失眠與高血壓的研究進(jìn)展

孫爽，孟亮

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)專業(yè)2016級碩士研究生，遼寧 沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科）

高血壓合并失眠是一種臨床常見疾病，在全球范圍內(nèi)的患病率逐年上升［1］。有研究調(diào)查顯示，63．9%的老年高血壓患者存在失眠［2］。王彭輝等［3］也對210例高血壓患者進(jìn)行臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)失眠患者高達(dá)51%。高血壓是失眠的一個重要誘因，其引起的一些癥狀如頭暈、頭痛等，可導(dǎo)致患者失眠。而失眠則通過神經(jīng)體液等調(diào)節(jié)影響血壓變化，失眠不僅增加高血壓發(fā)生的風(fēng)險，也加重了高血壓疾病的病情。失眠與高血壓之間互為因果、相互影響。

1 原發(fā)性高血壓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

高血壓是以動脈血壓升高為特點(diǎn)的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性高血壓患者占所有高血壓患者的95%，主要指無明確原因，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。除根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還根據(jù)危險因素、靶器官損害和合并的其他疾病進(jìn)行危險分層［4］。

目前針對高血壓的治療方法主要包括：（1）非藥物治療：改變生活方式，包括限鹽、限酒、減輕體重、戒煙和鍛煉等方面［4］。（2）藥物治療：藥物治療是臨床上最常見的治療方法。通常以小劑量起步，并逐漸增加劑量以取得最大療效。主要藥物包括鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻斷劑、利尿劑，可單藥治療，也可聯(lián)合治療［5］。

2 失眠的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

失眠是一種常見的睡眠障礙，通常指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)［6］，主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于6．5 h），同時伴有日間功能障礙［7］。失眠患者發(fā)生醫(yī)療疾病的風(fēng)險較高，尤其是心血管疾病，如高血壓。國際上主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及病程診斷失眠。

目前關(guān)于改善睡眠的治療方法可分為：使用鎮(zhèn)靜催眠藥、中醫(yī)療法以及其他療法。（1）使用鎮(zhèn)靜催眠藥：至今鎮(zhèn)靜催眠藥經(jīng)歷了巴比妥類、苯二氮類和非苯二氮類三代的發(fā)展。用于伴焦慮的失眠患者，可通過阻止因焦慮所致的失眠加劇，達(dá)到顯著改善睡眠質(zhì)量并降低血壓的目的［8-9］。右佐匹克隆作為第三代鎮(zhèn)靜催眠藥，對作用受體選擇性高，副作用少，成為人們關(guān)注的重點(diǎn)［10］。（2）中醫(yī)療法：可以分為中草藥和中醫(yī)技法。但中草藥的有效成分和副作用尚不十分明確，且中醫(yī)技法對操作技法要求高，必須由專業(yè)技師操作實(shí)行，甚至一些操作是有創(chuàng)療法，因此伴有慢性失眠的高血壓患者可能存在無法長期堅(jiān)持治療的弊端。（3）其他治療：個體化健康教育和正念訓(xùn)練法等［11］。這兩種方法雖簡單易行，但條目嚴(yán)苛，很難與實(shí)際生活融合，易造成患者依從性降低。

3 失眠與高血壓

3．1 失眠可導(dǎo)致高血壓 血壓在24 h內(nèi)發(fā)生節(jié)律性變化。正常睡眠時，血壓通常下降10%或更多，醒來前或醒后不久血壓都會有所升高。Meng等［12］的Meta分析結(jié)果表明，失眠增加了高血壓的發(fā)病風(fēng)險（RR=1．05，95%CI：1．01～1．08）。多項(xiàng)研究指出，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診失眠的患者，未來高血壓的發(fā)病風(fēng)險會增加約21%［13-14］。長時間睡眠不足會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度活動，從而導(dǎo)致血壓升高［13］。Hannon等［15］通過在肥胖青少年中使用過夜多導(dǎo)睡眠圖研究血壓、肥胖和睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，與正常血壓組相比，血壓升高的青少年患者在快速動眼期（REM，P=0．006）和慢波睡眠（SWS，P=0 ．024）中的睡眠時間百分比顯著減少；REM睡眠每減少10%，SBP平均增加3．9 mmHg，DBP 平均增加 3．0 mmHg，而 SWS 每降低10%，DBP增加3．9 mmHg；血壓升高與BMI無關(guān)。此外，Lu等［16］對4 144例男性受試者進(jìn)行了分析，研究發(fā)現(xiàn)睡眠時間＜6 h，高血壓的發(fā)病風(fēng) 險 增 加 了 2．38 倍（95%CI：1．81～3．11）。Cappuccio等［17］進(jìn)行的 WhitehallⅡ研究中也顯示，每晚睡眠≤5 h的女性患高血壓的風(fēng)險明顯高于每晚睡眠 7 h 的女性（OR=1．72，95%CI：1．07～2．75），由此說明，睡眠時間短是患高血壓的獨(dú)立危險因素。

而與白天血壓相比，夜間血壓能夠更好地預(yù)測心血管事件的發(fā)生風(fēng)險［18-20］。影響夜間血壓的失眠與高血壓發(fā)病風(fēng)險、心血管疾病發(fā)病率和死亡率都有密切關(guān)系。Lanfranchi等［21］發(fā)現(xiàn)，與睡眠良好者相比，失眠患者的夜間SBP較高（P=0．01），而DBP在白天（P=0．02）和夜間（P=0．01）均較高。睡眠質(zhì)量差是夜間血壓升高的重要因素，所以改善失眠對于控制血壓意義重大。

3．2 失眠導(dǎo)致高血壓的機(jī)制 西醫(yī)認(rèn)為，失眠影響原發(fā)性高血壓的主要機(jī)制為：（1）精神源學(xué)說：由于長期的失眠而導(dǎo)致反復(fù)的精神緊張、焦慮、煩躁、激動、恐怖等情緒的變化，使大腦皮質(zhì)興奮、抑制平衡失調(diào)，以至不能正常調(diào)節(jié)和控制皮質(zhì)下中樞的活動，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，舒縮血管中樞傳出以縮血管的沖動占優(yōu)勢，從而使小動脈血管收縮，周圍血管阻力增加而導(dǎo)致血壓升高［22］。Grassi等［23］研究也發(fā)現(xiàn)，長期SWS不足可以導(dǎo)致交感神經(jīng)過度活動，使得夜間血壓回落不足甚至不降反升，進(jìn)一步支持了此觀點(diǎn)。（2）神經(jīng)源學(xué)說：神經(jīng)系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)起著重要的作用。長期失眠可能使血管中樞調(diào)節(jié)功能失調(diào)，使各級中樞發(fā)放的縮血管沖動增多或各類感受器傳入的縮血管信號增強(qiáng)或阻力血管對神經(jīng)介質(zhì)反應(yīng)過度等都可能導(dǎo)致血壓的升高；（3）體液調(diào)節(jié)失調(diào)：醛固酮的分泌有晝夜規(guī)律，清晨或清醒狀態(tài)下分泌較多，睡眠狀態(tài)下分泌較少；長期的失眠使機(jī)體處于清醒和緊張狀態(tài)，會使醛固酮分泌增多，引起水鈉潴留而導(dǎo)致血壓的升高。同時醛固酮分泌增多，可能會引起血管緊張素Ⅱ的分泌增多，導(dǎo)致血管的收縮而出現(xiàn)高血壓。

而從中醫(yī)的角度分析，失眠與高血壓病癥和“肝”具有一定相關(guān)性，失眠為主癥的高血壓多為肝有余，患者對于外界干擾和情志刺激比較敏感。傷肝導(dǎo)致肝氣郁滯，擾亂心神，魂不安藏，寐不得安。另外肝氣郁滯，郁而化火，致使肝陽上亢，肝火擾動心神，陽不能入陰，而成不寐。高血壓病患者伴失眠時多為肝陽上亢型［24］，其病機(jī)多為肝氣郁結(jié)，郁久化火，肝火擾動心神，神不得安而致失眠［25］。

4 高血壓可導(dǎo)致失眠

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不少高血壓患者存在失眠，姚曉天等［26］對1 056例45～75歲的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓合并失眠患者達(dá)546例，占51．71%。

從西醫(yī)角度上看，高血壓對睡眠的影響機(jī)制可能為：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮，刺激對睡眠覺醒有興奮作用的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，如去甲腎上腺素和多巴胺等；抑制有鎮(zhèn)靜作用的物質(zhì)釋放，如5-羥色胺［26］；（2）前列腺素D2是迄今報道的最有效力的內(nèi)源性睡眠促進(jìn)物質(zhì)，血壓控制不良可導(dǎo)致前列腺素分泌減少，從而影響睡眠［27］。王治兵［28］也指出，高血壓可能從生理因素、心理因素、環(huán)境因素和醫(yī)源性因素等方面影響睡眠：（1）生理因素：高血壓患者常常有頭痛頭暈、胸悶和心悸氣促等癥狀，是導(dǎo)致失眠的主要因素；（2）心理因素：高血壓是慢性疾病，需要長期服藥，患者有很大的心理壓力，并且對疾病本身、藥物副作用、醫(yī)藥費(fèi)等的憂慮，導(dǎo)致失眠；（3）環(huán)境因素：高血壓患者由于睡眠潛伏期較長，深睡眠較少，對環(huán)境的要求較高，環(huán)境的變化會明顯影響睡眠；（4）醫(yī)源性因素：某些降壓藥如利血平、可樂定、卡托普利等，具有影響患者睡眠的副作用，而服用利尿劑的患者，由于尿量增加而導(dǎo)致夜間排尿次數(shù)增多，也會不同程度的影響睡眠。

從中醫(yī)角度，高血壓也屬于身心疾病，患者因身心過度疲勞，精神高度緊張，情緒波動較大等使血壓增高，其導(dǎo)致失眠的機(jī)制［29］：（1）肝陽上亢：肝為風(fēng)木之臟，急躁暴怒多易傷肝，肝氣郁久化火，肝火擾動心神，神不安則不寐；（2）腎水不足：腎為先天之本，思慮太過易致腎虧，腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交而不寐；（3）痰濁壅阻：高血壓患者一般因飲食不節(jié)引起，飲食過度損傷脾胃，脾胃不和致水液于體內(nèi)停滯，聚濕生痰，痰熱擾心則不寐。

5 改善睡眠對伴有失眠的高血壓患者血壓的影響

目前國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注改善睡眠是否對伴失眠的高血壓患者血壓的控制有療效，即：改善睡眠，對伴失眠的高血壓患者是否會起到降壓作用？是否會加強(qiáng)原有降壓藥的降壓療效？李憲波等［30］觀察舒肝解郁膠囊對伴有失眠的1級原發(fā)性高血壓患者降壓療效的影響中，證明了舒肝解郁膠囊通過改善失眠癥狀，對降壓有一定療效，但其只有60例樣本。范新六等［31］對加味丹梔逍遙散治療社區(qū)高血壓患者伴發(fā)失眠癥的臨床研究中，也證明了加味丹梔逍遙散改善睡眠后，受試者的血壓有所下降，但其樣本量也只有75例。除此之外，目前研究還存在以下問題：（1）有些課題所研究的人群以輕度高血壓患者為主，缺乏中重度高血壓患者的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，而中重度高血壓危害性更大，有效控制血壓患者獲益更大。如王欣等［32］的研究中，只觀察了輕度高血壓患者使用不同改善睡眠藥物對睡眠的改善情況及對血壓的影響。（2）用藥問題：部分研究對伴失眠的高血壓患者單純應(yīng)用改善睡眠藥物，而不使用降壓藥來研究改善睡眠藥物對血壓的影響，這樣，患者可能因?yàn)槲唇邮苡行Ы祲憾霈F(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，甚至出現(xiàn)急性心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥，此類研究不能保護(hù)受試者安全，欠科學(xué)；還有部分研究對伴失眠的高血壓患者應(yīng)用了降壓藥并加用改善睡眠藥物，比較不同改善睡眠的方法對血壓的影響，這些研究雖為受試者應(yīng)用了降壓藥但不同組間所應(yīng)用的降壓藥種類不同，使組間不同的睡眠方法不是唯一變量，因此，各組間缺乏可比性。如憨廣泉［33］及熊曉榮［10］的臨床研究中，觀察組和對照組都使用了降壓藥，卻沒有嚴(yán)格控制變量，以至于該結(jié)果的說服力不強(qiáng)。（3）未設(shè)置藥物洗脫期，這樣無法排除試驗(yàn)前用藥對試驗(yàn)的干擾，影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

6 小結(jié)與展望

近年來，高血壓發(fā)病率呈上升趨勢，高血壓患者中失眠人群所占比例較高，而失眠患者中，高血壓患病率亦明顯高于普通人群，高血壓與失眠相互作用、相互影響，其具體機(jī)制尚未完全闡明。但目前國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)并不在于“睡眠與高血壓相互影響的機(jī)制”的研究，而是更關(guān)注于改善睡眠是否對伴失眠的高血壓患者血壓的控制有療效，目前，尚無大樣本隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)來證實(shí)，研究存在樣本量小、研究對象局限、組間所用降壓藥物種類和用量不一致、試驗(yàn)前未設(shè)置藥物洗脫期等多種問題，仍需樣本量大、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來進(jìn)一步明確改善睡眠是否對伴失眠的高血壓患者的血壓有影響。