肺部超聲對床旁血液凈化左心衰合并腎衰竭患者血管外肺水的評估作用

何聰，任珊，杜全勝，王志剛，申麗旻，趙鶴齡，王顯雷

(1河北省人民醫(yī)院，石家莊050051；2河北省胸科醫(yī)院)

在臨床危重患者同時發(fā)生心力衰竭及腎衰竭較為常見。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，床旁血液凈化脫水存在較大難度，僅憑臨床經(jīng)驗脫水缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，易導(dǎo)致脫水不足或過度，血流動力學(xué)波動過大。肺部超聲顯示的彗星尾征是肺間質(zhì)含水量增多的表現(xiàn)，能夠準(zhǔn)確評估血管外肺水(EVLW)的含量。本研究中的左心衰及腎衰竭患者在床旁血液凈化時用肺部超聲對EVLW進行評估，并結(jié)合血流動力學(xué)情況調(diào)整血液凈化脫水量，具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月～2017年10月河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性左心衰竭合并腎衰竭患者52例，均需行床旁血液凈化。其中男28例、女24例，年齡42～75(66.5±11.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；符合中華醫(yī)學(xué)會心臟病學(xué)分會2010年制定的急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；氨基末端B型尿鈉肽(BNP)>450 ng /L(若年齡>70歲，BNP>1 800 ng/L)；心臟超聲提示左室射血分數(shù)(LVEF)<50%；無尿；均治療成功，脫離呼吸機，轉(zhuǎn)出ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；妊娠期；嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定：去甲腎上腺素>1.0 μg/(kg·min)和(或)腎上腺素>1.0 μg/(kg·min)；嚴重感染性休克；存在急性呼吸窘迫綜合征；全身各臟器儲備功能差，基礎(chǔ)疾病嚴重,無法治愈；入ICU后死亡；過度肥胖及消瘦。隨機將患者分為Ⅰ組24例、Ⅱ組28例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 EVLW評估方法 兩組均給予床旁血液凈化。Ⅰ組通過出入量、血流動力學(xué)等情況進行經(jīng)驗性脫水，并維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。Ⅱ組給予床旁血液凈化，用床旁肺部超聲評估EVLW。用彩色多普勒超聲儀(Royal Philips Electronics)，型號CX50，Philips C5-1探頭。測量患者左側(cè)2～4肋間、右側(cè)2～5肋間與胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線及脊柱旁各點連線(B線)。B線評分標(biāo)準(zhǔn)：0分看不到B線；10分B線完全融合，全屏均為高回聲。計算總分，總分≤5分：EVLW無增多；6～15分：EVLW輕度增加；16～30分：EVLW中度增多；>30分：EVLW嚴重增多。根據(jù)肺部超聲評估結(jié)果指導(dǎo)脫水，并維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：乳酸上升<1 mmol/L，去甲腎上腺素、腎上腺素上升<0.2 μg/(kg·min)，多巴胺上升<5 μg/(kg·min)。

1.3 指標(biāo)觀察 血液凈化開始1、3、5、8 d記錄兩組血BNP水平及EF、晨起氧合指數(shù)、日超濾量、床旁血液凈化時間、機械通氣時間(有創(chuàng)+無創(chuàng))、住ICU時間。用電化學(xué)發(fā)光法檢測BNP；用彩色多普勒超聲儀檢測射血分數(shù)(EF)；氧合指數(shù)=氧分壓/吸入氧濃度；用床旁血液凈化機計算日超濾量。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點BNP、EF、晨起氧合指數(shù)比較 兩組血液凈化1、3、5、8 d BNP、EF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；血液凈化1、3 d兩組晨起氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，血液凈化5 d、8 d Ⅱ組晨起氧合指數(shù)較Ⅰ組高(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點BNP、EF、晨起氧合指數(shù)比較

注：與Ⅰ組比較，△P<0.05。

2.2 兩組日超濾量、床旁血液凈化時間、呼吸機使用時間、住ICU時間比較 與Ⅰ組比較，Ⅱ組日超濾量多及床旁血液凈化時間、機械通氣時間短(P均<0.05)，兩組住ICU時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組日超濾量、床旁血液凈化時間、呼吸機使用時間、住ICU時間比較

注：與Ⅰ組比較，△P<0.05。

3 討論

EVLW是指分布于肺血管外的液體，包括肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)的液體[2]。該液體由血管滲出進入組織間隙，其量由肺毛細血管內(nèi)靜水壓、肺間質(zhì)靜水壓、肺毛細血管內(nèi)膠體滲透壓和肺間質(zhì)膠體滲透壓決定,是目前監(jiān)測肺水腫較好的量化指標(biāo)[3]。任何原因引起的肺毛細血管濾出過多或液體排出受阻都會使EVLW增加。對于心力衰竭合并腎衰竭患者，大量液體正平衡化、肺毛細血管靜水壓升高等因素可使EVLW水平升高[4]。

目前評估EVLW的方法主要有影像學(xué)(CT、放射性核素)、單指示劑熱稀釋法、雙指示劑熱稀釋法或尸檢稱重法。對于ICU危重患者而言，外出行CT檢查評估EVLW風(fēng)險較高，且存在一定輻射。隨著血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，更多的研究使用脈搏指示持續(xù)心輸出量來評估EVLW，但為有創(chuàng)檢查。隨著超聲技術(shù)的進步及理念的更新，床旁肺部超聲已被證實可作為評估EVLW的可靠手段[5]。正常肺B超表現(xiàn)為A線，當(dāng)肺間質(zhì)水腫及肺泡內(nèi)液體量增加時肺部超聲表現(xiàn)為B線，隨著心源性肺水腫所致EVLW的增加，肺部超聲可出現(xiàn)特征性的B線，通過對B線進行半定量評價，可評估肺水腫的嚴重程度[7,8]。在緊急情況下行床旁肺部超聲檢查，其識別肺水腫的敏感性可達97%，特異性可達95%；且通過血液透析的方法排出體內(nèi)多余的液體后B線明顯減少[9]。研究顯示，在血液凈化過程中每移除500 mL液體，肺部超聲顯示B線數(shù)量減少2.7條[10]。肺部超聲的B線積分與EVLW呈正相關(guān)[11～12]。因此肺部超聲可通過對B線的評估來監(jiān)測EVLW，為監(jiān)測EVLW提供了一種簡單、半定量、非侵入性的方法。

心力衰竭及腎衰竭患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，脫水量掌握難度較大。通過肺部超聲評估EVLW可在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下精確調(diào)整脫水量。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)驗性脫水相比，通過超聲評估EVLW，調(diào)整血液凈化脫水量后日脫水量增加、血液凈化時間縮短、晨起氧合指數(shù)升高、機械通氣時間縮短。因此，應(yīng)用肺部超聲評估EVLW指導(dǎo)血液凈化脫水可縮短血液凈化時間及呼吸機使用時間。雖然兩組BNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨著床旁血液凈化脫水時間延長，在凈化5、8 d評估Ⅱ組BNP水平較Ⅰ組降低，提示經(jīng)床旁肺部超聲評估EVLW指導(dǎo)血液濾過脫水在一定程度上早期改善心力衰竭。

綜上所述，應(yīng)用肺部超聲評估EVLW指導(dǎo)床旁血液凈化可行。但本研究樣本量較小，需大樣本研究進一步證實。

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