關于做好大病保險有關事項的通知滬保監(jiān)發(fā)〔2017〕47 號

各相關保險公司：

為貫徹落實《保監(jiān)會關于印發(fā)〈保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法〉等制度的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2016〕86 號，以下簡稱《5 項制度》)和《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》(滬府辦發(fā)〔2016〕58 號，以下簡稱《大病保險辦法》)文件精神，確保上海市城鄉(xiāng)居民大病保險從代辦模式向承辦模式順利轉變，現(xiàn)就進一步做好大病保險有關工作通知如下：

一、做好大病保險招投標準備工作，規(guī)范大病保險業(yè)務投標行為

(一) 實行投標全流程報告制度。保險公司應當按照預投標、投標、中標、合同簽訂等環(huán)節(jié)依次向我局報告投標情況，報告應由保險公司省級分公司統(tǒng)一報送；對于流標、廢標后投標方重新進行招標或二次遴選的項目，視同新的招標業(yè)務，保險公司應按規(guī)定履行報告程序。

(二) 規(guī)范招投標行為。保險公司應按照招標文件要求編制投標文件，科學評估承保風險和管理服務成本，實現(xiàn)大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金、中標服務費、咨詢費等，不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

(三)切實約定風險調節(jié)機制。保險公司與相關部門簽署的大病保險合作協(xié)議應包含風險調節(jié)機制內容,明確風險調節(jié)的啟動條件與調節(jié)實現(xiàn)方式，通過對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節(jié)，實現(xiàn)大病保險經營收支平衡、保本微利。

二、 不斷提高大病保險服務水平，維護參保人利益

(一) 做好大病保險服務建設。保險公司大病服務網點功能、數量比例、服務人員數量、培訓考核制度應符合《上海市保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務服務標準》(滬保同業(yè)公會〔2016〕116號，以下簡稱《上海服務標準》)中的具體量化指標要求。保險公司應開發(fā)專門的大病保險信息系統(tǒng)，并嚴格執(zhí)行保密制度，確保信息安全；加強與政府有關部門溝通合作，逐步實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的對接。

(二) 做好大病保險交接工作。過渡期間，承辦公司應按大病保險合作協(xié)議履行相應責任義務，不得拖賠、惜賠或降低服務質量。在過渡期協(xié)議結束時，應配合新承辦的保險公司做好材料、信息移交，保費結算、服務對接等交接工作，形成相關記錄或報告，并經雙方簽署確認。

(三) 做好大病保險理賠服務。保險公司應按照《上海服務標準》規(guī)定的時限和流程要求，為參保人及時提供理賠服務。保險公司應建立完善大病回訪制度和大病保險業(yè)務投訴處理機制，提供大病保險信息查詢服務，逐步為保險人提供健康檔案管理、風險評估等全流程服務，提高大病保險參保人健康水平，降低疾病發(fā)生率。

(四) 做好醫(yī)療風險管控。保險公司應積極開發(fā)醫(yī)療費用審核系統(tǒng)，對醫(yī)療費用進行分析，向政府有關部門提出完善大病保險方案的意見建議，并通過醫(yī)療評價等方式引導醫(yī)療機構和醫(yī)生改進醫(yī)療服務，降低醫(yī)療費用，防范醫(yī)療資源浪費和過度醫(yī)療。

三、 真實準確進行單獨核算，確保大病資金安全

(一) 收支分離，安全高效。保險公司經營大病業(yè)務，應設立獨立的大病保險業(yè)務收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金，實現(xiàn)大病保險業(yè)務非現(xiàn)金給付，完整保存各項憑證、賬冊、報表等。

(二) 單獨核算，專項列支。保險公司應根據大病合同類型區(qū)分受托管理合同和保險合同進行會計處理，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目。大病保險經營管理費用應根據費用屬性按專屬費用和共同費用列支，其中，保險公司總公司及省級機構高管人員薪酬福利等不得納入專屬費用和共同費用，大病保險業(yè)務不得產生業(yè)務招待費和禮品費用。

(三) 定期報告，內部監(jiān)督。保險公司應在每個大病保險項目保單年度結束后3 個月內，向我局報告項目的財務情況。保險公司應在協(xié)議期內對大病保險項目至少進行一次專項財務檢查。保險公司應積極配合政府相關部門對大病保險業(yè)務的監(jiān)督檢查，并按政府相關部門要求，向社會公開大病保險實際運行情況。上海保監(jiān)局對轄區(qū)內保險公司大病保險業(yè)務經營情況實行全流程監(jiān)督管理。嚴格規(guī)范市場秩序，通過日常監(jiān)測、定期或不定期檢查等手段，加強市場行為監(jiān)管、市場準入和退出管理，確保大病保險有序競爭，推動行業(yè)提升服務質量和水平。對于投標價格明顯低于合理水平、承保條件不合理，存在重大虧損風險以致?lián)p害廣大投保人利益，以及業(yè)務經營過程中違反大病保險有關文件和本通知要求的，將從嚴從重處理，直至取消經營大病保險資格。

特此通知

2017年3月15日