白血病并發(fā)PICC相關(guān)血栓性靜脈炎患者的預(yù)防與護理

程婷婷

摘要：筆者通過對實習(xí)期間接觸的PICC在白血病患者治療的應(yīng)用的分析及研究，總結(jié)一些預(yù)防措施及護理方法，希望對白血病并發(fā)PICC相關(guān)血栓性靜脈炎患者的預(yù)防與護理提供些許幫助。

關(guān)鍵詞：白血?。籔ICC；血栓性靜脈炎；預(yù)防；護理

中圖分類號：R4 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）08-0089-02

一、資料、方法及結(jié)果分析

1.資料。本次研究所用的資料來自2016年6月—2017年3月，筆者所實習(xí)的醫(yī)院所收治的82例白血病患者作為研究對象，醫(yī)院所收治的82例白血病患者均接受、認可化療法對其進行白血病治療，均應(yīng)用PICC給予其進行化療藥物置管?；颊咧心行?0人，女性32人；年齡12—52歲，平均年齡29.9歲；置管時間6—246天，平均122天。

2.方法。本次實驗所用到的材料是由美國巴德公司生產(chǎn)的PICC包，其中包括如下醫(yī)用器材：24G安全留置針、塞丁格套件（血管鞘）、三向瓣膜套件等醫(yī)用器材；輸液接頭選用的是來自美國的可來福CL2000型無針密閉輸液接頭，從而在醫(yī)療設(shè)施上對患者起到保障性作用。在為每一位患者進行置管前均準(zhǔn)備好操作過程中可能用到的肝素、無菌貼膜、無菌手套、生理鹽水以及置管過程中其他可能用到的器材及藥品。

操作方法：詢問82例需要置管的患者是否具有血液、靜脈相關(guān)禁忌癥，在對患者進行置管操作前對患者血小板、靜脈等指標(biāo)水平進行相應(yīng)的檢查，待患者的指標(biāo)呈現(xiàn)出正常狀態(tài)并且該狀態(tài)能夠保持一段時間，確定患者的各項指標(biāo)穩(wěn)定后方可對其進行置管。

選擇穿刺部位：需要進行置管的患者可供醫(yī)生選擇的進行穿刺的血管主要有肘正中靜脈、貴要靜脈及頭靜脈，這幾種靜脈中由于貴要靜脈的位置比較深，進行置管之后方便患者吸收；相對來說解剖結(jié)構(gòu)比較直，靜脈的管徑比較粗，便于進行置管操作，故貴要靜脈被列為為白血病患者進行置管的首選部位。

本次實驗組參與置管的患者中選擇頭靜脈進行置管的患者11例，肘正中靜脈進行置管的患者26例，貴要靜脈進行置管的患者45次。置入導(dǎo)管長度在37cm—50cm之間。對患者進行置管操作后，為患者進行局部按壓30分鐘，從而避免、減少患者出現(xiàn)局部出血、滲血的現(xiàn)象。

對患者進行置管操作后的24小時對患者置管部位進行消毒，更換患者所用薄膜，在此之后需要為患者每兩周進行一次薄膜更換，并對患者置管位置進行拍片，從而確定導(dǎo)管頭是否在患者的上腔靜脈內(nèi)，以保障患者的安全。在對患者進行輸液、脂肪乳營養(yǎng)物質(zhì)的輸入以及血液制品的輸入之后，需要用20mL生理鹽水進行沖管操作。

3.結(jié)果分析。本次參加實驗的82例PICC置管的患者中，有6例白血病患者出現(xiàn)血栓性靜脈炎癥狀，分別出現(xiàn)在患者進行置管后的第7、10、135、142、78天，癥狀為患者的置管側(cè)肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹的現(xiàn)象，患者的置管處皮膚出現(xiàn)皮溫增高、顏色發(fā)紅的癥狀，以及患者的置管處出現(xiàn)可觸、條索狀的硬物。經(jīng)過對上述患者進行彩色多普勒超聲，發(fā)現(xiàn)患者的淺靜脈內(nèi)出現(xiàn)不同程度的附壁血栓，參與治療的醫(yī)生憑借自己多年的臨床經(jīng)驗、超聲檢查結(jié)果以及結(jié)合患者的臨床癥狀，將上述患者出現(xiàn)的癥狀診斷為血栓性靜脈炎。針對血栓性靜脈炎患者的紅腫處予以5%碘伏濕敷bid，并予康惠爾透明貼外用進行治療。同時對患者進行抗凝治療以及進行溶栓治療，出現(xiàn)上述靜脈炎的患者的癥狀均逐漸減輕，在接受治療的6—9天后，同樣運用彩色多普勒超聲對患者進行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果顯示出患者的血栓已經(jīng)溶解，予拔管。

二、血栓形成原因

1.患者機體狀況。血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，原因包括：激活凝血系統(tǒng)、釋放炎性細胞因子、自然抗凝系統(tǒng)受到抑制、腫瘤細胞分泌止血蛋白、患者的纖維蛋白聚合作用受到損害，患者的纖溶作用減弱、患者的內(nèi)皮細胞表面發(fā)生改變以及患者體內(nèi)發(fā)生血液淤滯現(xiàn)象等。

2.化療藥物的輸注。目前市面上的抗癌藥物以化學(xué)制劑和生物堿制劑為主，藥物作用于患者細胞代謝的各個周期，然而這些藥物在治療疾病的同時會對患者體內(nèi)的蛋白和DNA的合成造成一定的影響，間接引起患者體內(nèi)的血管內(nèi)皮上皮細胞壞死，是導(dǎo)致患者產(chǎn)生血栓的主要原因。阿霉素類、米托蒽醌、長春新堿、環(huán)磷酰胺等作為急性白血病患者的常用化療藥物，在對患者進行置管操作過程中均可導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮細胞的損傷。

三、預(yù)防

1.早期干預(yù)。置管后對患者的導(dǎo)管進行固定對于整個手術(shù)過程是十分重要的。根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗，將置管所需的導(dǎo)管拉至與手臂成垂直狀態(tài)的位置之后，可以使導(dǎo)管進出時的阻力有所增加，使患者機體能夠逐步的適應(yīng)進行置管的導(dǎo)管，從而有效降低血栓性靜脈炎的發(fā)生。此外，護理人員應(yīng)該積極采用血栓性靜脈炎預(yù)防措施。有相關(guān)臨床經(jīng)驗表明：在患者進行置管后的5天，要每天給予患者每次20分鐘的局部溫濕敷3—4次。增強型透明貼的使用對預(yù)防血栓性靜脈炎有一定的效果，在進行置管的24小時后在患者的穿刺點上方5cm處，將10cm×10cm的增強型透明貼沿著患者穿刺靜脈的走行敷于患者上臂內(nèi)側(cè)的皮膚上，等到患者所貼的增強型透明貼的顏色發(fā)白之后將其取下，此過程大概需要5—7天。

2.早期發(fā)現(xiàn)。血栓性靜脈炎給患者身體和精神上帶來了痛苦，對患者正常的臨床治療也會產(chǎn)生一定的干擾。臨床護士應(yīng)熟悉掌握血栓性靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)：0度：無臨床癥狀（體征）；Ⅰ度：紅（疼或不疼）、腫（疼或不疼）、靜脈有索條改變、觸摸無硬結(jié)；Ⅱ度：紅（疼或不疼）、腫（疼或不疼）、靜脈有索條改變、觸摸無硬結(jié)。按照此標(biāo)準(zhǔn)，可早期對白血病患者血栓性靜脈炎的發(fā)生進行識別、判斷。但是，值得注意的是與置管后患者肢體的單純腫脹進行鑒別，以免出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。后者大多數(shù)情況下是由于進行置管后的加壓包扎時間過長引起的，所以，在患者進行置管后的局部如果需要用到繃帶進行包扎，壓迫時間為1.5小時為宜，能夠塞進兩只手指的松緊度效果較好。若確認患者發(fā)生血栓性靜脈炎，應(yīng)及時對患者進行治療，包括：抬高患肢、停止該處輸液、超短波理療、局部濕熱敷等，一般情況下2—3天癥狀消失。此外，在治療期間應(yīng)另選一條靜脈通路，待患者局部消腫之后繼續(xù)對患者給予液體，如果患者再次出現(xiàn)局部腫脹現(xiàn)象，應(yīng)考慮拔管。

四、護理

1.合理選擇置管時機?；瘜W(xué)治療可以造成患者血管上皮細胞壞死、脆性增加、管壁變薄、靜脈萎縮變細等問題，置管后更加容易造成血管壁的血栓性損傷，進而導(dǎo)致血栓性靜脈炎的出現(xiàn)，因此應(yīng)避免在患者曾經(jīng)輸注化學(xué)治療藥物的血管進行置管。最好選擇在化療前2天給予PICC置管，使機體對導(dǎo)管適應(yīng)后再進行化療，以避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同時作用于血管，減少靜脈炎的發(fā)生。

2.正確評估置管部位。置管操作之前應(yīng)對患者的穿刺部位進行評估。應(yīng)該避開穿刺側(cè)遠端有損傷或皮膚、皮下組織有感染之處，由于胸部或腋部手術(shù)后，血管與皮膚黏連，靜脈血管解剖位置變形，導(dǎo)管通過困難，易致插管失敗或發(fā)生無菌性血栓性靜脈炎，因此避免使用乳腺或腋部曾手術(shù)一側(cè)的手臂，避免使用硬化或損傷的血管。穿刺時要選擇粗大彈性好的血管，靜脈管是首選血管。

3.正確擺放置管體位。進行穿刺前患者正確的體位擺放可以降低導(dǎo)管對血管壁的刺激，提高置管的成功率。進行置管過程中，時刻提醒患者要平臥在床上，而穿刺側(cè)的上肢需外展90°，患者頭部需要偏向穿刺側(cè)，下頜需向下緊貼著肩膀，從而避免進行置管的導(dǎo)管誤入患者頸內(nèi)靜脈；無意識的患者進行置管時，護理人員應(yīng)協(xié)助其擺放體位或用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈；有呼吸困難、不能平臥的患者可取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手臂與軀干垂直；新生兒取穿刺側(cè)上肢與軀干成45°角體位置管。

五、結(jié)語

通過筆者對所在實習(xí)醫(yī)院實習(xí)期間所接收治療的82例進行PICC置管的白血病患者的分析、研究，以及進行相關(guān)文獻的查閱，筆者對血栓性靜脈炎的成因、預(yù)防手段以及護理方法有一定的了解，結(jié)合筆者所學(xué)到的知識，將筆者本次實習(xí)的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，并完成上述論文的寫作，以期為今后相關(guān)學(xué)者對白血病并發(fā)PICC置管后血栓性靜脈炎的患者的護理與預(yù)防的研究提供可借鑒的資料。

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