王健治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)

張喜燕，魯樹(shù)玲，王 健

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）是一種以腹瀉、腹痛、腹部不適為主癥，伴有大便性狀異常、排便習(xí)慣改變的功能性腸病。西醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多認(rèn)為與內(nèi)臟高敏感性、胃腸動(dòng)力異常、遺傳、免疫、神經(jīng)-內(nèi)分泌、腦-腸軸、精神心理等因素相關(guān)［1-2］。目前治療多采用對(duì)癥處理，包括止瀉、止痛、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗焦慮抑郁等，能緩解癥狀、改善胃腸功能。但因其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，西醫(yī)治療不良反應(yīng)較大，停藥后易復(fù)發(fā)，效果不夠理想。

該病屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇［3］，中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生多與憂思惱怒、勞累過(guò)度、飲食不節(jié)、感受外邪、脾胃虛弱等導(dǎo)致的肝脾腸功能失調(diào)有關(guān)，病機(jī)以脾虛濕阻為主，治療多用調(diào)肝健脾祛濕等方法。中醫(yī)辨證論治從整體出發(fā)，采取多靶點(diǎn)的調(diào)節(jié)治療，療效確切，復(fù)發(fā)率低，相對(duì)于西醫(yī)的對(duì)癥治療更具有優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師王健教授從事臨床工作20余年，對(duì)本病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及臨證心得介紹于下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，辨別臟腑

導(dǎo)師認(rèn)為該病病因涉及感受外邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱等方面，可導(dǎo)致脾虛不能運(yùn)化、小腸受盛化物和泌別清濁功能失司、氣機(jī)郁結(jié)不暢、升降失司而發(fā)病。病位主要在腸，病機(jī)關(guān)鍵在脾，也可涉及肝、胃、腎等臟腑。病理因素主要有濕邪、氣滯、寒凝、食積、熱郁，其中以濕邪最為主要，故本病屬脾虛為本，濕盛為標(biāo)之本虛標(biāo)實(shí)證。脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，清濁不分，混雜而下，久瀉則脾氣更虛，脾虛不運(yùn)，易生濕濁，終致泄瀉反復(fù)發(fā)作，日久不愈。

2 首辨虛實(shí)，次辨寒熱

導(dǎo)師辨治本病，首辨虛實(shí)。本病初起多為實(shí)證，日久脾氣受損，易受邪氣侵襲，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候。其次辨別屬于寒證抑或熱證。此病常見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜的證候，感受寒邪郁久可以化熱，熱證過(guò)用寒涼，也可轉(zhuǎn)為寒證。導(dǎo)師認(rèn)為本病多虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、臟腑失和之候，臨證需認(rèn)真鑒別。

3 審證求因，辨證施治

感受外邪、飲食不節(jié)，傷及脾土或憂思惱怒、勞累過(guò)度等致肝木犯土，均使脾虛失健，肝脾不調(diào)，導(dǎo)致腹瀉、腹痛發(fā)作。病后失治，先天不足或素體脾虛，均致脾胃納運(yùn)失職，水谷不化，清濁不分，導(dǎo)致本病的發(fā)生。臨證時(shí)需根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)等，審證求因，確定治則，辨證施治。

導(dǎo)師對(duì)于本病的具體治療如下。實(shí)證：①腸腑濕熱者，治宜清熱化濕，常用葛根芩連湯合香連丸加減治療。如腹痛較重，加金鈴子散；腹脹較甚，加大腹皮、檳榔；納差，加焦三仙、雞內(nèi)金；腹部畏寒，加炮姜。②寒濕內(nèi)盛者，治宜溫中散寒，常用平胃散合良附丸加減。若寒凝腹痛，常用高良姜、川椒，配合延胡索、川楝子；若屬脾腎陽(yáng)虛，酌加破故紙、益智仁、肉豆蔻等；寒熱錯(cuò)雜者，常用附子、干姜配黃芩、黃連。虛證：①脾虛濕盛者，治宜健脾祛濕，常用升陽(yáng)益胃湯加減。濕邪偏重，加生薏苡仁、杏仁、白豆蔻；大便稀溏且次數(shù)多者加炒扁豆、煨訶子；若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯。②肝氣乘脾，治宜抑肝扶脾，方選痛瀉要方合四君子湯加減治療。若胸脅脘腹脹滿(mǎn)疼痛，噯氣者，可用四逆散疏肝理氣止痛；若兼神疲乏力者，加黨參、茯苓、炒扁豆；久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、石榴皮。寒熱錯(cuò)雜予平調(diào)寒熱，方用烏梅丸加減。熱重者，干姜減量；寒甚者，減黃柏，加附子、桂枝；伴嘔吐，加姜半夏、吳茱萸降逆止嘔；泄瀉日久加肉豆蔻、赤石脂。

4 病例舉隅

案1：胡某，男，22歲。2017年2月9日初診。主因間斷大便不成形7年就診。患者訴飲食涼后易腹瀉，便前腹痛，無(wú)憋脹感，大便2～3次/d，黏滯、無(wú)膿血?？人?，鼻塞，納眠可，精神佳。舌紅苔白，脈沉。既往：鼻炎。便常規(guī)、腹部B超及腸鏡均未見(jiàn)異常。證屬脾虛濕阻，方用升陽(yáng)益胃湯加減。處方：陳皮 10 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍 12 g，防風(fēng)10 g，茯苓 15 g，炒白扁豆 15 g，山藥 15 g，生薏苡仁 30 g，砂仁 6 g，柴胡 10 g，木香 10 g，黃連 6 g，浙貝母 15 g，前胡 10 g，甘草 6 g，生姜 6 g，6 劑。2月16日二診：癥減，大便2～3次/d，成形，舌紅苔微黃，脈沉。繼用上方，去砂仁，加羌、獨(dú)活各6 g，12劑后大便正常，諸癥消失。

按：升陽(yáng)益胃湯出自李東垣的《脾胃論·肺之脾胃虛論》，原文為“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消……面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不伸故也。當(dāng)升陽(yáng)益胃，名之曰升陽(yáng)益胃湯?！北痉桨l(fā)中有收、補(bǔ)中寓升，用于脾胃虛弱、陽(yáng)氣不伸、肺衛(wèi)不固。現(xiàn)代研究表明該方具有鎮(zhèn)靜、降壓、抗菌消炎、強(qiáng)心、護(hù)肝、興奮垂體腎上腺系統(tǒng)、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、提高機(jī)體免疫力等作用［4］。本案患者脾胃虛弱，納運(yùn)失職，升降反作，清濁不分，故大便溏瀉；便前腹痛，為土虛木乘，正如《醫(yī)方考》云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。泄瀉日久，每傷及脾陽(yáng)，致水濕不化，故食涼易瀉、便次多、黏滯，苔白，脈沉；舌紅為濕郁化熱之象；脾為肺之母，脾虛濕阻，上聚于肺，肺失宣降，故咳嗽、鼻塞。因此，辨為脾虛濕阻證，治宜健脾除濕。方中以炒白術(shù)、山藥、茯苓益氣健脾滲濕；炒白扁豆、生薏苡仁增益其功；更用砂仁溫中行氣化濕；香連丸清熱調(diào)氣止瀉；柴胡疏肝，白芍柔肝，且白芍配甘草，緩急止痛；防風(fēng)升陽(yáng)除濕；浙貝母、前胡清熱化痰、降氣止咳。二診癥減，大便成形，舌紅苔微黃，化熱明顯，故去砂仁。李東垣善于運(yùn)用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等祛風(fēng)藥升陽(yáng)勝濕、理氣行滯，即“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”，是東垣方中遣藥組方之特色。因此，加羌、獨(dú)活，使風(fēng)散濕去，則瀉自止，所謂下者舉之是也。諸藥合用，使脾運(yùn)得健，清陽(yáng)得升，濕邪得去，諸癥自除。

案2：李某，男，28歲。2017年2月18日初診。主因間斷腹瀉1年余來(lái)院門(mén)診?；颊咴V飲食不慎（食辛辣生冷）則腹瀉，2～3次/d，不成形、黏滯，無(wú)膿血，臍周痛即欲瀉，瀉后痛減，腹部喜暖，口干口苦，口中異味，畏風(fēng)、易感冒，納可，精神可，小便調(diào)。舌紅苔黃，脈沉。既往：2016年4月5日山大一院便常規(guī)+潛血、腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。全消化道造影：慢性胃炎，腸功能性改變（通過(guò)快）；闌尾顯影充盈欠佳，壓痛，考慮慢性闌尾炎。Hp（-）。證屬寒熱錯(cuò)雜，肝脾失調(diào)。方用烏梅丸合痛瀉要方加減。藥用：烏梅 10 g，細(xì)辛3 g，桂枝 5 g，黃連 6 g，黃柏10 g，當(dāng)歸 12 g，太子參 15 g，川椒 10 g，防風(fēng)10 g，炒白芍 12 g，炒白術(shù) 12 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，甘草6 g，6劑。2月25日二診：大便不成形，2次/d，上腹不適，舌紅苔白，脈沉。上方去川椒，加元胡15 g，浙貝母15 g，6劑。3月4日三診：大便成形，1～2次/d，舌暗苔薄，脈沉。繼用上方6劑，鞏固療效。

按：患者平素工作壓力大，精神緊張，日久肝郁乘脾，濕濁內(nèi)生，疏運(yùn)失職，致肝脾不調(diào)，《醫(yī)學(xué)求是》中提到“腹中之痛，稱(chēng)為肝氣，木郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”。故表現(xiàn)為腹痛欲瀉，瀉后痛減?；颊呒扔懈雇?、腹瀉、口干苦等癥狀，還有腹部喜暖、舌紅苔黃等寒熱錯(cuò)雜之象，乃因濕熱下注腸道，小腸分清泌濁、大腸傳導(dǎo)功能失司，出現(xiàn)腸腑濕熱；脾喜燥而惡濕，脾主升清，脾胃素虛，且濕熱下注，脾陽(yáng)損傷更甚，故脾胃虛寒的表現(xiàn)突出。因此，在治療上采用平調(diào)寒熱，抑肝扶脾。方中以黃連、黃柏苦寒清熱燥濕，細(xì)辛、桂枝、川椒辛熱止痛，與黃連、黃柏相合，一苦一辛，一寒一熱，既溫臟祛寒、清其郁熱，又防損傷脾陽(yáng)；烏梅斂陰、澀腸止瀉；且黃連、細(xì)辛、烏梅苦辛酸合用，加強(qiáng)止痛效果；小腸位于臍周，為多氣少血之腑，故以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，改善血運(yùn)以增效；四君子湯、痛瀉要方抑木扶土，祛濕止瀉；芍藥甘草湯緩急止痛。前后共服18劑，藥后病愈。

5 小結(jié)

腸易激綜合征發(fā)病率高，以腹瀉型最多見(jiàn)，約占65%［5］。西醫(yī)治療效果欠佳，有較大的局限性和副作用，中醫(yī)辨證論治更具有優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師先辨病后辨證，善于運(yùn)用經(jīng)方治療本病，如案例中的升陽(yáng)益胃湯、四君子湯、烏梅丸、痛瀉要方等。升陽(yáng)益胃湯原為李杲用于脾虛濕熱兼見(jiàn)肺病的名方，病案1中針對(duì)患者脾胃虛弱，濕邪阻滯，根據(jù)“有是證用是方”的原則，用本方隨證加減治療，使?jié)袢テ⒔a止，突出了升陽(yáng)益胃湯“風(fēng)能勝濕、健脾燥濕”的特色。病案2中選用的烏梅丸原用于臟寒蛔厥證，因其既可益氣養(yǎng)血，又能平調(diào)寒熱，更加健脾祛濕的四君子湯、調(diào)肝理脾的痛瀉要方，用于寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的IBS-D，療效滿(mǎn)意，擴(kuò)大了經(jīng)方的使用范圍。經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精當(dāng)，配伍巧妙，治療本病，功效顯著。