何子豪, 譚宇順, 林明超, 葉建興

(廣東省新會中醫(yī)院 骨四科, 廣東 江門, 529100)

近年來，手指中末節(jié)皮膚缺損的發(fā)病率不斷攀升，其中拇指遠節(jié)軟組織缺損是最為常見的創(chuàng)傷類型[1]。目前，臨床主要采用腹部皮瓣、帶蒂筋膜皮瓣、拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、食指背側(cè)動脈島狀皮瓣等對拇指遠節(jié)軟組織缺損進行修復(fù)[2]。然而，不同皮瓣的修復(fù)效果存在差異，若皮瓣選擇不當，可能會導致皮膚耐磨性差、不適感強、多次反復(fù)修型等問題，不僅影響預(yù)后效果，也延長了治療時間，增加治療成本[3]。本研究比較食指背側(cè)皮瓣與拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣在拇指遠節(jié)軟組織缺損中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2017年1月本院手外科42例拇指遠節(jié)軟組織缺損患者的臨床資料，其中行食指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)20例患者作為食指背組，行拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)22例患者作為拇指背組。食指背組男15例，女5例; 年齡18～62歲，平均年齡(38.5±3.8)歲; 致傷原因為切割傷10例，沖壓傷5例，壓砸傷2例，擠壓傷2例，電鋸傷1例; 軟組織損傷范圍為0.6 cm×(1.3～2.4) cm×3.6 cm; 受傷至手術(shù)時間為1～7 h, 平均時間(4.3±0.5) h。拇指背組男17例，女5例; 年齡20～62歲，平均年齡(38.8±4.2)歲; 致傷原因為切割傷10例，沖壓傷7例，壓砸傷2例，擠壓傷2例，電鋸傷1例; 軟組織損傷范圍為(0.7×1.2) cm～(2.5×3.6) cm; 受傷至手術(shù)時間為1～7 h, 平均時間(4.8±0.3) h。納入標準: 患者資料完整，并能夠配合隨訪。排除標準: 術(shù)前存在手功能障礙; 凝血功能異常者。本研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，研究內(nèi)容已告知患者知情同意。2組在性別、年齡、致傷原因、軟組織損傷范圍、受傷至手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均取仰臥體位，采用臂叢麻醉，徹底清理創(chuàng)面，清除壞死組織，確保創(chuàng)緣整齊，若有肌腱損傷則修復(fù)屈肌腱與伸肌腱。首先測定拇指關(guān)節(jié)缺損區(qū)的大小，食指背組采取食指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，拇指背組行拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)。

拇指背組: 在第1掌骨掌指關(guān)節(jié)區(qū)與遠段尺背側(cè)切取皮瓣，將旋轉(zhuǎn)點設(shè)計在近節(jié)指骨頸與掌指關(guān)節(jié)平面; 皮瓣切取為拇收肌肌膜淺面與拇長伸肌腱膜，由橈側(cè)向尺側(cè)掀開; 皮瓣修復(fù)時應(yīng)附加0.5 cm寬的深筋膜，并由開放隧道逆行覆蓋在損傷的區(qū)域表面。

食指背組: 皮瓣軸線為拇長伸肌腿尺側(cè)和第2掌骨背側(cè)邊緣交點與食指近端指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線; 沿此線切開，充分暴露分離掌背側(cè)血管，選擇并切取相應(yīng)皮瓣; 皮瓣修復(fù)時應(yīng)附加0.5 cm寬的深筋膜，在骨間背側(cè)肌、伸肌腿與深筋膜間完成分離操作; 皮瓣切取后經(jīng)已建立起的皮下隧道覆蓋在損傷區(qū)域表面。

1.3 觀察指標

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、皮瓣存活情況。隨訪1年，比較2組患者拇指恢復(fù)情況、皮瓣外觀質(zhì)地、皮瓣感覺恢復(fù)情況。① 拇指恢復(fù): 通過美國手外科學會推薦的總主動活動度測定法(TAM)進行評價。TAM為指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)屈曲度之和再減去關(guān)節(jié)伸直受限度之和。優(yōu)為患指活動范圍與健側(cè)一致; 良為TAM≥健側(cè)的75%; 差為TAM<健側(cè)的75%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。② 皮瓣外觀質(zhì)地: 主要包括皮瓣的質(zhì)地、外形、顏色、汗出，以及脫屑、開裂情況。優(yōu)為皮瓣皮溫、顏色、出汗與質(zhì)地等與健側(cè)接近，供區(qū)外觀較好、耐磨性佳; 良為皮瓣皮溫、顏色與健側(cè)接近，有汗出，彈性一般，耐磨性一般，質(zhì)地較硬，供區(qū)外觀一般; 差為皮瓣顏色深，彈性差，質(zhì)地硬、不耐磨，無汗出，供區(qū)外觀差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③ 通過英國醫(yī)學研究會制定的手感覺功能評定標準進行評價。兩點辨別覺: 用圓規(guī)檢測指腹兩點的辨別覺。優(yōu)為感覺恢復(fù)，兩點分辨覺<6 mm; 良為存在兩點分辨覺，觸覺與淺痛覺恢復(fù)，無過敏，兩點分辨覺在6～10 mm; 差為觸覺與淺痛覺少許恢復(fù)或未恢復(fù)，兩點分辨覺>10 mm。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間與術(shù)中失血量對比

食指背組手術(shù)時間與術(shù)中失血量為(43.52±4.52) min、(27.62±8.60) mL, 拇指背組手術(shù)時間與術(shù)中失血量為(42.52±5.02) min、(28.65±5.65) mL, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組皮瓣存活情況

2組皮瓣均全部存活，其中拇指背組回流障礙致皮瓣局部瘀暗1例，形成張力性水泡2例，給予換藥處理與對癥治療后皮瓣均成活或瘢痕愈合。

2.3 2組患者拇指恢復(fù)效果對比

食指背組拇指恢復(fù)為優(yōu)者14例，良5例，差1例，優(yōu)良率為95.00%; 拇指背組拇指恢復(fù)為優(yōu)者15例，良5例，差2例，優(yōu)良率為90.91%。2組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組患者皮瓣外觀質(zhì)地對比

食指背組皮瓣外觀質(zhì)地為優(yōu)者15例，良5例，差0例，優(yōu)良率為100.00%; 拇指背組皮瓣外觀質(zhì)地為優(yōu)者14例，良7例，差1例，優(yōu)良率為95.45%。2組皮瓣外觀質(zhì)地比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 2組患者皮瓣感覺恢復(fù)情況對比

食指背組皮瓣感覺恢復(fù)為優(yōu)者14例，良6例，差0例，優(yōu)良率為100.00%; 拇指背組皮瓣感覺恢復(fù)為優(yōu)者10例，良6例，差6例，優(yōu)良率為72.73%。食指背組皮瓣感覺恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于拇指背組(P<0.05)。

3 討 論

手部在人們的生活中具有重要的作用，是非常重要的勞動器官，其中拇指約占手部功能的40%, 在按壓、握物、敲擊等操作中必不可少[4]。拇指遠節(jié)軟組織缺損是常見的手部損傷類型，往往存在拇指背側(cè)與掌側(cè)軟組織全部缺損情況，缺損范圍大，僅留下肌腱與指骨，加之該部分皮膚在厚度、結(jié)構(gòu)與質(zhì)地上與其他部位皮膚存在差異，所以單純的手背側(cè)皮瓣無法修復(fù)，治療十分棘手。

目前，臨床處理拇指遠節(jié)軟組織缺損的方法主要包括以下幾種: ① 咬除外露部分指骨，修整拇指殘端，此類手術(shù)方式能夠明顯短縮患指，造成掌功能缺陷，且外形差，患者不易接受[5]。② 常規(guī)植皮等技術(shù)因肌腱與指骨外露致使植皮無法存活，即使存活也易導致皮包骨或軟組織缺少，造成持物困難。同時，常規(guī)植皮后患者觸覺缺失，皮下軟組織過少，易磨傷皮膚。③ 腹壁或其他部位帶蒂皮管修復(fù)，雖然此類修復(fù)方法具有操作簡便、切取方便，斷蒂后可直接實施皮瓣整形等優(yōu)勢，但要求患者同側(cè)皮肢固定3周，之后再行二期手術(shù)斷蒂，不僅增加患者痛苦，也給其生活造成嚴重的影響[7]。此外，腹壁皮瓣修復(fù)的外形與色澤不佳，皮瓣觸覺較差，無法滿足患者在日常工作、生活中對復(fù)雜操作與精細操作的需求[8]。因此，對于拇指遠節(jié)軟組織缺損修復(fù)應(yīng)充分考慮到軟組織缺損較多、外形美觀度、肢體長時間固定及拇指術(shù)后功能性等問題[9]。

食指背側(cè)皮瓣與拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣均是拇指遠節(jié)軟組織缺損修復(fù)中使用較為廣泛的皮瓣類型[10]。食指背側(cè)皮瓣內(nèi)因橈動脈、掌背動脈及深筋膜血管網(wǎng)對其進行供血，所以在術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)與安全方面顯示出了較強的優(yōu)勢[11]。拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣則具有切取方便，不需要游離尺背側(cè)血管等特點，與其他皮瓣相比，拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣操作的創(chuàng)傷更小，其供區(qū)可以直接閉合[12]。尹剛等[13]對15例拇指遠節(jié)軟組織缺損患者應(yīng)用了拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，發(fā)現(xiàn)此操作不會破壞血管神經(jīng)，且對供區(qū)影響極小，修復(fù)的拇指外觀、指腹感覺恢復(fù)滿意。張遠軍等[14]分析了食指近節(jié)橈側(cè)逆行帶蒂皮瓣修復(fù)拇指遠節(jié)軟組織缺損的效果，認為此術(shù)式皮瓣成活率高，手功能恢復(fù)良好，外觀與質(zhì)地恢復(fù)效果理想。本研究結(jié)果顯示, 2組手術(shù)時間與術(shù)中失血量對比無顯著差異(P>0.05)。表明兩種修復(fù)技術(shù)均具有操作簡便的優(yōu)勢，且不會損傷主要血管與神經(jīng)，所以在手術(shù)時間與術(shù)中失血量對比中效果相當。既往研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣病例失敗多因血管蒂重疊導致回流不暢與受壓等造成。本研究結(jié)果顯示, 2組皮瓣均全部存活，其中拇指背組回流障礙致皮瓣局部瘀暗1例，形成張力性水泡2例。針對拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣操作時，應(yīng)以逆行轉(zhuǎn)移形式切取皮瓣，并開放隧道覆蓋損傷區(qū)域，以便避免血管蒂重疊。同時, 2組拇指恢復(fù)、皮瓣外觀質(zhì)地的優(yōu)良率對比無顯著差異(P>0.05), 食指背組皮瓣感覺恢復(fù)的優(yōu)良率為100.00%, 顯著高于拇指背組的72.73%(P<0.05)。雖然食指背側(cè)皮瓣與拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣均包含橈神經(jīng)淺支發(fā)出的指背神經(jīng)，但前者為順行皮瓣，而后者為逆行皮瓣，所以拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣更易出現(xiàn)麻木感受，皮瓣感覺恢復(fù)效果略差。

綜上所述，食指背側(cè)皮瓣與拇指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣在拇指遠節(jié)軟組織缺損修復(fù)的手術(shù)時間、失血量、拇指恢復(fù)情況、皮瓣外觀質(zhì)地方面的效果相當，但食指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的皮瓣感覺恢復(fù)效果更為理想。