康柏西普聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療難治性 新生血管性青光眼一例

(山東省魯南眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

1 臨床資料

患者，男，60歲，因右眼視物不清3年，眼疼1 d于2017年6月22日來(lái)本科就診?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0年，心臟病史11年，高血壓病史10年，3年前曾于他院做右眼白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后即視物不清。眼部查體，視力：右眼FC/50cm-5.0DS→不提高，左眼0.6+1.25DS/-1.25DC*105→0.6；眼壓：右眼48 mmHg，左眼16.7 mmHg；右眼角膜水腫，前房深度正常，虹膜表面大量新生血管，瞳孔不圓，人工晶體鼻側(cè)襻位于虹膜前，玻璃體混濁，眼底模糊不清。左眼角膜、前房、虹膜未見(jiàn)異常，晶狀體輕度混濁；眼底：散在激光斑及微血管瘤。B超示：右眼玻璃體中量絮狀混濁，未見(jiàn)網(wǎng)脫；左眼玻璃體少量混濁，未見(jiàn)網(wǎng)脫。診斷為：1.新生血管性青光眼/右眼；2.糖尿病視網(wǎng)膜病變/雙眼；3.人工晶體夾持/右眼；4.糖尿病性白內(nèi)障/左眼；5.屈光不正/雙眼；6.糖尿??；7.高血壓病。

患者入院后，給予右眼前房穿刺降低眼壓，并給予玻璃體腔注射康柏西普0.05 ml，術(shù)后第4天，虹膜新生血管完全消失，眼壓控制為20 mmHg，此時(shí)角膜透明，屈光間質(zhì)清晰。觀察眼底見(jiàn)：視網(wǎng)膜火焰狀出血。補(bǔ)充診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。抓住機(jī)會(huì)準(zhǔn)備給予全視網(wǎng)膜光凝(Panretinal photocoagulation，PRP)，但是由于玻璃體腔下方有積血，只能光凝上方部分視網(wǎng)膜。為從根源上解決新生血管問(wèn)題，給予患者右眼玻璃體切割聯(lián)合PRP術(shù)，術(shù)后眼壓逐漸得到控制，出院時(shí)視力FC/50 cm，眼壓：右眼22 mmHg。

隨訪觀察1個(gè)月，患者因右眼眼疼1 d，于2017年7月25日來(lái)院復(fù)診。眼部檢查：視力：右眼FC/50 cm，眼壓：右眼43.3 mmHg；右眼角膜水腫，前房深度正常，人工晶體位正，眼底模糊?；铙w超聲顯微鏡檢查示：右眼房角360°關(guān)閉，部分粘連。考慮患者為水眼，給予行青光眼釘植入術(shù)，術(shù)后眼壓得到控制，隨訪3個(gè)月，病情穩(wěn)定。2017年12月13日復(fù)查，視力0.2，眼壓15 mmHg。

2 討論

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)是一種嚴(yán)重致盲的眼部疾病，屬于難治性青光眼，其致盲率高達(dá)92.4%。其發(fā)病機(jī)制與視網(wǎng)膜缺血、缺氧性疾病有關(guān)，常見(jiàn)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞以及其他視網(wǎng)膜血管疾病。常規(guī)治療方法效果不佳，眼壓難以控制，常常導(dǎo)致視力喪失。近兩年，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物得到廣泛應(yīng)用(如康柏西普)，使新生血管得到極大的控制和改善，為后續(xù)PRP和玻璃體切割手術(shù)治療提供了良好的機(jī)會(huì)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，在早期診斷的高眼壓型NVG患者中，使用抗VEGF抑制劑能明顯降低眼壓及消退新生血管，增強(qiáng)光凝及手術(shù)的效果[1]。

玻璃體切割術(shù)是治療嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要手段，其目的是清除玻璃體積血，去除視網(wǎng)膜前纖維血管膜并行PRP。隨著25G、27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)儀器及設(shè)備的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，使手術(shù)創(chuàng)傷越來(lái)越小，并發(fā)癥越來(lái)越少，從而產(chǎn)生NVG的可能也會(huì)相應(yīng)減少。

NVG治療的關(guān)鍵在于PRP封閉新生血管，破壞視網(wǎng)膜缺血缺氧區(qū)域，使剩下的視網(wǎng)膜有充分的氧供，減少新生血管因子的形成，阻止新生血管的發(fā)展，并使已出現(xiàn)的新生血管消退。但由于晚期NVG患者房角已廣泛粘連，即使新生血管消退，房角難以開(kāi)放，眼壓仍然難以得到控制，需要通過(guò)青光眼手術(shù)控制眼壓，保留視功能。難治性青光眼行常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)的成功率較低，一般為11%～52%，經(jīng)鞏膜或者瞳孔的睫狀體光凝、冷凍等破壞性手術(shù)雖能有效降低眼壓，緩解癥狀，但易發(fā)生眼球萎縮，對(duì)于部分有視力的患者而言，視力容易喪失。采用青光眼植入物手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，路徑簡(jiǎn)單，成功率可達(dá)到80%以上[2]。青光眼釘?shù)脑砭褪窃谇胺颗c筋膜下建立一個(gè)永久的房水外流通道，以期控制眼壓，對(duì)于晚期NVG患者具有良好的手術(shù)效果。

總之，NVG應(yīng)以預(yù)防為主，避免病變達(dá)到難治性青光眼階段。一旦病變遷延不愈，病變無(wú)法控制，形成NVG，可通過(guò)玻璃體腔注射康柏西普促進(jìn)新生血管消退，改善屈光間質(zhì)，抓住機(jī)會(huì)完成PRP；若屈光間質(zhì)不清，無(wú)法完成PRP，需通過(guò)玻璃體切割手術(shù)完成。治療過(guò)程需監(jiān)測(cè)房角情況，若已粘連關(guān)閉，需通過(guò)青光眼手術(shù)控制眼壓。研究表明，青光眼引流器(包括青光眼閥、青光眼釘)植入手術(shù)是安全而且有效的。