項最低評分為1分，總分為119分，其中所得分值越高則認知功能越好?；颊叩娜粘Ｉ钅芰υu價采用改良Barthel指數(shù)(MBI)〔7〕，評定內(nèi)容包括：①大便，②小便，③修飾，④用廁，⑤吃飯，⑥轉(zhuǎn)移，⑦活動，⑧穿衣，⑨上樓梯，⑩洗澡。分值為0～100分，分值越高表示患者的日常生活能力也越好。并評價兩組患者家屬對其癥狀改善的滿意度。滿意度在完成全部治療后利用醫(yī)院自擬的調(diào)查測評量表進行統(tǒng)計，共10個條目，每個條目10分，分值>80分為滿意，60～80分為一般，<60分為不滿意。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組LOTCA評分的對比 治療前兩組的LOTCA評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。除空間知覺的評分外，觀察組治療4 w及8 w后的LOTCA其他各項評分(定向、視知覺、動作運用、視運動組織、思維操作、注意力及專注力及總分)均分別顯著高于治療前(均P<0.05)，且治療8 w后的LOTCA其他各項評分均明顯高于治療4 w后(均P<0.05)。除空間知覺的評分外，對照組治療8 w后的LOTCA其他各項評分明顯高于治療前及治療4 w后(P<0.05)；除空間知覺的評分外，治療4 w及8 w后觀察組的LOTCA其他各項評分均分別顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組LOTCA評分的對比分,n=35)

與治療前相比：1)P<0.05；與治療4 w后相比：2)P<0.05；與對照組相比：3)P<0.05

2.2兩組MBI評分的對比 治療前兩組MBI評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組治療4 w及8 w后的MBI評分均分別顯著高于治療前，且治療8 w后的MBI評分明顯高于治療4 w后(均P<0.05)。對照組治療8 w后的MBI評分明顯高于治療前和治療4 w后(均P<0.05)，治療4 w及8 w后觀察組的MBI評分均分別高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者家屬對其癥狀改善的滿意度對比 觀察組患者家屬對其癥狀改善的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組MBI評分的對比分，n=35)

與治療前相比：1)P<0.05；與治療4 w后相比：2)P<0.05

表3 兩組患者家屬對其癥狀改善的滿意度對比〔n(%)，n=35〕

3 討 論

VCI通常包括三類〔8〕：①VCIND，包含血管性輕度認知功能損害(V-MCI)；②血管性癡呆(VD)；③混合型認知功能障礙。導致VCI發(fā)生的危險因素較多，包括腦血管類疾病致病因素、典型腦血管疾病及非典型類慢性腦血管疾病等，以上危險因素均可能會導致一定程度認知障礙，嚴重者甚至造成癡呆〔9〕。多數(shù)研究認為VCIND是VD的早期階段，2年內(nèi)有40%進展為癡呆〔1〕。VD是老年癡呆的第二位重要病因〔10〕，患者認知功能在癡呆發(fā)生后往往不可逆轉(zhuǎn)，其具有高發(fā)病率和危險性。VCIND是VD的早期階段，VCIND的發(fā)生表示患者的認知功能已出現(xiàn)問題且將來有惡化的可能，因此早期識別和干預VCIND可能延緩甚至阻止癡呆的發(fā)生，具有重要的臨床和社會意義。已知認知過程是指人類從借助感知覺、記憶及思維、想象和推理等渠道從外界獲取信息，被大腦收集加工，當有需要時則提取，并和此時所面對的信息相對比，從而加以判斷和推理，最終得到評價的過程。該過程屬于高級行為，可體現(xiàn)人類面對現(xiàn)實認知時所作出的心理反應(yīng)。同時，認知能力直接決定個體是否可以提升生活質(zhì)量及是否具備職業(yè)能力和是否可以進行正常人際交流，所以認知能力是個體回歸社會的必要條件〔11，12〕。而本研究所涉及VCIND的治療具有一定的可控性，因此，早期干預有助于改善患者的預后。

本研究提示觀察組VCIND患者在經(jīng)過VCWS治療后認知功能及生活質(zhì)量的改善效果明顯更好，其從治療4 w時與治療前相比即已出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，而對照組則從治療8 w時才較治療前產(chǎn)生統(tǒng)計學差異。分析原因主要與VCWS的作用效果有較大關(guān)聯(lián)。具體而言，VCIND患者接受VCWS的認知功能訓練有助于提高患者思維活力，促進其腦部血液循環(huán)，并且對于神經(jīng)細胞本身興奮性也有激發(fā)作用，能夠幫助患者認知能力修復〔13，14〕。VCWS通過具有能力判斷功能的工具盒系統(tǒng)體系，來模擬并展示被評定者工作狀態(tài)，并根據(jù)其是否可以完成相應(yīng)模擬工作來評定其日常工作能力等相關(guān)信息。其中VCWS3、6、7是其中三個具有認知功能評定作用的訓練盒。其功能在于通過訓練提升個體認知功能情況，如可以獨立完成其模擬訓練工作，則表示具備一定能力，包含感知覺、注意力以及思維分析能力等。工具盒可以對被測試者進行相關(guān)工作能力描述，如可以正確操作并順利支配工作盒，則證實被測試者具有相關(guān)技術(shù)以及可以勝任某類工作。VCWS相關(guān)訓練恰好彌補了以往VCIND患者存在的認知功能臨床康復常規(guī)訓練的不足，其訓練內(nèi)容和工作能力提升緊密結(jié)合，并且符合實際生活需求。VCWS對注意力、記憶力及思維方面認知力著重進行綜合性訓練，爭取認知能力多個方面整體提升，進而起到改善患者日常生活質(zhì)量的效果，同時也幫助患者具備職業(yè)能力。同時，本文提示觀察組家屬對于患者臨床癥狀的改善效果更加認同。究其原因，主要是因為VCWS的增用使VCIND患者不僅在認知功能上得到了改善，而且使其獲得了更好的生活能力，因此更受患者家屬的歡迎。

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