老年輕型缺血性腦卒中患者腦萎縮嚴(yán)重程度與血糖、血脂水平的相關(guān)性

高智玉 朱 莎 楊團(tuán)峰 高旭光

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 102206)

老年人群中腦萎縮(BA)患病率極高。林祥春等〔1〕報(bào)道年齡60～75歲老年患者中BA患病率為77.9%，年齡≥75歲者為96%。BA是許多老年神經(jīng)變性疾病的共同基礎(chǔ)，是腦功能障礙的重要原因，但BA 的具體病因不明，缺乏防范措施。膽固醇是腦和神經(jīng)組織的重要組成成分，參與細(xì)胞膜和神經(jīng)髓鞘的形成，在維護(hù)細(xì)胞膜功能穩(wěn)定和神經(jīng)信息傳導(dǎo)方面有重要作用。本文分析老年輕型缺血性腦卒中患者BA程度與血糖、血脂水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年6月至2016年12月北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的輕型缺血性腦卒中患者233例，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后腦磁共振成像(MRI)檢查有新發(fā)或陳舊腦梗死病灶，梗死面積不超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3面積，入院前3個(gè)月內(nèi)未服用過降糖降脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血、腦積水或顱內(nèi)占位性病變。男115例，年齡60～93歲，平均(72.74±8.25)歲；女118例，年齡60～92歲，平均(73.89±8.44)歲。均為當(dāng)?shù)貪h族居民。

1.2研究方法 對(duì)新入院的所有患者在尚未接受降糖、降脂藥物干預(yù)的情況下，于入院當(dāng)日或次日清晨采空腹靜脈血，送檢血空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。所有患者進(jìn)行腦部MRI檢查，根據(jù)MRI檢查結(jié)果由一位富有閱片經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行廣泛性BA嚴(yán)重程度評(píng)分，評(píng)分時(shí)只對(duì)整體BA程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)各種原因所致的局限性BA不做評(píng)分。評(píng)分由輕到重分別計(jì)0～5分。0分為無BA；1分最輕度的BA表現(xiàn)；2分較輕度；3分中度；4分較重度；5分最重度。BA評(píng)分0分82例、1分62例、2分39例、3分41例、4分8例和5分1例。依據(jù)年齡、性別基本對(duì)等的原則，選取68～78歲患者進(jìn)行分組對(duì)照研究。將BA評(píng)分≥1分其中61例為BA組，男33例，女28例，平均年齡(72.84±2.88)歲；將BA評(píng)分0分其中22例為無BA組(對(duì)照組)，男9例，女13 例，平均年齡(72.14±2.38)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，多重線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同性別及不同年齡組間BA評(píng)分比較 60～69和70～79歲年齡段男性嚴(yán)重評(píng)分均明顯較女性高(P<0.01或P<0.05)，80～92歲男女BA嚴(yán)重程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2對(duì)照組與BA組各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組FPG、TG及HDL-C均值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TC和LDL-C均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 各年齡組不同性別間BA評(píng)分比較結(jié)果分)

表2 對(duì)照組與BA組各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)比較表

2.3BA相關(guān)因素多重線性回歸分析 用BA嚴(yán)重程度評(píng)分作為因變量，性別(男=1，女=0)、年齡、FPG、TG、TC、 HDL-C及LDL-C水平作為自變量做多重線性回歸。常數(shù)項(xiàng)、年齡、性別及LDL-C水平進(jìn)入模型(P<0.01)。提示高齡、男性及低LDL-C水平是BA加重的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 BA相關(guān)因素線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

BA具體病因不明，可能還包括年齡、性別、遺傳、代謝、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及伴發(fā)疾病等因素。缺血性腦卒中和BA屬于不同性質(zhì)的疾病，但二者均屬于老年疾病，常常共病。缺血性腦卒中發(fā)病較急，癥狀突出，患者就診率高，而BA 起病隱匿，癥狀不突出，單獨(dú)就診率低，常常是在就診其他疾病如腦卒中時(shí)被檢查發(fā)現(xiàn)。缺血性腦卒中本身與BA高度相關(guān)，缺血性腦卒中的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化可引發(fā)動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而引發(fā)腦組織慢性缺血缺氧及缺血性腦白質(zhì)病變和BA〔2～4〕，另外多發(fā)性腔隙性腦梗死也是BA的原因之一〔5〕。本研究提示缺血性腦卒中及其動(dòng)脈粥樣硬化本身可能與BA相關(guān)。性別與BA的相互關(guān)系已有不少報(bào)道〔6，7〕，均提示老年男性人群BA程度重于女性，但具體機(jī)制不明，可能與內(nèi)分泌激素差異有關(guān)。雌性激素有多方面的神經(jīng)保護(hù)作用〔8〕，也有報(bào)道長(zhǎng)期服用小劑量雌激素可預(yù)防女性老年期BA〔9〕。

人體內(nèi)膽固醇分內(nèi)源性和外源性，內(nèi)源性膽固醇是指由人體自身細(xì)胞合成的膽固醇，是人體內(nèi)膽固醇的主要來源，約占3/4。外源性膽固醇即來源于食物的天然膽固醇，約占總量的1/4〔10〕。來源于食物的膽固醇需要在肝臟代謝轉(zhuǎn)化，然后與在肝臟合成的膽固醇一起與脂蛋白結(jié)合形成LDL-C，LDL-C隨血流輸送至全身各部以供組織利用，全身各組織細(xì)胞表面存在豐富的LDL-C受體，可與LDL-C結(jié)合，與受體結(jié)合的LDL-C通過細(xì)胞內(nèi)吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后通過各種酶促反應(yīng)，解離出膽固醇供各組織細(xì)胞利用。全身各組織細(xì)胞雖然都有自身合成膽固醇的能力，但由于膽固醇合成過程的復(fù)雜性及高耗能性，各組織細(xì)胞傾向于優(yōu)先利用經(jīng)LDL-C轉(zhuǎn)運(yùn)來的膽固醇。當(dāng)血源膽固醇不足時(shí)，細(xì)胞即增加自身膽固醇合成，以滿足自身需要〔11〕。細(xì)胞內(nèi)膽固醇供應(yīng)的這種雙重途徑是生物進(jìn)化過程中形成的保證膽固醇供應(yīng)不會(huì)中斷的重要方式，這也充分說明膽固醇對(duì)細(xì)胞功能的重要，不可或缺。另外，膽固醇在細(xì)胞內(nèi)的含量保持相當(dāng)穩(wěn)定并受到嚴(yán)格調(diào)控，過低或過高都會(huì)影響細(xì)胞功能并引發(fā)疾病〔12，13〕。膽固醇在人體各組織中分布廣泛，但以腦和神經(jīng)組織最豐富，占全身總量的23%～25%。在腦和神經(jīng)系統(tǒng)中，膽固醇是構(gòu)成細(xì)胞膜和神經(jīng)髓鞘的重要成分，對(duì)維持細(xì)胞膜的正常功能及神經(jīng)興奮傳導(dǎo)有重要作用〔14〕。在嬰幼兒及青少年期，膽固醇對(duì)腦的發(fā)育有重要作用，它是突觸和樹突形成不可缺少的物質(zhì)，同時(shí)它能促進(jìn)軸突生長(zhǎng)〔15～17〕。給動(dòng)物進(jìn)行膽固醇耗竭可引起突觸和樹突的退化、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙及突觸的可塑性下降〔18〕。進(jìn)入成年后，腦膽固醇代謝相對(duì)緩慢，但新近也有研究認(rèn)為成年腦中膽固醇的合成與降解仍然很活躍，并且在這方面的任何變化都會(huì)對(duì)腦的高級(jí)功能產(chǎn)生深刻影響〔19〕。 盡管目前認(rèn)為腦中的膽固醇主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞合成，少部分來源于血LDL-C提供的膽固醇，但血LDL-C水平長(zhǎng)期下降肯定也會(huì)影響腦內(nèi)膽固醇含量產(chǎn)生影響〔20〕。所以長(zhǎng)期血LDL-C水平過低，不排除有引發(fā)腦部疾病的可能。

黃常洪等〔21〕認(rèn)為阿爾茨海默病患者血漿TC，HDL-C及LDL-C較正常對(duì)照組均明顯下降；Mielke等〔22〕研究認(rèn)為老年高總膽固醇水平與癡呆風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。馬明輝等〔23～25〕研究認(rèn)為帕金森病患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C及載脂蛋白(Apo)B水平有所降低，以男性帕金森病患者的血脂水平降低更明顯。畢崇鳳等〔26〕通過病例回顧性分析認(rèn)為多系統(tǒng)萎縮(MSA)患者的血清TC、LDL-C、HDL-C、ApoA、ApoB水平較正常人降低，并認(rèn)為低血脂水平可能與MSA的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。上述疾病與BA同屬于神經(jīng)退行性疾病，有一定相關(guān)性。不排除長(zhǎng)期的低LDL-C水平是引發(fā)BA及各種神經(jīng)變性疾病的共同因素。

另一方面，膽固醇除了是細(xì)胞膜及神經(jīng)髓鞘的組成成分外，尚是合成人體類固醇激素、膽汁酸及維生素D3的原料。血漿膽固醇水平低下也可能造成上述物質(zhì)的合成減少。類固醇激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育的重要物質(zhì)，其合成不足，也可能引發(fā)疾病。已有研究認(rèn)為性激素水平低下的老年人群較性激素水平正常者有更突出的BA表現(xiàn)〔27〕。膽汁酸是由肝臟合成分泌的消化液，經(jīng)膽管排入腸道，對(duì)脂肪類食物的消化吸收有重要作用，膽汁酸分泌減少會(huì)引起脂類物質(zhì)包括膽固醇吸收減少，膽固醇吸收減少又會(huì)進(jìn)一步引發(fā)膽汁酸的合成下降，這種膽汁酸與膽固醇之間的惡性循環(huán)會(huì)引發(fā)血膽固醇水平的整體下降。阻塞性黃疸的患者血清LDL-C水平下降也支持這一觀點(diǎn)〔28〕。長(zhǎng)期低膽固醇血癥與BA有相關(guān)性，可能是誘發(fā)各種神經(jīng)退行性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；又由于LDL-C是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，降低LDL-C是心、腦血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的重要基石。當(dāng)前在醫(yī)療界推行強(qiáng)化降脂，也誘發(fā)不少盲目降脂和濫用他汀類藥物的現(xiàn)象。

綜上，LDL-C水平與BA嚴(yán)重程度評(píng)分有相關(guān)性，目前尚不能斷定其因果關(guān)系。要真正明確長(zhǎng)期低LDL-C水平與BA之間的關(guān)系，還需大樣本前瞻性隊(duì)列研究及分子機(jī)制方面的研究來證實(shí)。

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