預(yù)防鼻咽癌放療后鼻腔粘連的探討

周宇亮，周俊東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院a.耳鼻咽喉科； b.放療科，江蘇 蘇州 215001)

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其病理大部分為低分化鱗癌，故治療方法首選放療[1]。但放療易引起一系列的并發(fā)癥，鼻腔粘連是常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞、口干等癥狀，影響呼吸及吞咽功能，大大降低其放療后的生存質(zhì)量。筆者對(duì)33例首次進(jìn)行放射治療的鼻咽癌患者預(yù)先采取干預(yù)措施以減少鼻腔粘連的發(fā)生，取得顯著效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2017年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的鼻咽癌患者65例,男52例，女13例；年齡18～75歲，平均53歲；其中低分化鱗癌59例，未分化癌6例。患者均采用6MV X線調(diào)強(qiáng)放射治療，照射范圍包括整個(gè)鼻咽部、斜坡、顱底、咽后淋巴結(jié)區(qū)、咽旁間隙、蝶竇、翼腭窩、鼻腔及上頜竇后1/3，DT 66～70 Gy/30～33 f[2]。將65例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組,其中治療組33例,對(duì)照組32例，2組患者的性別、年齡及腫瘤類型等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 預(yù)防鼻腔粘連干預(yù)方法

對(duì)照組對(duì)預(yù)防鼻腔粘連并發(fā)癥未采取任何措施。治療組在治療1周后給予如下預(yù)防措施：1)給予鼻朗鼻腔噴霧器每日噴3次，每側(cè)鼻腔噴霧2噴，清除鼻腔及鼻咽部分泌物；2)使用布地奈德鼻噴劑，每側(cè)鼻孔噴1噴，劑量64 μg，早晚各1次；3)給予舍雷肽酶腸溶片(商品名：曲坦，蘇州中化藥品工業(yè)有限公司)口服治療10 mg·次-1，每日3次。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定方法

比較2組放療后12個(gè)月鼻腔粘連發(fā)生情況。所有病例在放療前及放療后12個(gè)月予以鼻咽部軸位CT或鼻內(nèi)鏡檢查，符合下列情況即可確診為鼻腔粘連：鼻咽部軸位CT檢查可見鼻中隔與下鼻甲之間空隙消失，為條索狀致密陰影所填充，往往可在多個(gè)層面特別是在鼻腔的上部層面上可以觀察到，同時(shí)，鼻咽后壁不同程度增厚，篩竇或上頜竇密度增高；鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)下、中鼻甲與鼻中隔相貼，用血管收縮劑不能分開，探針不能通過，粘連即可確診[3]。

2 結(jié)果

治療組33例，并發(fā)鼻腔粘連3例，發(fā)生率為3.1%；對(duì)照組32例，并發(fā)鼻腔粘連14例，發(fā)生率為43.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方檢驗(yàn)，治療組鼻腔粘連發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。

3 討論

鼻咽癌大部分為低分化鱗癌，具有較高的放射敏感性，故首選放射治療。其治療原理是用放射線照射癌組織，由于放射線的生物學(xué)作用，能最大量的殺傷癌組織，破壞癌細(xì)胞，使其縮小。任何治療方法在治療疾病的同時(shí)，或多或少會(huì)引起并發(fā)癥，放射治療也不例外。較為常見的是在照射殺傷癌組織的同時(shí)會(huì)不可避免地誤傷病灶周圍的正常組織和器官，特別是鼻腔鼻咽部的黏膜組織。當(dāng)放射劑量超過其耐受量時(shí)，就會(huì)在放療中及放療后產(chǎn)生不同程度的放射反應(yīng)與損傷，引起放射性黏膜炎，最終導(dǎo)致鼻腔粘連。其形成機(jī)制主要有：當(dāng)放射劑量達(dá)到40 Gy時(shí)即可引起放射性黏膜炎[4]，表現(xiàn)為早期黏膜短暫貧血,繼而血管擴(kuò)張,黏膜充血水腫,腺體及杯狀細(xì)胞分泌亢進(jìn),產(chǎn)生大量漿液或黏液性分泌物,纖毛運(yùn)動(dòng)緩慢,進(jìn)而上皮細(xì)胞及纖毛壞死脫落,小血管出血,導(dǎo)致黏膜糜爛出血，黏膜破損的鼻甲和鼻中隔腫脹相貼,鼻腔堵滿分泌物,由于鼻腔黏膜生理功能的破壞,不能及時(shí)清理,導(dǎo)致鼻腔粘連甚至閉鎖。鼻腔粘連與慢性鼻-鼻竇炎關(guān)系密切，二者相互作用，相互影響，故臨床表現(xiàn)同后者。1)鼻部癥狀：鼻塞、流黏膿涕、涕中帶血、鼻腔異味、嗅覺減退等；2)全身癥狀：頭昏頭痛、精神不振、易倦、注意力不集中、記憶力減退、疲乏無力甚至失眠等癥狀；3)其他癥狀：鼻腔通氣障礙引起口干，導(dǎo)致患者被迫經(jīng)常喝水以緩解口渴不適，嚴(yán)重時(shí)只能張口呼吸，吸入的空氣未經(jīng)鼻腔特殊功能的處理，如過濾、清潔、加溫、加濕等，極易導(dǎo)致咽炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎等疾病。

過去臨床對(duì)鼻咽癌患者著重于原發(fā)病灶的治療，重點(diǎn)考慮原發(fā)病灶的療效及預(yù)后，忽略了治療引起的各種并發(fā)癥，比如較為常見的鼻腔粘連給患者身心帶來的痛苦。目前臨床對(duì)鼻咽癌放療引起的鼻腔粘連采用的預(yù)防措施不少，但臨床效果及患者的依從性不理想，如使用鼻腔沖洗器給予生理鹽水或中藥制劑沖洗鼻腔，由于鼻腔表面黏膜凹凸不平，有很多溝壑，加上沖洗壓力不夠，效果不理想；給予鼻血管收縮劑滴鼻，一定程度上可以緩解鼻塞癥狀，但時(shí)間不宜過長(zhǎng)，易破壞纖毛運(yùn)動(dòng)，引起藥物性鼻炎，進(jìn)一步加重鼻腔粘連閉鎖；全身使用激素類藥物，雖可以減輕鼻腔黏膜的充血、腫脹及滲出，但患者一般使用周期較長(zhǎng),必須遵循嚴(yán)格的用藥原則,增減量比較講究,依從性差,又會(huì)降低患者免疫功能,加上腫瘤放療患者本身免疫力就差,極易引起感染及其他不良反應(yīng)，并且大多數(shù)患者談激素色變，不易接受；每天收縮、表面麻醉鼻腔黏膜，將浸有抗生素和激素藥液的明膠海綿置于鼻甲與鼻中隔間的腔隙，將充血水腫的鼻腔黏膜隔離分開，預(yù)防粘連效果應(yīng)該很好，但操作過于復(fù)雜專業(yè)，須由耳鼻喉?？漆t(yī)生完成，實(shí)施可能性不大，患者不易接受[5]。

為了減少鼻咽癌放療引起的鼻腔粘連，筆者對(duì)33例鼻咽癌首次放療患者給予鼻朗鼻腔噴霧器、布地奈德鼻噴劑及舍雷肽酶腸溶片進(jìn)行干預(yù)。鼻朗鼻腔噴霧器與普通的鼻腔沖洗器不同,它采用獨(dú)特的微擴(kuò)散系統(tǒng)，破壞水分子的表面張力，在恒定壓力下形成水霧狀，使霧化液滲透到鼻黏膜纖毛根部，徹底沖洗掉鼻腔內(nèi)致病菌(細(xì)菌、病毒、過敏源等)及異常壞死及分泌物，修復(fù)鼻腔黏膜，促進(jìn)溶菌酶的生成,恢復(fù)纖毛運(yùn)動(dòng),恢復(fù)鼻腔的自身免疫功能，并且其含有的微量元素具有抗病毒、殺菌、消炎等作用。因此鼻朗鼻腔噴霧器具有潔凈鼻腔，改善通氣，恢復(fù)維持鼻腔生理功能的作用[6]。布地奈德是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，可以保持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，降低其通透性，減少炎性介質(zhì)的滲出，減輕組織間隙水腫，降低黏膜充血、血漿滲出現(xiàn)象，同時(shí)又作用于黏液腺，抑制腺體分泌，減少分泌物的生成，具有抗炎、抗過敏和減少滲出的作用，從而有效減緩鼻黏膜的炎性反應(yīng)。舍雷肽酶是一種沙雷氏菌屬細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白分解酶制劑,具有強(qiáng)效的溶解變性蛋白質(zhì)、纖維素凝塊等作用，降低鼻腔黏液的彈性及黏性,有利于引流排出，同時(shí)凈化炎癥創(chuàng)面，恢復(fù)黏液纖毛清除作用，重建鼻黏膜的自潔功能，進(jìn)一步促進(jìn)黏液排出[7]。本研究結(jié)果也顯示，治療組鼻腔粘連發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，表明對(duì)鼻咽癌首次放療患者采取鼻朗鼻腔噴霧器、布地奈德鼻噴劑及舍雷肽酶腸溶片進(jìn)行干預(yù)，可以有效降低鼻腔粘連的發(fā)生率，且易于操作，安全性高，依從性好。