某軍隊醫(yī)院跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務實踐

楊莉華，蘇云霞，郭　洋

推進異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，既是落實國家決策部署、踐行醫(yī)改承諾的具體舉措，更是醫(yī)院方便患者、優(yōu)質(zhì)服務、維護患者權(quán)益的服務之舉。筆者所在醫(yī)院作為山東省首批跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點醫(yī)院之一，充分論證，嚴密組織，精心實施，實現(xiàn)了平穩(wěn)、高效、無障礙、無差錯要求，達到患方、政府、醫(yī)院三滿意的既定目標。

1　跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算背景

1.1我國流動人口基數(shù)大，異地就醫(yī)已成民生問題隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型的加快，人口流動日益頻繁。據(jù)統(tǒng)計，2014年初，我國流動人口已達2.45億人，占中國總?cè)丝诘?8%左右。其中跨省流動人口1.64億，占流動人口的67%［1］。龐大流動人口的就醫(yī)需求，加之醫(yī)療資源分布不均衡所導致的就醫(yī)流動，促使跨省異地就醫(yī)成為常態(tài)。由于國內(nèi)醫(yī)保管理的分散化和統(tǒng)籌地域的碎片化，跨省就醫(yī)人員通常需要先行墊付全部的醫(yī)療費用，返回參保地審核報銷，參保人墊資壓力大及報銷不便的問題日益凸顯，成為醫(yī)保管理領域中的突出問題。

1.2異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上升為國家戰(zhàn)略伴隨國家醫(yī)改的深化實施，跨省異地就醫(yī)便捷化呼聲越來越高，需求越來越迫切，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上升為惠及民生國家戰(zhàn)略。2016年3月，李克強總理在《政府工作報告》中提出：“加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”，并在兩會記者招待會上莊嚴承諾“爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點”［2］。隨后，國家人社部正式啟動跨省異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，從政策設計、系統(tǒng)建設、經(jīng)辦體系建設等多個層面推進工作。2016年10月人社部印發(fā)《關于跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范和地方系統(tǒng)改造要點的通知》；2016年12月，人社部、財政部聯(lián)合印發(fā)《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》，明確了跨省直接結(jié)算工作的目標任務、主要政策、業(yè)務模式和規(guī)范標準等，同時國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)完成開發(fā)并上線運行。由此，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算步入快車道，實現(xiàn)新突破。

1.3各地積極展開先行先試，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算迅速落地各省和地市按照國務院部署要求，結(jié)合本地實際，積極展開試點探索，并陸續(xù)接入國家跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)。截至2017年9月25日，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已全面聯(lián)通所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民各類醫(yī)保制度，服務異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診4類跨省就醫(yī)人群，開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)7226家［3］。符合規(guī)定的參保人員異地就醫(yī)只需支付由個人承擔的住院醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付，從而減少了患者往返報銷的手續(xù)及墊付資金的壓力。

2　聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理服務實踐

原濟南軍區(qū)總醫(yī)院為山東省首批全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算5家試點醫(yī)院之一，于2017年1月正式啟動該項工作，2017年5月12日通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺，完成第一例跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。截止到2017年12月31日，共完成46人次跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2.1方案定實，統(tǒng)籌推進跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作，是基本醫(yī)療保險增強公平性、適應流動性、保障可持續(xù)性的內(nèi)在要求［4］，是一項涉及面廣、政策性強的民生工程，還是一項需要搞好內(nèi)外協(xié)調(diào)、制度創(chuàng)新、流程再造系統(tǒng)工程，與異地就醫(yī)人員的利益息息相關。醫(yī)院領導小組及時確立了方便患者、優(yōu)化流程、統(tǒng)籌規(guī)劃、順暢銜接、主動協(xié)調(diào)、按時啟動的工作總基調(diào)，論證形成了專項工作實施方案；設立了統(tǒng)籌組、外聯(lián)組、技術(shù)組、保障組，明確職責，分工協(xié)作，一體聯(lián)動；建立了交班、例會、專題討論、首接負責等制度，及時解決工作中遇到的矛盾問題，確保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作有序推進。

2.2超前謀劃，穩(wěn)步實施技術(shù)、人才，是實施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的必要前提和重要支撐，必須早打算、早實施。一是完善信息系統(tǒng)建立技術(shù)支撐。醫(yī)院信息系統(tǒng)、省級就醫(yī)結(jié)算信息平臺以及國家信息平臺之間的數(shù)據(jù)對接，是對醫(yī)?；颊呖缡【歪t(yī)管理的必要手段，醫(yī)院信息科按照全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求，克服多重困難，攻堅克難，按時完成數(shù)據(jù)接口的開發(fā)、系統(tǒng)改造、與國家系統(tǒng)信息平臺調(diào)試等，確保了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作在醫(yī)院及時順暢地實施。二是抓好培訓固強人才支撐。對醫(yī)保辦、住院處、出院結(jié)算處全體工作人員進行全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算規(guī)范化操作培訓，使相關工作人員熟練掌握業(yè)務操作規(guī)程及一般問題的處理方法。三是強化政策宣傳營造環(huán)境支撐。利用醫(yī)院局域網(wǎng)、院周會、宣傳欄、宣傳冊、LED電子屏以及開辟政策咨詢窗口、電話等多種形式做好全院醫(yī)務人員和患者的政策宣傳工作。

2.3優(yōu)化流程，暢通渠道為了方便異地患者的就醫(yī)和結(jié)算，醫(yī)院主動優(yōu)化就醫(yī)流程，完善服務內(nèi)涵，暢通患者就醫(yī)及結(jié)算渠道。主要采取了五項措施：一是醫(yī)院門診、醫(yī)保辦、住院處、病歷審核處、出院結(jié)算處等部門實行全年無假日工作制，取消午休時間，每天都可以為異地患者辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)住院和出院結(jié)算手續(xù)。二是住院處、醫(yī)保辦醒目處懸掛跨省異地醫(yī)保就醫(yī)流程圖，指導參保者就醫(yī)。三是醫(yī)保辦專設了跨省異地醫(yī)保窗口，負責辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記，提供政策咨詢，解惑答疑，并協(xié)調(diào)解決聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中遇到的問題，確保備案患者在醫(yī)院結(jié)算成功。四是對異地醫(yī)?；颊邔嵤┎铑~收取住院押金，減輕患者的經(jīng)濟壓力。五是開辟綠色通道，即患者跨省就醫(yī)備案手續(xù)不完備時，可以先以自費身份住院，只要在出院結(jié)算前轉(zhuǎn)診備案手續(xù)完備，醫(yī)院均給予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，這樣既不影響患者及時診治，又能夠讓患者順暢地享受到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷費用的便利。

2.4加強監(jiān)管，提質(zhì)控費當前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行的主要政策是“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”。為做好跨省異地就醫(yī)的服務工作，落實管理責任，醫(yī)院將跨省就醫(yī)患者的醫(yī)療服務質(zhì)量納入科室醫(yī)保質(zhì)量考核體系，要求醫(yī)務人員嚴格落實醫(yī)保政策規(guī)定，認真履行“知情同意原則”，確實做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費，以高度的責任心和使命感管好用好醫(yī)保基金，控制不合理的醫(yī)療費用增長，減輕異地就醫(yī)患者的經(jīng)濟負擔。醫(yī)院依據(jù)山東省醫(yī)保質(zhì)量考核標準，對異地患者的醫(yī)療費用、合理用藥、藥占比、耗材占比、自費率及患者滿意度等指標進行嚴格考核，并定期向各科室反饋質(zhì)量考評結(jié)果，促進醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的不斷提高。

3　主要工作成效

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是基本公共服務均等化實現(xiàn)的重要途徑［5］，順應了民眾需求，方便了參保群眾結(jié)算，取得了便民、利民、惠民的良好效果。目前全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作在醫(yī)院總體運行良好，結(jié)算人數(shù)穩(wěn)步增長。截止到2017年12月，醫(yī)院共完成跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算46人次，醫(yī)療總費用1，235，150元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付合計894，343元，占總費用的73.21%，人均統(tǒng)籌支付19442元，共涉及14個省及自治區(qū)的30個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；颊?。實施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，醫(yī)院注重加強異地醫(yī)保的規(guī)范化管理，患者醫(yī)療費用總體控制良好，藥占比、耗材占比、自費率及患者滿意度等指標符合山東省醫(yī)保質(zhì)量考核要求，無投訴、無糾紛情況發(fā)生。

4　思考與建議

4.1持續(xù)加強政策宣傳力度跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的前提是“先備案、選定點、持卡就醫(yī)”，目前許多患者對跨省異地就醫(yī)政策、轉(zhuǎn)診備案流程等不清楚，不了解，據(jù)統(tǒng)計醫(yī)院2017年5月—2017年12月開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，醫(yī)院外省參保的住院患者共計812人次，僅46人次在醫(yī)院進行了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其余患者由于不了解政策未在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，因此在醫(yī)院不能進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而只能是全額墊付醫(yī)療費用，準備相關資料，返回參保地審核報銷。因此，各地醫(yī)保部門應進一步采取措施加大政策宣傳力度，提高政策普及率、知曉率、理解率，以確?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作有效落地，無盲區(qū)、全覆蓋，讓越來越多的參保人員享受到異地就醫(yī)結(jié)算的便利。

4.2進一步提高結(jié)算報銷便利化水平目前跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算部分地區(qū)參保人員的補充醫(yī)療保險待遇仍需要返回參保地手工報銷費用，存在著二次報銷問題，尤其對異地安置患者影響巨大。醫(yī)保部門應進一步提高結(jié)算報銷便利化水平，充分發(fā)揮聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的作用，將補充醫(yī)療保險納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，實現(xiàn)醫(yī)療費用“一單式”報銷，做到“讓群眾少跑一次腿”，讓跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算真正惠及參保人員。