經皮冠狀動脈介入術后冠狀動脈無復流現(xiàn)象的研究進展

曹亞麗，姜志安，王濤

急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）已成為治療急性心肌梗死的主要手段之一，其可迅速開通梗死相關動脈，恢復心肌血運，保護心功能，但11%～30%患者PCI后出現(xiàn)無復流現(xiàn)象［1］。無復流現(xiàn)象是指在冠狀動脈無明顯持續(xù)性機械性病變（如狹窄、血栓形成、急性閉塞等）情況下發(fā)生向前血流明顯減慢（TIMI分級≤2級）或完全無血流（TIMI分級≤1級）的現(xiàn)象。無復流現(xiàn)象是PCI后的常見并發(fā)癥，可導致左心室功能下降，心肌梗死面積增加，死亡風險升高，嚴重影響患者的臨床療效及預后［2］。本文對PCI后無復流現(xiàn)象的研究進展進行綜述，旨在為臨床有效防治無復流現(xiàn)象提供參考。

1 無復流現(xiàn)象影響因素

1.1 內皮素1（ET－1） ET－1是機體重要的縮血管物質，可引起血管痙攣、心肌灌注不足。研究表明，血漿ET－1水平與無復流現(xiàn)象有關，其也是微血管阻塞的預測因子［3-4］。

1.2 炎性因子 炎性因子包括C反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)、纖維蛋白原（FIB）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）等，在缺血再灌注損傷中發(fā)揮著重要作用。REINDL等［5］研究表明，入院時超敏C反應蛋白（hs－CRP）、白細胞計數(shù)、FIB水平較高的急性心肌梗死患者PCI后微血管阻塞（MVO）、左心室功能下降和心肌損傷的發(fā)生風險較高。NLR可反映ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肌損傷和冠狀動脈微循環(huán)狀況，且與PCI后患者微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）有關［6］。

1.3 氨基末端腦鈉肽前體（NT－proBNP） 腦鈉肽（BNP）前體可裂解為具有活性的BNP和NT－proBNP，BNP是心室壁張力升高時由心肌細胞分泌的神經激素；NT－proBNP的t1/2較長，穩(wěn)定性較好，不易受藥物影響。KIM等［7］研究表明，NT－proBNP對MVO的預測價值較高，且NT－proBNP＞80 ng/L是3級MVO的獨立影響因素。

1.4 平均血小板體積（MPV） MPV是反映血小板活性的指標。血小板中含血栓素、致密顆粒等凝血物質，MPV越大則凝血物質含量越多，更易聚集、黏附而形成血栓。研究表明，MPV與PCI后心肌梗死面積呈正相關，MPV升高會增加MVO 的發(fā)生風險［8］。

1.5 細胞色素C 細胞色素C是由線粒體分泌的蛋白質，其可觸發(fā)細胞凋亡并參與心肌損傷。研究表明，細胞色素C可評估PCI后患者早期再灌注不足及心肌損傷嚴重程度［9］。

1.6 血糖 OTA等［10］研究表明，血糖是STEMI患者PCI后發(fā)生MVO的影響因素，對MVO具有一定預測價值。研究表明，血糖升高會增加血漿細胞黏附分子1水平，導致微血管血細胞聚集，造成MVO，進而引發(fā)無復流現(xiàn)象［11］。

1.7 冠狀動脈閉塞部位 左冠狀動脈前降支走行于心臟前室間溝，并向周圍發(fā)出分支，主要供應左心室前壁及室間隔。研究表明，冠狀動脈粥樣硬化好發(fā)于左冠狀動脈前降支，且左冠狀動脈前降支閉塞患者MVO的發(fā)生風險較高，當閉塞部位靠近冠狀動脈近端時更易出現(xiàn)無復流現(xiàn)象［12］。

1.8 D－二聚體 D－二聚體是指交聯(lián)纖維蛋白在纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活時被纖溶酶降解而釋放的產物，可反映凝血及纖溶功能。CHOI等［13］研究表明，D－二聚體與STEMI患者PCI后心肌梗死面積呈正相關，其對PCI后MVO具有一定預測價值。

2 無復流現(xiàn)象診斷與評估方法

2.1 侵入性方法

2.1.1 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影是診斷無復流現(xiàn)象的重要手段，但冠狀動脈造影TIMI分級僅能觀察心外膜血管再灌注情況，無法判定微血管和心肌組織再灌注情況，因此完全依賴冠狀動脈造影TIMI分級判定無復流現(xiàn)象并不可靠。校正的TIMI幀數(shù)（cTFC）是一種定量、客觀評估冠狀動脈血流的指標，可反映心肌組織灌注情況和冠狀動脈血流速度，且造影劑由冠狀動脈近端到達遠端所需幀數(shù)越多表明血流速度越慢、冠狀動脈微循環(huán)功能越差。TIMI分級和cTFC均為評估心外膜血流量的指標，可有效判定血流能否順利通過梗死相關動脈而實現(xiàn)遠端充盈。心肌顯色分級（MBG）和TIMI心肌灌注分級（TMPG）是反映微血管血流量的指標，MBG可通過觀察冠狀動脈注射造影劑后心肌“著色”情況及造影劑排空速度而判定是否發(fā)生無復流現(xiàn)象；TMPG簡便易行，但其作為半定量參數(shù)易受操作人員主觀因素影響。

2.1.2 冠狀動脈導絲技術 冠狀動脈血流儲備（CFR）是指冠狀動脈局部缺血時血流量增加情況，可反映無心外膜血管障礙情況下微血管功能。CFR是最大充血流量與靜息血流量比值，最大充血流量可通過腺苷等藥物誘導實現(xiàn)，但由于靜息狀態(tài)冠狀動脈血流受心率、心室負荷等因素影響，其評估微血管功能可能存在一定局限性［14］。IMR可反映微血管阻力和微循環(huán)狀況，研究表明，IMR越高則微循環(huán)越差［14］。

2.2 非侵入性方法

2.2.1 心電圖 心電圖是目前診斷無復流現(xiàn)象最簡單、實用、方便的方法。STEMI患者再灌注損傷時常發(fā)生MVO及心肌內出血（IMH），而PCI前后行心電圖檢查示入院時最大ST段變化可預測MVO及IMH的發(fā)生。DING等［15］研究表明，心電圖檢查示入院時最大ST段抬高（STE）是STEMI患者PCI后發(fā)生MVO、IMH的獨立危險因素；另外，PCI后60 min殘留STE及ST段回降率（STR）較差是微血管血流恢復不佳和不良預后的預測指標。ROMMEL等［16］研究表明，術前心電圖檢查示QRS波形終末部畸形改變對心肌損傷及MVO的發(fā)生具有一定的預測價值。

2.2.2 心肌聲學造影（MCE） MCE是檢測微血管流量儲備和診斷微血管疾病的床旁技術，具有成本較低、使用方便等優(yōu)點。研究表明，MCE通過靜脈內注射含有微泡的超聲造影劑而定量測定微血管流速及毛細血管血流量，評估微循環(huán)狀態(tài)，且PCI后48 h行MCE是判定無復流現(xiàn)象及評估梗死面積的最佳時間［17-18］。

2.2.3 心臟磁共振成像（CMR） CMR是評估急性心肌梗死患者早期（5～10 d）發(fā)生MVO的金標準，具有空間分辨率高的特點［19］。早期CMR記錄了造影劑首次通過血管的情況，可觀察無復流現(xiàn)象發(fā)生情況；晚期CMR于造影劑注射10～20 min完成，可評估心肌壞死程度［20］。研究表明，CMR可反映心室容積、左心室射血分數(shù)、室壁運動、晚期釓增強和心肌灌注情況，有效評估心肌纖維化程度［21］。

2.2.4 核素心肌灌注顯像（RMPI） 由于正常心肌細胞可攝取放射性顯像劑，RMPI檢查時灌注良好的心肌組織顯像清晰，可直接顯示心肌灌注情況［22］。

2.2.5 正電子發(fā)射斷層掃描（PET） PET是以放射性標記物作為示蹤劑，通過動態(tài)測量心肌和動脈中示蹤劑濃度而定量測定心肌血流量，從而評估心肌血流量儲備及微血管功能［23］。

3 無復流現(xiàn)象的預防策略

3.1 縮短缺血時間 KLONER等［24］對心肌缺血再灌注犬模型進行研究，發(fā)現(xiàn)缺血40 min時犬心肌無嚴重毛細血管損傷或心肌再灌注損傷，而缺血90 min會引起廣泛毛細血管損傷及心肌細胞腫脹，導致無復流現(xiàn)象。因此，盡早開通梗死相關動脈、縮短缺血時間對預防無復流現(xiàn)象的發(fā)生具有重要意義。社區(qū)、急救醫(yī)療機構等應建立明確的救治流程及綠色通道，以避免無復流現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 缺血預處理和缺血后處理 缺血預處理可降低急性心肌梗死患者血小板反應性、減少血小板聚集并促進再灌注時血液回流和冠狀動脈血流儲備，降低無復流現(xiàn)象發(fā)生率［25］。研究表明，PCI中行缺血后處理可減少再灌注損傷、挽救存活心肌［26］；但其心肌保護作用主要依賴于缺血時間和再灌注/再閉合循環(huán)次數(shù)［27］。

4 無復流現(xiàn)象的治療

4.1 藥物治療

4.1.1 血管擴張藥物 （1）維拉帕米作為鈣通道阻滯劑能有效解除小血管痙攣，降低細胞內鈣超載，改善心肌灌注，減輕心肌損傷。（2）硝普鈉僅作用于血管內皮，具有舒張血管平滑肌、擴張血管等作用。研究表明，硝普鈉可逆轉冠狀動脈慢血流，改善微循環(huán)［28］。ABDELAZIZ等［29］研究表明，與硝普鈉相比，維拉帕米可進一步降低心肌梗死患者MVO發(fā)生率。（3）腺苷是一種高效的血管擴張劑，在應激反應（如缺血、缺氧）期間可調節(jié)冠狀動脈血流及保護心肌。腺苷可促進線粒體內ATP敏感的鉀通道開放，防止線粒體鈣超載和細胞色素C釋放，抑制細胞凋亡，同時其還可補充內皮細胞和心肌細胞中高能磷酸鹽儲備，抑制細胞因子釋放、氧自由基形成及中性粒細胞活化、積累，改善微血管內皮細胞功能［30］。NICCOLI等［31］研究表明，腺苷可有效改善冠狀動脈微循環(huán)狀況。（4）尼可地爾是一種硝酸鹽側鏈的煙酰胺衍生物，可促進ATP敏感的鉀通道開放。ITO等［32］研究表明，與硝酸甘油相比，尼可地爾可有效改善PCI后患者冠狀動脈微循環(huán)。

4.1.2 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（包括阿昔單抗、替羅非班等）可有效抑制血小板聚集和縮血管活性物質釋放，減少微血栓形成。研究表明，與靜脈途徑給藥比較，阿昔單抗冠狀動脈內給藥可提高冠狀動脈病變部位藥物濃度，抑制血小板聚集［33］。

4.1.3 他汀類藥物 他汀類藥物對冠狀動脈微循環(huán)的改善作用與其抗炎、降脂、改善內皮細胞功能及穩(wěn)定斑塊有關［34］。大劑量他汀類藥物預處理可降低PCI患者圍術期心肌梗死發(fā)生風險，減少不良事件的發(fā)生［35］。

4.2 血栓抽吸及遠端保護裝置 PCI時由于血栓破裂、脫落栓塞遠端血管而引起MVO。遠端保護裝置主要通過濾網攔截栓子，防止栓子隨血流進入遠端冠狀動脈微循環(huán)中，但不能有效改善心肌血流灌注［36］。研究表明，PCI時常規(guī)血栓抽吸不能減少STEMI患者臨床不良事件的發(fā)生，可能增加PCI后卒中的發(fā)生風險［20］。

5 小結

急性心肌梗死患者行PCI可成功開通梗死相關動脈，但部分患者仍然存在心肌再灌注減少及心肌損傷，引發(fā)無復流現(xiàn)象。無復流現(xiàn)象發(fā)生機制復雜，且受多種因素影響，故尋找有效的防治措施是臨床重要課題之一。近年來隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，新治療技術不斷普及，越來越多的心肌梗死患者將從PCI中獲益。