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      右美托咪啶對(duì)老年患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響*

      2018-03-16 02:11:27孔嵐章云飛盧錫華
      關(guān)鍵詞:腦氧咪啶美托

      孔嵐,章云飛,盧錫華

      (鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450008)

      老年患者行胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激性強(qiáng),且老年人多伴有腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足等基礎(chǔ)病變。血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)往往會(huì)造成繼發(fā)性腦損傷,引起腦氧代謝異常。研究提示術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的發(fā)生與腦氧代謝異常有關(guān)。麻醉藥物的選擇會(huì)影響POCD及腦氧代謝,因而選擇合適的麻醉藥物十分重要。作為一類新型的α腎上腺素能受體激動(dòng)藥,右美托咪啶體現(xiàn)出高選擇性,其功能為:鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮。在老年胃癌根治術(shù)患者方面,針對(duì)其圍手術(shù)期右美托咪啶在腦氧代謝以及術(shù)后認(rèn)知功能方面的影響,本文加以討論,以期給臨床工作以借鑒。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2016年3月-2016年10月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行全麻下胃癌根治術(shù)患者120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪啶組(A組)和對(duì)照組(B組),每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);年齡>65歲;體重52~75 kg;所有患者術(shù)前無心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病史;無精神系統(tǒng)病史;無麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用史;肝、腎功能未見異常。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許,患者家屬均簽署知情同意書。

      1.2 方法

      患者入室后監(jiān)測(cè)生命體征,對(duì)右頸內(nèi)靜脈實(shí)施逆行穿刺,置管長(zhǎng)度到外耳道水平(頸內(nèi)靜脈球部),便于采血。橈動(dòng)脈處實(shí)施穿刺置管,對(duì)動(dòng)脈壓實(shí)施監(jiān)測(cè);右美托咪啶組麻醉誘導(dǎo)前,予右美托咪啶負(fù)荷量1μg/kg,20 min輸注完畢,維持量0.5μg/(kg·h),停藥時(shí)間為手術(shù)結(jié)束前20 min。對(duì)照組通過同樣方法進(jìn)行相同容量生理鹽水的輸注。麻醉誘導(dǎo)過程:經(jīng)過3 min面罩吸氧去氮,將丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)2.0 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福制藥有限公司)0.3μg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg/kg通過靜脈注射方式注入,經(jīng)口氣管插管后,連接Drager Fabius Plus型麻醉機(jī)(德國德爾格公司)行機(jī)械通氣。設(shè)置潮氣量8~10 ml/kg,通氣頻率10次/min,吸呼比1∶2,吸入氧濃度60%,維持呼氣末二氧化碳分壓35~45 mmhg。用微量泵泵注丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)120μg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/(kg·h)維持麻醉,按需靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg。用A2000腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測(cè)儀(深圳太極醫(yī)療科技有限公司)監(jiān)測(cè)麻醉深度,維持BIS值35~55。順苯磺酸阿曲庫銨于手術(shù)結(jié)束前20 min停用,丙泊酚于手術(shù)結(jié)束前10 min停用。待患者自主呼吸恢復(fù),意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

      1.3 觀察指標(biāo)

      比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物的用量。比較誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、游離胃左動(dòng)脈結(jié)束時(shí)(T2)、胃腸吻合結(jié)束時(shí)(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于T0、T1、T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)經(jīng)橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部采集血樣,分析測(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓(jugular bulb venous partial pressure of oxygen,PjvO2)及血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)濃度。按Fick公式計(jì)算腦動(dòng)脈-靜脈血氧含量差(arterialjugular venous oxygen content difference,Da-jvO2) 和腦氧攝取率(cerebral enhancement ratio of oxygen,CERO2)。游離胃左動(dòng)脈和胃腸吻合這兩個(gè)步驟在術(shù)中對(duì)循環(huán)影響最大,故選擇這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為觀測(cè)點(diǎn)。動(dòng)脈血氧含量(arterial oxygen content,CaO2)(ml/L)=1.36×SaO2×Hb+PaO2×0.0031;頸內(nèi)靜脈血氧含量(jugular venous oxygen content,CjvO2)(ml/L)=1.36×Hb×SjvO2+ PjvO2×0.0031;Da-jvO2=CaO2-CjvO2;CERO2=(CaO2-CjvO2)÷CaO2×100%。 用 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)分別于術(shù)前、術(shù)后1、2及3 d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):即刻回憶力3分、延遲回憶力3分、注意計(jì)算力5分、語言能力9分及定向力10分,總分30分。POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)如下,輕度認(rèn)知功能障礙:21~24分,中度認(rèn)知功能障礙:11~20分,重度認(rèn)知功能障礙:0~10分。術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)為晝輕夜重,故將下午8:00~9:00作為測(cè)試時(shí)間,由同一位麻醉醫(yī)生完成。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用t檢驗(yàn)或做重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料以頻數(shù)表示,用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

      兩組患者年齡、體重、性別、受教育時(shí)間及術(shù)前情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

      2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中使用麻醉藥物總量的比較

      A組平均手術(shù)時(shí)間(172.3±10.6)min,平均麻醉時(shí)間(192.2±13.5)min,B組平均手術(shù)時(shí)間(165.2±12.1)min,平均麻醉時(shí)間(186.4±9.8)min,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)中麻醉藥物丙泊酚總量、舒芬太尼總量分別為(1 050±19)mg、(40±4)ug,B組術(shù)中麻醉藥物丙泊酚總量、舒芬太尼總量分別為(1 320±16)mg、(49±2)ug,兩組丙泊酚總量、舒芬太尼總量分別比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.532、16.251,P=0.032、0.038)。A組順苯磺酸阿曲庫銨總量為(28±3)mg,B組為(32±4)mg,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

      兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate HR)比較,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果如下:①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);②兩組MAP和HR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);③兩組MAP和HR的變化趨勢(shì)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

      2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及出現(xiàn)POCD程度的比較

      A組術(shù)前、術(shù)后1、2及3 d的MMSE評(píng)分為(28.98±0.41)、(27.10±0.69)、(27.75±0.78)和(28.53±0.62)分,B組術(shù)前、術(shù)后1、2及3 d的 MMSE 評(píng) 分 為(29.16±0.39)、(23.14±0.71)、(23.62±0.57)和(24.80±0.55)分。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果如下:①不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.126,P=0.000);②兩組MMSE評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=102.528,P=0.000);③兩組MMSE評(píng)分的變化趨勢(shì)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.572,P=0.001)。見圖1。

      A組出現(xiàn)POCD輕度、中度、重度的例數(shù)分別為5(8.3%)、1(1.6%)、0(0.0%);B組出現(xiàn)POCD輕度、中度、重度的例數(shù)分別為11(18.0%)、6(10.0%)、2(3.3%)。經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=56.205,P=0.000)。

      2.5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2與CERO2比較

      兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2與CERO2比較,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果如下:①不同時(shí)間點(diǎn)的Da-jvO2和CERO2比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.153和18.574,均P=0.000);②兩組的DajvO2和CERO2比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=115.621和 95.550, 均P=0.000),A組比B組 Da-jvO2和CERO2降低幅度更大,說明A組腦氧代謝降低的更明顯;③兩組的Da-jvO2和CERO2變化趨勢(shì)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.475和28.360,均P=0.000)。見表3和圖2、3。

      表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較 (n =60)

      表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 (n =60,±s)

      HR/(次 /min)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組 93±15 97±17 89±12 91±17 96±12 75±14 82±13 80±12 79±11 83±16 B 組 94±12 99±16 92±13 93±14 97±15 76±12 85±17 84±11 83±12 86±10 MAP/mmHg組別

      圖1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分變化趨勢(shì)比較

      表3 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間Da-jvO2與CERO2比較 (n =60,±s)

      表3 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間Da-jvO2與CERO2比較 (n =60,±s)

      CERO2/%T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組 57.05±6.12 47.96±5.13 34.98±5.20 34.10±5.01 36.41±5.28 38.93±6.71 32.13±3.92 24.72±4.81 23.90±5.15 24.35±5.65 B 組 59.12±5.76 45.31±5.98 42.13±5.45 41.92±4.35 44.18±5.32 39.25±4.98 33.52±4.27 31.11±5.02 30.35±4.98 32.81±4.62 Da-jVO2/(ml/L)組別

      圖2 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間Da-jvO2比較

      圖3 兩組患者各檢測(cè)時(shí)間CERO2比較

      3 討論

      正常狀況下,腦氧代謝率改變同步于腦血流量,當(dāng)提高腦氧代謝率,腦血管隨即加強(qiáng)自動(dòng)擴(kuò)張功能,使得腦血流量提升,命名該調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)為腦氧代謝率/腦血流量平衡[1]。若腦氧供需不平衡,腦氧代謝率上升時(shí)會(huì)導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性腦損害。老年患者行胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激性強(qiáng),且老年人多伴有腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足等基礎(chǔ)病變,因而血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)往往會(huì)造成繼發(fā)性腦損傷,使得失去正常的腦氧代謝。頸內(nèi)靜脈球部位置的血液直接由腦組織回流,能夠替代腦靜脈血,來對(duì)其SjvO2加以測(cè)定,同時(shí),聯(lián)合DajvO2、CERO2對(duì)腦氧供需平衡狀態(tài)加以表示[2]。

      作為一類新型的α腎上腺素能受體激動(dòng)藥,右美托咪啶體現(xiàn)出高選擇性,能夠?qū)θゼ啄I上腺素的釋放加以抑制,同時(shí)有助于血漿內(nèi)兒茶酚胺濃度的減小,對(duì)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定起到積極作用,降低麻醉、手術(shù)對(duì)心腦血管系統(tǒng)的損傷[3]。右美托咪啶還能夠促進(jìn)迷走神經(jīng)沖動(dòng),減弱交感神經(jīng)張力,使得血管舒張,降低動(dòng)脈血壓,由此實(shí)現(xiàn)減小腦灌注壓的效果,進(jìn)而降低腦血流量以及減弱腦氧代謝[4]。本研究結(jié)果證明,相比T0時(shí)間點(diǎn),T1~T4時(shí)間點(diǎn)兩組CERO2,Da-jvO2均降低,提示在麻醉狀態(tài)下,患者腦氧耗量減少,腦細(xì)胞的代謝降低;與B組相比,A組T2~T4時(shí)間點(diǎn)CERO2、Da-jvO2大幅度減小,提示就老年胃癌根治術(shù)患者而言,右美托咪啶能夠減少其圍手術(shù)期的腦氧代謝。A組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥用量少于B組,在T1時(shí)間點(diǎn)A組血流動(dòng)力學(xué)變化大于B組,提示右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及鎮(zhèn)痛的作用。

      POCD指的是,實(shí)施麻醉后,患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的不正?,F(xiàn)象,具體癥狀有:記憶減退、焦慮、人格變化及精神不正常,甚至?xí)?dǎo)致患者在生活、工作方面自理能力下降或喪失[5-6]。術(shù)后1~3 d是其發(fā)病的高峰期,是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥[7]。目前認(rèn)為POCD的發(fā)生與腦氧代謝異常有一定關(guān)系[8-9]。正常狀況下,因?yàn)槟X血流具有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,在提升腦氧代謝率時(shí),即CERO2、Da-jvO2升高時(shí)能夠借助腦血管擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)腦血流量加大目的,在腦血管不能得到充分供血時(shí),容易導(dǎo)致腦組織血含量以及氧含量不足,從而在一定程度上傷及腦實(shí)質(zhì),由此引發(fā)POCD[10]。通過本次研究亦證實(shí),B組術(shù)后每個(gè)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比術(shù)前減?。籄組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分比術(shù)前減??;A組在術(shù)后每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上MMSE評(píng)分比B組增加。由此證實(shí),術(shù)后老年患者容易出現(xiàn)認(rèn)知能力下降現(xiàn)象,右美托咪啶的應(yīng)用能夠在較大程度上幫助老年患者提升術(shù)后認(rèn)知水平。

      綜上所述,就老年胃癌根治術(shù)患者而言,右美托咪啶有助于其圍手術(shù)期腦氧代謝的降低,并能夠有效減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

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