國醫(yī)大師禤國維教授祛濕補(bǔ)腎法治療口腔扁平苔蘚經(jīng)驗(yàn)探討

熊 佳，朱培成，李紅毅，鄭偉娟，裴 悅，熊述清

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣州510405)，2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科(廣州510120)

主題詞 扁平苔蘚，口腔 中醫(yī)師 @禤國維

禤國維，廣東省中醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、博士研究生導(dǎo)師。2014年被評為“第二屆國醫(yī)大師”。禤國維教授是嶺南皮膚病流派代表性傳承人，有“嶺南皮膚圣手”之稱。禤國維教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在長期的臨床實(shí)踐中，結(jié)合《周易》、《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽理論，提出“陰陽之要，古今脈承；平調(diào)陰陽，治病之宗”的皮膚科治病準(zhǔn)則，針對皮膚頑疾提出補(bǔ)腎法這一獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。補(bǔ)腎之法，一法中寓多法，法中有法，圓機(jī)活法，總結(jié)為“補(bǔ)腎八法”：滋陰補(bǔ)腎法、溫陽補(bǔ)腎法、養(yǎng)血補(bǔ)腎法、涼血補(bǔ)腎法、活血補(bǔ)腎法、解毒補(bǔ)腎法、祛濕補(bǔ)腎法、祛風(fēng)補(bǔ)腎法[1]?，F(xiàn)代社會(huì)人們生活工作方式較前發(fā)生了很大的變化，導(dǎo)致腎水不足的因素太多，腎水不足，相火上越則為害。平人先天之水火應(yīng)水多于火，才能封藏相火于腎水之中，故禤國維教授認(rèn)為，補(bǔ)腎八法應(yīng)尤其注重滋補(bǔ)腎陰，臨床上多運(yùn)用補(bǔ)腎名方六味地黃湯加減治療各種皮膚頑疾，屢起沉疴。

口腔扁平苔蘚(Oral lichenplanus,OLP)是一種慢性淺表性皮膚黏膜疾病，目前仍無法治愈，如何控制其病情復(fù)發(fā)加重、維持長期的緩解狀態(tài)對臨床醫(yī)師來說是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)[2]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[3-4]，近年來我國患有OLP患者越來越多，患病率逐漸升高，多發(fā)于中年女性，發(fā)病部位多見于頰黏膜后側(cè)、舌背、齒齦、腭部、唇等處。典型的臨床表現(xiàn)為對稱分布的樹枝狀或網(wǎng)狀銀白色條紋及小丘疹，周圍發(fā)紅，表面光滑,上皮破壞后可形成潰瘍或糜爛，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食和情緒，病程易遷延反復(fù)，少數(shù)有癌變的可能[5]。目前尚無有效的治療方法，西醫(yī)主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等治療[6-7]。西藥雖然能緩解癥狀，但容易復(fù)發(fā)，療效欠佳[8]。禤國維教授根據(jù)其行醫(yī)環(huán)境，運(yùn)用中醫(yī)理論歸納分析口腔扁平苔蘚的臨床治療，認(rèn)為本病與脾虛濕蘊(yùn)、腎陰不足有關(guān)，在臨床上多以祛濕補(bǔ)腎為主要治療方法，取得很好的臨床療效。筆者有幸隨診左右，獲益良多，現(xiàn)將禤國維教授治療口腔扁平苔蘚的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

目前對于OLP的發(fā)病機(jī)制尚未了解，有研究表明，口腔扁平苔蘚這一慢性口腔炎癥與患者與自身免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、心理因素、感染、遺傳等密切相關(guān)[9]。中醫(yī)古籍無相應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位，可歸屬于中醫(yī)“口瘡”、“口糜”、“口破”等范疇[10]?！端貑枴庳收摗分惺觯骸鞍螂滓茻嵊谛∧c，膈腸不便，上為口糜?！闭f明了熱邪在本病發(fā)病中的重要作用；《諸病源候論·咽喉瘡候》中論述“咽喉者，脾胃之候也。由脾胃熱，其氣上沖喉咽，所以生瘡。其瘡或白頭，或赤根，皆由挾熱所致?！闭f明脾胃濕熱可致口舌生瘡?！锻饪普凇分杏涊d：“口破者，有虛火、實(shí)火之分，色淡、色紅之別。虛火者，色淡而白斑細(xì)點(diǎn)，甚者陷露龜紋，脈虛不渴；此因思煩太甚，多醒少睡，虛火動(dòng)而發(fā)之……實(shí)火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實(shí)口干；此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄動(dòng)發(fā)之。”指出口破有虛實(shí)之分。近現(xiàn)代著名中西醫(yī)結(jié)合口腔黏膜病專家認(rèn)為氣血失和，氣滯血瘀，致使黏膜粗糙、肥厚，苔蘚樣改變[11]。脾虛致使運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，久之濕熱，內(nèi)結(jié)郁熱化火，結(jié)毒傷陰，致使黏膜水腫充血、糜爛；陰血虧虛，血虛生風(fēng)化燥，口腔黏膜失于濡養(yǎng)，致使黏膜干燥、脫屑、瘙癢。另外風(fēng)、火、燥等外邪侵入肺、胃，肺失宣發(fā)，胃火循經(jīng)上炎，火熱傷津，灼傷黏膜也可發(fā)為此病。禤國維教授根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，提出本病多由于脾虛失運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久傷陰，導(dǎo)致腎陰不足，虛火上炎所致。

1.1 脾虛失運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié) 《素問·金匱真言論》言 “脾開竅于口”，所以脾的功能可以從口反映出來，口腔病變可從脾論治?？谇槐馄教μ\為本虛標(biāo)實(shí)之證，故脾虛是本病的病理基礎(chǔ)[11]。禤教授常年行醫(yī)于嶺南，嶺南之地，介于山海之間，北枕五嶺，南臨大海，屬亞熱帶海洋性氣候，四季不分明，空氣濕度偏大，常年氣溫偏高，陽熱熾盛，致使嶺南人最易感受濕熱之邪，釀成濕熱體質(zhì)。正如《太平圣惠方》所述：“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風(fēng)濕之氣易傷人”?！夺t(yī)方考》中記載“口糜本于濕熱，濕熱不去，必至疳濁”、“膀胱者，水道之所出；小腸者，清濁泌別之區(qū)也。膀胱移熱于小腸，則清濁不能別，濕熱不能去，勢必上蒸，故令口中糜爛而瘡”，均說明口腔扁平苔蘚為濕熱蘊(yùn)結(jié)黏膜肌膚不得疏泄而成。故禤國維教授認(rèn)為，久居嶺南濕熱氤氳之地，脾虛失運(yùn)，水濕停滯，郁久化火，濕熱互結(jié)，熏蒸黏膜則變生糜爛、白斑，經(jīng)久不愈。

1.2 腎陰不足，虛火上炎 禤教授強(qiáng)調(diào)“平調(diào)陰陽，治病之宗”，認(rèn)為人體各臟腑陰陽失調(diào)中，以腎的陰陽失調(diào)最為根本。腎為先天之本，腎中之陰上升至心，則能涵養(yǎng)心陰，心中之陽下降至腎，能溫養(yǎng)腎陽，此一升一降，謂之水火相濟(jì)，符合陰平陽秘之意。但當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏快，學(xué)習(xí)工作緊張，精神壓力大。長期熬夜，作息不規(guī)律者比比皆是，長此以往，憂思過度，情志失調(diào)，郁久化火，暗耗陰精。又兼飲食不節(jié)，偏食膏粱厚味、辛溫燥熱之品，食之過度，生濕生熱，恣用寒涼瀉藥，耗傷陰液，損及真陰。古人云“陽氣者，煩勞則張”，陽氣亢張而不斂，陽氣虛亢則煎灼陰液而傷陰，使津液不能上潤咽喉，咽喉失于濡養(yǎng)而黏膜起刺、粗糙、疼痛。同時(shí)陰虛不能藏火而火更旺，從而陷入惡性循環(huán)。

2 分期論治，隨癥加減

禤國維教授認(rèn)為口腔扁平苔蘚的發(fā)生主要是由于脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕郁化熱，蘊(yùn)結(jié)于黏膜肌膚，病程日久，腎陰不足，水火不濟(jì)，真陽無根，虛火上炎于口所致。臨床以健脾益氣，清熱祛濕法治療初期之脾胃濕蘊(yùn)證，以滋陰清熱法治療中期之陰虛血熱證，以補(bǔ)腎健脾治療后期之脾腎兩虛證。

2.1 初期脾虛濕蘊(yùn)，益氣健脾，清熱祛濕為法 脾胃同居中焦，以膜相連，互為表里。脾主運(yùn)，胃主納；脾主升，胃主降，兩者相輔相成。脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化谷物水液，水反為濕，谷反為滯，濕滯日久則化熱，終至濕熱，上達(dá)口腔，形成病損[12]。癥見口腔黏膜充血，出現(xiàn)斑紋、網(wǎng)紋，甚則糜爛，舌黃苔膩，脈滑數(shù)。因嶺南之濕邪，更兼熱邪，更傷人氣陰，故禤教授常強(qiáng)調(diào)祛除嶺南濕熱之法宜“補(bǔ)而不燥、滋而不膩、消而不伐”?，F(xiàn)代藥理研究也表明[13-15]，太子參、白術(shù)、茯苓等均有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用，故臨床上禤教授常用沙參、太子參、白術(shù)等益氣健脾之品配伍茯苓、澤瀉、薏苡仁等一類平淡溫和之藥味，以防祛濕傷陰之弊，同時(shí)增強(qiáng)患者免疫力。也有研究發(fā)現(xiàn)[16-17]運(yùn)用健脾祛濕法治療脾虛濕熱的OLP，可有效緩解患者臨床癥狀，改善免疫球蛋白水平，提高生命質(zhì)量。

2.2 中期腎陰不足，虛火上炎，以滋陰清熱為法 病程日久郁而化火傷陰，癥見口干咽痛，口腔黏膜起刺、粗糙、疼痛，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。腎陰不足，水火不濟(jì)，真陽無根，虛火上炎，正如古人所喻“水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔”，治療上應(yīng)采取“清寒泄熱取之陰""壯水之主以制陽光”之法滋補(bǔ)腎陰，引火歸元[18-19]。禤國維教授臨床上常用。治療上予知柏地黃湯配伍少劑量肉桂，少許辛熱藥雜于壯水藥中導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸元。

2.3 后期脾腎兩虛，以補(bǔ)腎健脾為法 濕熱漸去，脾腎兩虛之象漸顯，宗六味地黃丸方而治其本。六味地黃湯為補(bǔ)陰經(jīng)典方劑之一，原為小兒發(fā)育不良而設(shè)，因其配伍巧妙，療效明確，后世醫(yī)家宗其滋陰補(bǔ)腎之法，將其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。《醫(yī)貫卷之四·先天要論》謂六味丸“腎虛不能制火者，此方主之[20-21]。腎中非獨(dú)水也，命門之火并焉。腎不虛，則水足以制火；虛則火無所制，而熱證生矣?！惫识P教授常運(yùn)用此方治療多種因腎陰不足所致皮膚疾患。方中熟地黃、山茱萸味厚為陰中之陰，故能滋少陰、補(bǔ)腎水；澤瀉味咸，咸先入腎，合山藥而滋腎陰；丹皮味苦、辛，入腎而斂陰火，益少陰，平虛熱；茯苓味甘而淡，“甘從土化，土能防水，淡能滲泄，故用之以制水臟之邪，且益脾胃而培萬物之母”[22-23]。雖只六味，但經(jīng)過幾百年來無數(shù)次驗(yàn)證，其臨床療效確實(shí)有口皆碑。

3 典型病例

張某，女，55歲，2011年12月17日初診。因口腔黏膜糜爛1年來診。自述1年前口腔不適，繼而出現(xiàn)糜爛面，曾按口腔潰瘍治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，外院行病理檢查診斷為口腔扁平苔蘚，先后予激素、硫酸羥氯喹片、阿維A等口服治療，癥狀可暫時(shí)得以緩解，但停藥后很快復(fù)發(fā)，效果不佳，遂來我院門診就診?？滔掳Y：雙頰黏膜廣泛充血、色紅，左右側(cè)分別可見一約0.8 cm×1.0 cm、1.0 cm×1.2 cm大小的片狀糜爛面，色白，局部可見wickham紋，有觸痛和緊繃感； 納一般，夜眠時(shí)手足心發(fā)熱，口干欲飲，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：口腔扁平苔蘚；中醫(yī)診斷為口糜(陰虛血熱)。治則：滋陰清熱解毒。方藥知柏地黃湯加減：知母、黃柏、生地黃、蕤仁肉、山藥、茯苓、丹皮、北沙參、白花蛇舌草、石上柏、澤瀉、麥冬各15 g，甘草5 g，牛膝10 g，肉桂3 g。其他治療：修瘍口服液(廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑)以清熱解毒，消腫止痛，并囑患者少食辛辣等刺激食物，加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免過度勞累和精神緊張而加重病情。

二診：口腔黏膜疼痛減輕，兩側(cè)黏膜糜爛面減小，仍口干欲飲，納較前好轉(zhuǎn)，眠時(shí)仍有手足心發(fā)熱，舌紅、苔少，脈弦細(xì)。前方生地黃加至20 g，加有瓜石斛15 g以養(yǎng)陰生津，加青蒿15 g后下清虛熱，百合15 g安神助眠。

三診：口腔黏膜糜爛面基本消退，無明顯口干，納眠較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯手足心熱，舌淡紅、苔薄白，脈弦，繼續(xù)鞏固治療。前方加減，知母、黃柏減量至10 g，去牛膝，易生地黃為熟地黃，加薄蓋靈芝15 g調(diào)節(jié)免疫。藥后定期復(fù)診，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)加重情況。

按：《景岳全書·卷二十八·咽喉》中所述“滿喉生瘡，紅痛久不能愈，此實(shí)水虧虛火證也?！北纠颊卟〕倘站?，郁而化火傷陰，腎陰不足，而虛火上炎循經(jīng)熏蒸黏膜發(fā)為口糜，除局部皮損外，尚有陰虛內(nèi)熱諸癥，治療上宜滋陰清熱解毒。禤國維教授運(yùn)用六味地黃湯加減，方中蕤仁肉，甘微寒，主入肝經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎；山藥甘平，主入脾經(jīng)，補(bǔ)后天以充先天；丹皮清相火；茯苓滲脾濕，助山藥健脾之力；澤瀉泄腎濁，知母、黃柏清熱瀉火，牛膝引火下行，并以白花蛇舌草合石上柏來加大清熱解毒之力，甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。本方之妙在少佐肉桂，將咸寒滋腎之力，引入腎宅，而安腎陽，以此真陽歸原，而口舌糜碎得愈。肉桂與生地黃、麥冬、北沙參等滋陰生津之品相配更有水火既濟(jì)之功，大隊(duì)補(bǔ)陰藥中少佐溫陽藥，意在陽中求陰，正如張景岳《新方八略引》所述“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。特色用藥方面：因山萸肉味過酸，多數(shù)患者不能接受，而蕤仁肉與山萸肉兩者作用相似，作用平和，口感佳，故禤教授常以蕤仁肉代之。治療后期，禤教授常加一味薄蓋靈芝，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載靈芝有“利關(guān)節(jié)，保神，益精氣，堅(jiān)筋骨”之功，現(xiàn)代研究其有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗氧化、保肝護(hù)肝等作用，禤教授臨證常用此藥以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)[17〗。