脊髓損傷患者康復(fù)過(guò)程中下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

劉亞梅 劉 巖 毛淑芳 張琳娜

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，河北 承德 067000)

深靜脈血栓(DVT)形成是急性脊髓損傷(SCI)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，DVT和肺栓塞(PE)是導(dǎo)致SCI患者死亡的重要原因之一〔1〕。SCI后，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、自主神經(jīng)功能不全和下肢肌肉收縮功能喪失，致下肢周圍血管擴(kuò)張、靜脈血液回流差；加之創(chuàng)傷本身及手術(shù)等情況所引起的血管內(nèi)皮損傷及血小板數(shù)量過(guò)多與功能亢進(jìn)、凝血因子異常激活、抗凝物質(zhì)減少或異常等造成的血液高凝狀態(tài)均促成了SCI患者DVT的發(fā)生〔2〕。下肢DVT一旦脫落，極易導(dǎo)致PE的發(fā)生，引起猝死和肺功能不全。因此，早預(yù)防、早診斷、早治療是減少DVT相關(guān)致傷、致死的關(guān)鍵。本研究探討SCI患者在康復(fù)過(guò)程中發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2013年5月至2014年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科就診的早期(病程<1 w即接受住院治療)SCI患者196例，男151例，女45例；平均年齡(45.3±15.5)歲。根據(jù)下肢深靜脈彩超的檢測(cè)結(jié)果，在治療過(guò)程中彩超確診DVT為DVT組，患者均簽署知情同意書。排除：①進(jìn)入康復(fù)科治療前經(jīng)彩超檢查，確診已經(jīng)存在下肢DVT者；②死亡或其他原因?qū)е伦≡簳r(shí)間低于28 d；③患者基本信息、相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果及下肢深靜脈彩超等臨床資料不完整者。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 記錄患者的性別、年齡、身高、體重、是否合并慢性病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、有無(wú)腫瘤病史、有無(wú)吸煙史、SCI的情況(損傷節(jié)段及嚴(yán)重程度)、是否合并下肢骨折、之前是否接受過(guò)手術(shù)治療等因素，計(jì)算患者的體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2康復(fù)治療 患者臥床期間定時(shí)更換體位，1次/1～2 h，避免膝下墊枕過(guò)度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽，進(jìn)行下肢肌肉按摩，盡早開(kāi)始下肢肢體的主動(dòng)、被動(dòng)功能訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練及靜力性肌肉收縮等訓(xùn)練。同時(shí)，利用頸托或胸腰椎矯形器以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，縮短臥床時(shí)間，早期進(jìn)行斜床站立訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練間歇期抬高雙下肢20°～30°，給予患者雙下肢間歇性充氣加壓泵治療，20 min/次，2次/d。

1.2.3D-二聚體檢測(cè) 標(biāo)本采集均采用真空采血管，于清晨空腹采血，3 000 r/min，離心10 min，分離血漿采用免疫比濁法測(cè)定，使用日立8180全自動(dòng)生化儀及配套試劑，測(cè)定的正常參考值為<500 μg/L。

1.2.4下肢DVT監(jiān)測(cè) 所有患者每周行D-二聚體檢查。如發(fā)現(xiàn)D-二聚體大于500 μg/L或出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀(患肢疼痛、腫脹等)，則立即行下肢深靜脈彩超(索諾聲，EDEG)檢查，彩超發(fā)現(xiàn)下肢DVT形成，則立即給予患者患肢制動(dòng)，皮下注射低分子肝素5 000 U/次，1次/d，并根據(jù)患者情況行其他治療；如未發(fā)現(xiàn)下肢DVT形成，繼續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平并密切觀察臨床表現(xiàn)。上述檢測(cè)持續(xù)到受傷后4 w。隨后D-二聚體檢查改為1次/2 w。所有患者在接受康復(fù)治療出院時(shí)，常規(guī)復(fù)查下肢深靜脈彩超，排除下肢DVT的存在。

1.2.5下肢DVT的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕①下肢靜脈血管腔內(nèi)有強(qiáng)或弱的實(shí)性回聲；②探頭加壓后靜脈血管腔不能被壓閉或者被部分壓閉；③血栓處脈沖和彩色多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；④血流頻譜不隨呼吸改變；⑤側(cè)支靜脈血流增多而管徑增寬。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1SCI患者發(fā)生下肢DVT危險(xiǎn)因素的單因素分析 196例SCI患者中有56例(28.6%)患者發(fā)生DVT。根據(jù)DVT發(fā)生與否，將性別、年齡、BMI、是否合并慢性病等因素納入單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、糖尿病、吸煙、SCI節(jié)段、美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)、合并下肢骨折、接受過(guò)手術(shù)治療這8個(gè)指標(biāo)在伴DVT組(n=56)與不伴DVT組(n=140)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 SCI患者發(fā)生下肢DVT危險(xiǎn)因素的單因素分析(n)

2.2SCI患者發(fā)生下肢DVT危險(xiǎn)因素的回歸性分析 將單因素分析有差異的8個(gè)變量納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果篩選出SCI患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為合并下肢骨折、糖尿病、吸煙，見(jiàn)表2。

表2 SCI患者發(fā)生下肢DVT危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

目前認(rèn)為DVT的發(fā)生率因人種、國(guó)家、甚至地域的不同而不同。有報(bào)道指出，亞洲SCI患者DVT的發(fā)病率要明顯低于西方人〔4，5〕。Halim等〔6〕報(bào)道，未使用抗凝藥物治療的印度SCI患者DVT的發(fā)生率為21.6%；而在韓國(guó)，DVT的發(fā)生率為27.6%〔7〕。目前對(duì)于我國(guó)SCI患者DVT的發(fā)病率尚缺乏大樣本的系統(tǒng)研究。馬玉娟等〔8〕報(bào)道，河南省人民醫(yī)院SCI患者DVT的發(fā)病率為18.3%，而Wu等〔9〕報(bào)道天津總醫(yī)院SCI患者DVT的發(fā)病率為4.9%。本研究中，DVT的發(fā)病率為28.6%，高于以往國(guó)內(nèi)報(bào)道，但是接近于以往其他亞洲國(guó)家的報(bào)道。本研究與張慶民等〔10〕研究結(jié)果相似，都納入了年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥作為危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示高齡、糖尿病發(fā)生率在兩組存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而性別組成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在馬玉娟等〔8〕的研究中，女性是早期SCI患者并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果截然不同，考慮較少的樣本量是產(chǎn)生差異的主要原因。為了更好地分析SCI患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并下肢骨折、糖尿病、吸煙是SCI患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中又以合并下肢骨折的危險(xiǎn)系數(shù)最高，其后依次為糖尿病病史和吸煙史。

陸蕓等〔11〕的研究發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)的547例新鮮四肢及骨盆骨折的患者中，以股骨干骨折DVT發(fā)生率最高，為30.6%，而膝關(guān)節(jié)周圍骨折DVT的發(fā)生率為14.5%，脛腓骨骨折10.8%。下肢骨折可直接破壞血管的完整性，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，而其后的長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、手術(shù)應(yīng)激可以降低血流速度，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，增加血液的黏滯度，這些都是DVT發(fā)生的重要因素。

隨著我國(guó)人口的老齡化，人民生活水平的普遍提高，糖尿病的發(fā)生率逐年升高，并且趨于年輕化。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者體內(nèi)高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮功能，并可以引起慢性炎癥反應(yīng)，參與內(nèi)皮損傷過(guò)程〔12〕。同時(shí)，糖尿病患者肢體的血流量較正常人降低〔13〕，且嚴(yán)重的高血糖狀態(tài)可以加快高凝血狀態(tài)〔14〕。上述因素都加重了SCI患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

已有流行病學(xué)研究表明，吸煙會(huì)增加血栓的發(fā)病率〔15〕。煙草中含有大量的尼古丁，高濃度的尼古丁會(huì)增加血小板的激活和聚集〔16〕；而煙草中的苯并芘增能促進(jìn)血小板的活化〔17〕；這些因素相互作用，就可以增加血液的黏滯度和促進(jìn)血液的高凝狀態(tài)。而高的血黏度增加了對(duì)血管的剪切力，增加了血管內(nèi)皮損傷的概率。同時(shí)，吸煙所誘發(fā)的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)可直接作用于血管內(nèi)皮，引發(fā)內(nèi)皮功能紊亂，增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。

本研究也具有一定的局限性：①本研究基于病歷資料的回顧性分析，排除了不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，因此，不能完全反映SCI患者的整體發(fā)病情況，存在一定的選擇偏倚。②本研究并未納入患者在進(jìn)入康復(fù)科之前在其他相關(guān)科室(如脊柱科、創(chuàng)傷急救科等)的治療情況。如果患者在其他科室事先接受了抗凝治療，可能會(huì)導(dǎo)致本研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。③由于本研究并未進(jìn)行后續(xù)的隨訪，因此尚不清楚患者在出院后是否存在DVT，因此可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。④本研究?jī)H為單中心的小樣本回顧性研究，不足以全面反映SCI患者發(fā)生DVT的情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的研究。

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