口腔癌的三級(jí)預(yù)防及臨床實(shí)施

張圃 張春誼 王安輝 閻永平

口腔癌的預(yù)防主要包括三級(jí)預(yù)防措施:口腔癌的一級(jí)預(yù)防(primary prevention)，是病因預(yù)防，目的是減少危險(xiǎn)因素暴露、增強(qiáng)健康體質(zhì)，預(yù)防口腔癌的發(fā)生;口腔癌的二級(jí)預(yù)防(secondary prevention)，是臨床前預(yù)防，通過檢查癌前病變或發(fā)現(xiàn)早期癌癥患者，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;口腔癌的三級(jí)預(yù)防(tertiary prevention)是臨床預(yù)防，通過醫(yī)院內(nèi)的治療，降低患者口腔癌的復(fù)發(fā)率，降低腫瘤治療帶來的并發(fā)癥的發(fā)生率，從而獲得較好的治愈率、生存率提高患者的生存質(zhì)量、促進(jìn)患者順利回歸社會(huì)［1－2］?？谇话┑娜?jí)預(yù)防措施是口腔癌治療過程中的一個(gè)不可或缺的組成部分，是提高口腔癌治療效果、降低人群中口腔癌發(fā)生率的重要措施，下面報(bào)告我們共計(jì)14年時(shí)間的口腔癌三級(jí)預(yù)防實(shí)施情況，并做分析討論。

1 資料分析

2003-08～2017-08第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面腫瘤外科與第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系流行病學(xué)教研室聯(lián)合對(duì)口腔癌的流行病學(xué)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)地分析、總結(jié)，2013-12參加編寫的《口腔流行病學(xué)(第2版)》(高等醫(yī)藥院校教材，第四軍大學(xué)出版社)出版，編寫了“口腔頜面部惡性腫瘤”章節(jié)［3］。2015-01參加編寫的《口腔流行病學(xué)(第3版)》(高等醫(yī)藥院校教材，第四軍大學(xué)出版社)出版，編寫了“口腔惡性腫瘤”章節(jié)［4］。通過14年的努力，完善了口腔癌流行病學(xué)、口腔癌三級(jí)預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容，將口腔癌預(yù)防的理念貫徹于口腔頜面腫瘤外科室的日常醫(yī)療、護(hù)理工作中，形成了系統(tǒng)的口腔癌醫(yī)療、護(hù)理三級(jí)預(yù)防措施。

1.1 口腔癌一級(jí)預(yù)防的臨床實(shí)施

從引起癌癥的病因入手，進(jìn)行預(yù)防。目標(biāo)人群是健康群體，預(yù)防措施的目的是降低人群中口腔癌的發(fā)病率。一級(jí)預(yù)防是根本的防治口腔癌的方法，對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生及個(gè)人健康的保持與完善是最好的方法?？谇话┮患?jí)預(yù)防首先要明確口腔癌的致病原因，通過預(yù)防措施的實(shí)施消除危險(xiǎn)因素的暴露，對(duì)特殊人群采取特殊的保護(hù)措施，工作對(duì)象是整個(gè)社會(huì)人群。口腔癌的發(fā)生與環(huán)境因素、宿主因素以及環(huán)境因素與遺傳易感性因素的相互作用等綜合因素有關(guān)［5－7］。吸煙、飲酒過度、咀嚼檳榔是口腔癌的重要危險(xiǎn)因素，此外，家族及遺傳易感性、職業(yè)因素(陽光輻射、戶外工作等)、環(huán)境污染、免疫抑制因素、吸大麻、含酒精25%的漱口劑、病毒感染(EB病毒HPV16)、真菌感染(白色念珠菌)、飲食與營(yíng)養(yǎng)因素、牙體及修復(fù)因素、口腔衛(wèi)生狀況、牙列狀況(缺牙數(shù)量、修復(fù)體及質(zhì)量、銳利或折裂牙)、白斑、扁平苔蘚、紅斑、口腔黏膜下纖維性變、體重指數(shù)高、缺少運(yùn)動(dòng)等是口腔癌發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。因此，接診醫(yī)師必須建議高風(fēng)險(xiǎn)患者即可能有惡性疾病的患者停止吸煙。我們通過在電視臺(tái)做口腔癌專題節(jié)目，向社會(huì)大眾廣泛宣傳口腔癌的相關(guān)健康常識(shí)，結(jié)合典型病例在報(bào)紙和科普雜志上發(fā)表相文章，面向讀者，通過具體的病例深入淺出地宣傳口腔癌發(fā)病的相關(guān)因素。一級(jí)預(yù)防主要的途徑是面向社會(huì)大眾的媒體，通過各種媒體，采取多種形式的宣傳教育手段，使普通人群消除或減少各種致癌因素暴露，在口腔癌高發(fā)區(qū)，開展各種宣傳，促使居民改變飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣。戒煙、適量飲酒、合理飲食、保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和健康的精神狀態(tài)，增強(qiáng)體質(zhì)，這些都是預(yù)防口腔癌發(fā)生的有效的一級(jí)預(yù)防措施。

1.2 口腔癌二級(jí)預(yù)防的臨床實(shí)施

二級(jí)預(yù)防(secondary prevention)即臨床前預(yù)防，是篩檢癌前病變或早期癌癥病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，因?yàn)榘┌Y在自然病程的早期階段被發(fā)現(xiàn)，很容易治愈?？谇话┑陌l(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的演變過程，時(shí)間可從數(shù)年到數(shù)十年?？谇话┑陌l(fā)生發(fā)展階段為增生、不典型增生、原位癌、早期浸潤(rùn)、浸潤(rùn)癌。目前已經(jīng)明確的口腔癌癌前病變或狀態(tài)包括口腔白斑、紅斑、扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維性變、慢性光化性唇炎和口腔黏膜潰瘍等。因此，口腔癌的二級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)高危人群進(jìn)行定期普查、篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌，及時(shí)給予診斷和治療，有效預(yù)防口腔癌的發(fā)生，降低死亡率。我們的做法是加強(qiáng)口腔癌相關(guān)知識(shí)在全院醫(yī)務(wù)人員中的普及、加強(qiáng)口腔頜面腫瘤?？茣?huì)診。通過設(shè)立固定的口腔頜面腫瘤?？崎T診，使在我們口腔醫(yī)院就診的患者如果需要口腔腫瘤方面的檢查、預(yù)防咨詢時(shí)，可以隨時(shí)方便地得到滿足。人群就醫(yī)的便捷性是預(yù)防工作開展與取得效果的非常重要因素，只有患者可以隨時(shí)方便地得到正規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，他(她)們才有可能對(duì)于并不太嚴(yán)重的口腔疾患就診，如果看病很難，患者就會(huì)放棄，覺得口腔病沒有什么大的問題，等一等再看，這樣往往會(huì)錯(cuò)失早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的時(shí)機(jī)。隨著對(duì)口腔癌預(yù)防的深入認(rèn)識(shí)，可以考慮成立專門的口腔癌預(yù)防門診，更加方便地滿足人群中需要咨詢口腔腫瘤相關(guān)需求醫(yī)療。設(shè)立專門的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)回答完善的咨詢，基于互聯(lián)網(wǎng)的口腔癌預(yù)防專業(yè)網(wǎng)站建設(shè)是一個(gè)發(fā)展方向。

1.3 口腔癌三級(jí)預(yù)防的臨床實(shí)施

三級(jí)預(yù)防(tertiary prevention)即臨床(期)預(yù)防，是指通過治療，降低癌癥復(fù)發(fā)率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。口腔癌治療的總體目標(biāo)是防止控制腫瘤、減少口腔功能障礙。常用的方式是多學(xué)科綜合診斷和治療，通過口腔腫瘤外科專家、腫瘤內(nèi)科專家、放射治療專家、病理學(xué)專家、影像醫(yī)學(xué)專家、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家、護(hù)理專家等，通過多學(xué)科討論，形成最佳診療方案，達(dá)到消滅癌癥，恢復(fù)功能，促進(jìn)康復(fù)，提高患者患癌后的生存質(zhì)量［8－9］。因此，圍繞手術(shù)治療后的長(zhǎng)期復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練、生活行為改變等方面實(shí)施預(yù)防，主要包括定期復(fù)查、合理飲食及心理干預(yù)。定期復(fù)查。按照治療后復(fù)查時(shí)間點(diǎn)安排患者復(fù)查，術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年均要堅(jiān)持3～4次/年隨訪;術(shù)后4年、術(shù)后5年堅(jiān)持2次/年隨訪;術(shù)后5年以后，1次/年隨訪。復(fù)查內(nèi)容包括原發(fā)腫瘤局部情況、轉(zhuǎn)移灶局部情況，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能病灶(肺部，等)情況。采用B超、CT、磁共振等影像檢查手段復(fù)查。定期復(fù)查還要注意患者的生活情況、心理情況等。合理飲食、心理干預(yù)對(duì)于口腔癌患者保持良好的免疫狀態(tài)具有重要意義［10－12］。

在口腔癌的三級(jí)預(yù)防中，對(duì)患者進(jìn)行正確的心理干預(yù)，越來越顯示出重要性。通過心理干預(yù)，提高口腔癌患者對(duì)疾病的了解程度，提高患者對(duì)治療的依從性，可以明顯加強(qiáng)癌癥的治療效果，還對(duì)避免、化解可能存在的醫(yī)患糾紛醫(yī)患矛盾具有重要意義?？谇话┗颊咄鶕?dān)心癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，擔(dān)心家人的不理解以及治療造成的經(jīng)濟(jì)困難，通過加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，展示已經(jīng)完成的成功治療的病例，穩(wěn)定患者情緒，使患者看到良好的治療預(yù)期。心理輔導(dǎo)是經(jīng)常性的工作，在患者住院期間因?yàn)榕c醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)間較多容易得到心理輔導(dǎo)、心理疏解，出院回家以后，心理問題往往得不到及時(shí)的解決，所以口腔癌患者的隨訪工作就具有特殊意義。負(fù)責(zé)復(fù)診、隨訪的醫(yī)生、護(hù)士要熱情真誠(chéng)地對(duì)待隨訪患者，傾聽患者的困惑與要求，用專門的醫(yī)學(xué)知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)予以解釋，使患者能夠采取積極、主動(dòng)的態(tài)度面對(duì)心理困惑。對(duì)于口腔癌患者的家庭成員也要進(jìn)行專門的輔導(dǎo)，讓患者家屬注意到了解患者的心理的必要性與重要性，給予患者正確的心理支持，進(jìn)行隨時(shí)隨地的心理疏導(dǎo)，在家庭里要給患者創(chuàng)造傾訴發(fā)泄的機(jī)會(huì)，以穩(wěn)定的患者的情緒。對(duì)家庭成員進(jìn)行隨訪教育，讓家庭成員充分認(rèn)識(shí)到癌癥治療與康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期反復(fù)的艱巨過程，隨訪復(fù)診是治療的延續(xù)，向患者親屬詳細(xì)講解隨訪復(fù)診計(jì)劃，積極爭(zhēng)取家庭支持。三級(jí)預(yù)防重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是患者出院后在家庭里的生活狀態(tài)，通過教育，使患者親屬能夠從精神上給予患者以安慰，從生活上給予照顧，注意給患者創(chuàng)造良好的家庭氛圍，使患者充分感受到親人的理解和支持，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的決心與勇氣。

2 討論

腫瘤預(yù)防和控制的總體目的是降低癌癥的發(fā)病率和死亡率，改善患者和家庭的生活質(zhì)量。在我們進(jìn)一步深化口腔癌預(yù)防內(nèi)容及實(shí)施措施的2003年，世界衛(wèi)生組織全球口腔健康規(guī)劃就提出了構(gòu)建口腔癌全球預(yù)防體系，其整體規(guī)劃的核心是口腔癌的預(yù)防，包括口腔癌及其危險(xiǎn)因素全球檢測(cè)系統(tǒng)的完善，以利于各國(guó)信息和經(jīng)驗(yàn)的交流和傳播等。2005年，第10屆口腔癌國(guó)際會(huì)議的主題是口腔癌的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素、早期診斷、預(yù)防和篩查、治療和預(yù)后、生命質(zhì)量評(píng)價(jià)、國(guó)際合作的公共衛(wèi)生意義和必要性。隨后在2007年，世界健康大會(huì)首次將口腔健康列為重點(diǎn)，并提出21世紀(jì)口腔健康的全球預(yù)防策略和框架。由此可見，口腔癌的預(yù)防工作的重要性已得到了全球的廣泛認(rèn)可［13］，我們做的口腔癌預(yù)防工作與世界口腔癌預(yù)防事業(yè)發(fā)展的步伐一致，沒有落后［14］。

惡性腫瘤預(yù)防通過降低惡性腫瘤的發(fā)病率從而從根本上降低腫瘤的死亡率，是一個(gè)針對(duì)病因措施，是從根本上控制惡性腫瘤的方法。腫瘤預(yù)防主要包括的內(nèi)容是，減少個(gè)體致癌風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露，預(yù)防腫瘤發(fā)病相關(guān)的感染因素、改變不良生活方式、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、保持精神愉快以及針對(duì)極高危人群或者癌前病變采用一定的醫(yī)療干預(yù)手段。惡性腫瘤是慢性非傳染性疾病，是致病因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果，腫瘤的預(yù)防是一種行為治療，需要將預(yù)防的措施貫穿于個(gè)體日常生活中并長(zhǎng)期堅(jiān)持。作為口腔癌預(yù)防治療的主導(dǎo)應(yīng)該是口腔頜面腫瘤外科的?？漆t(yī)生，每一個(gè)口腔癌的專科人員，都應(yīng)該把口腔癌預(yù)防列入自己每日日常工作中，切實(shí)發(fā)揮口腔癌預(yù)防控制的提倡者、實(shí)施者、監(jiān)督者，引導(dǎo)社會(huì)群體、口腔癌患病群體的防癌控癌意識(shí)，切實(shí)實(shí)行口腔癌的三級(jí)預(yù)防措施，這是控制住癌癥的關(guān)鍵點(diǎn)。口腔癌的臨床預(yù)防是在流行病學(xué)原則指導(dǎo)下的個(gè)體化的預(yù)防，是在臨床環(huán)境下第一級(jí)預(yù)防和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合，并且延伸到第三級(jí)預(yù)防。癌癥預(yù)防的基礎(chǔ)是收集病人的全面資料，只有臨床口腔癌的?？漆t(yī)師才能收集到個(gè)體比較全面客觀的危險(xiǎn)因素暴露情況，收集危險(xiǎn)因素是臨床預(yù)防工作實(shí)施的基礎(chǔ)與基本內(nèi)容。根據(jù)收集到危險(xiǎn)性資料，進(jìn)行健康危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)。危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)是研究致病危險(xiǎn)因素和口腔癌發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)，它將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的指標(biāo)，預(yù)測(cè)個(gè)體在一定時(shí)間發(fā)生疾病或死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)估計(jì)個(gè)體降低危險(xiǎn)因素的潛在可能，并將信息反饋給個(gè)體。作為口腔癌治療的?？浦行牡尼t(yī)師、護(hù)理師都應(yīng)該熟悉口腔癌危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)方法，為相關(guān)人群建立危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)指標(biāo)，指導(dǎo)高危人群的防癌措施，并定期復(fù)查復(fù)診［15］。

人類在與疾病做斗爭(zhēng)的漫長(zhǎng)過程中，很早就認(rèn)識(shí)到了疾病預(yù)防的重要性，中醫(yī)學(xué)將“治未病”放在突出的位置，而“治未病”的核心就是“預(yù)防為主”，重在“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)生活方式與健康有著密切關(guān)系，主張以養(yǎng)生為要?jiǎng)?wù)，認(rèn)為可通過情志調(diào)攝、勞逸適度、膳食合理、起居有常等來預(yù)防疾病，通過個(gè)體不同體質(zhì)或狀態(tài)給予適當(dāng)干預(yù)，以養(yǎng)神健體，培育正氣，提高抗邪能力，從而達(dá)到保健防病作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)給我們提供了豐富的癌癥預(yù)防的理念與措施，要堅(jiān)持西醫(yī)向中醫(yī)學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。從國(guó)外的研究結(jié)果來看，同樣顯示出預(yù)防措施對(duì)降低口腔癌的發(fā)病、提高治療效果有確切的作用［16－17］。從疾病預(yù)防學(xué)的角度來看，第一級(jí)預(yù)防，是病因預(yù)防、初級(jí)預(yù)防，是針對(duì)致病因子(或危險(xiǎn)因子)采取的預(yù)防措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施;第二級(jí)預(yù)防，又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是對(duì)患者發(fā)病期所進(jìn)行的阻止病程進(jìn)展、防止蔓延或減緩發(fā)展的主要措施;第三級(jí)預(yù)防，主要是對(duì)癥治療，包括:防止病情惡化，減少疾病不良作用，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?？谇话╊A(yù)防策略要遵循疾病的自然史所確定的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防，以一級(jí)預(yù)防為預(yù)防的基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防意識(shí)及技能的培訓(xùn)，建立起從口腔癌發(fā)生、發(fā)展的任何階段都能實(shí)施的有效的干預(yù)、預(yù)防體系，預(yù)防措施要貫穿于口腔癌發(fā)生前、發(fā)生后及臨床轉(zhuǎn)歸的全過程。

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