加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管在嬰兒胸腔鏡手術(shù)單肺通氣中的應用效果

劉晶，馮嘉寶，胡祖榮，李海洋，漆冬梅，李永樂，廖信芳

(1廣東省婦幼保健院，廣州510010；2佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院)

嬰兒電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)麻醉時要求單肺通氣(OLV)。OLV時健側(cè)肺進行通氣，患側(cè)肺萎陷停止呼吸，手術(shù)視野保持相對靜止，可為術(shù)者創(chuàng)造良好的操作條件。目前采用的通氣模式單腔管主氣管插管小潮氣量通氣，術(shù)中器械輔助肺萎陷并非理想的OLV[1～3]。有研究采用支氣管堵塞法OLV，但支氣管封堵器容易移位、脫出，肺隔離效果差，價格貴[4，5]。目前臨床尚無理想的嬰兒OLV導管。為滿足嬰兒電視胸腔鏡手術(shù)時清晰靜止手術(shù)野及足夠手術(shù)操作空間的需要，本研究采用加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管進行OLV，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣東省婦幼保健院2016年1～10月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)嬰兒80例，年齡45～360 d，體質(zhì)量4.1～11.2 kg，肺囊腺瘤51例、隔離肺29例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除氣管、支氣管解剖異常；術(shù)前體溫≥38 ℃或肺部感染呼吸功能不全；SpO2<90%，術(shù)中氣道峰壓>30 cmH2O；術(shù)中出血量超過血容量的20%；需轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或手術(shù)時間<1 h或>3 h。將患兒隨機分為對照組、觀察組各40例。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，且家屬簽署知情同意書。均由同一名麻醉醫(yī)師進行操作。

1.2 OLV方法 兩組入室后取平臥位，開放靜脈，靜注長托寧0.01～0.02 mg/kg。麻醉誘導：咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，靜安2～4 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，行氣管插管后接德爾格麻醉機。采用PCV模式，氧濃度100%，吸氣峰壓(Ppeak)10～18 cmH2O，呼吸頻率(RR)23～30次/min，吸呼比1∶1.5。對照組給予電子纖維支氣管鏡(纖支鏡)下加強型單腔管(于隆突上2 cm)主氣管混合性通氣，將套著加強型單腔管的電子纖支鏡插入主氣管，加強型單腔管順著纖支鏡插入主氣管行混合性通氣；觀察組給予纖支鏡下加強型單腔管健側(cè)主支氣管行OLV，將套著加強型單腔管的纖支鏡插入健側(cè)主支氣管。兩組均給予相同的麻醉維持，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)麻醉深度。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組手術(shù)時間、出血量、尿量、拔管時間。②統(tǒng)計兩組肺萎陷情況及圍術(shù)期并發(fā)癥(導管移位、堵管、氣道損傷、聲嘶、健側(cè)肺感染)。術(shù)側(cè)肺萎陷評價為優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，手術(shù)野暴露比較滿意；差：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作[6]。氣道損傷評分：纖支鏡下見氣管支氣管黏膜基本正常為0分、充血水腫為1分、糜爛為2分、出血為3分[7]。③分別于雙肺通氣(TLV)5 min(T1)、人工氣胸20 min(T2)、人工氣胸40 min(T3)、恢復TLV 60 min(T4)記錄兩組血流動力學指標(MAP、HR)、呼吸參數(shù)(Ppeak)及血氣分析指標[動脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、肺血分流率(Qs/Qt)、pH、血乳酸(Lac)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、尿量、拔管時間比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)，兩組出血量、尿量、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、尿量、拔管時間比較

2.2 兩組肺萎陷及并發(fā)癥比較 對照組肺萎陷良15例、差23例，觀察組優(yōu)36例、良2例，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均無導管移位；對照組發(fā)生堵管6例(15.8%)，觀察組0例，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組氣道損傷評分0分36例、1分2例，觀察組0分37例、1分1例，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組發(fā)生聲嘶4例(10.5%)，觀察組5例(13.2%)，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組均無健側(cè)肺感染。

2.3 兩組不同時點血流動力學、呼吸參數(shù)及血氣分析指標比較 與T1比較，T2、T3時兩組Ppeak、PaCO2、Qs/Qt升高，PaO2、OI、pH、Lac降低(P均<0.05)。與對照組比較，T2、T3時觀察組PaO2、OI低，Ppeak、Qs/Qt高(P均<0.05)；兩組不同時點MAP、HR、PaCO2、pH和Lac比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學、呼吸參數(shù)及血氣分析指標比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)因其具有損傷小、術(shù)后康復快等優(yōu)點，在嬰兒胸科手術(shù)中應用越來越廣泛。然而，由于嬰兒個體發(fā)育較小，術(shù)中肺的萎陷程度嚴重影響胸腔鏡手術(shù)視野及操作空間。嬰兒肺容量有限，且此類手術(shù)的患兒多伴肺部發(fā)育不良，故選擇恰當?shù)臍獾拦芾矸桨?，兼顧術(shù)者手術(shù)需求和患兒術(shù)中氧合，是嬰兒胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

目前，臨床上嬰兒胸腔鏡手術(shù)大部分使用單腔管主氣管插管術(shù)[1～3]。單腔管主氣管插管聯(lián)合小潮氣量通氣，術(shù)中通過CO2氣胸和器械輔助肺萎陷是常用的通氣管理方案，即本研究對照組采用的通氣方案；觀察組選用加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管法，根據(jù)患兒隆突水平處左右主支氣管的內(nèi)徑與相應加強管外徑選擇相匹配的導管及確定是否帶套囊[8]，術(shù)中實施OLV?；純壕诶w支鏡引導下成功實施健側(cè)支氣管插管術(shù)。與對照組比較，觀察組患兒肺萎陷情況更佳，手術(shù)野暴露良好，能提供足夠的手術(shù)操作空間，手術(shù)時間明顯減少。對照組堵管發(fā)生率為15.8%，主要因為手術(shù)時少量血液進入主氣管位置的單腔管，未及時有效吸引血，這說明觀察組通氣方案能更好地滿足手術(shù)需求，且雙肺隔離效果更好，能有效避免氣管導管堵塞相關(guān)的緊急氣道不良事件的發(fā)生。

術(shù)中患兒氧合不足是以往臨床采用對照組通氣方案的主要原因。本研究中，人工氣胸時觀察組與對照組相比，PaO2、OI明顯降低。這與嬰兒OLV時，患兒有效肺容量減少，肺順應性下降，非通氣側(cè)肺有血流而無通氣，導致Qs/Qt升高有關(guān)。然而，兩組患兒各時間點的pH、Lac并無差異，而Lac可以反映組織的缺氧程度[9]。這說明兩組患兒人工氣胸時均未出現(xiàn)明顯的組織缺氧狀態(tài)，提示兩種通氣方案均能提供足夠的氧供。推測與人工氣胸時采用的允許性高碳酸血癥通氣策略有關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥能改善組織氧合[10]。這可能與其糾正氧供需失衡，改善機體整體氧合狀態(tài)有關(guān)[3]。

研究發(fā)現(xiàn)體位的改變及手術(shù)操作對支氣管樹的牽拉和擠壓均可使導管移位[11]。導管移位可導致低氧血癥、高氣道壓、氣道損傷、肺不張等?；趮雰旱纳戆l(fā)育特點，嬰兒實施支氣管插管，術(shù)中更容易發(fā)生導管移位。合適的插管深度是降低導管移位發(fā)生率的關(guān)鍵。因此，本研究觀察組患兒在行支氣管插管時，常規(guī)先在纖支鏡引導下將氣管導管插至健側(cè)主支氣管最深處，然后在纖支鏡明視下根據(jù)導管的側(cè)孔與健側(cè)肺葉支氣管開口的位置調(diào)整導管。若導管側(cè)孔下緣位于上葉開口之下，一般只需把側(cè)孔轉(zhuǎn)至朝向支氣管開口即能實現(xiàn)良好的通氣效果。若OLV時或術(shù)中出現(xiàn)氣道壓高，潮氣量低，SpO2下降，則考慮導管過深，可通過頭頸過伸來使導管向近端移位；如仍然過深可退出導管0.5～1 cm，以保證上葉通氣。若導管已插至最深，側(cè)孔下緣仍位于上葉開口或之上，側(cè)臥位時需頭頸彎曲使導管保持向遠端移位的方向防止導管脫出。另外側(cè)孔下緣位于上葉開口之上，將導管開口斜坡朝向支氣管開口通氣效果更佳，按照以上方法本研究患兒均無導管移位發(fā)生。

觀察組患兒人工氣胸時Ppeak較對照組高，這與觀察組患兒為單肺通氣，有效肺通氣容量減少，肺順應性下降有關(guān)。兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)健側(cè)肺感染，且氣道損傷評分及術(shù)后聲嘶發(fā)生率并無明顯差異，此與選用的加強管柔軟性好及單腔管管徑小，減少氣管和聲帶的損傷有關(guān)。

綜上所述，加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管法可在保證足夠氧合的情況下，為術(shù)者提供更好的視野和更為充足的操作空間，減少手術(shù)時間，且安全可靠，為嬰兒胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)提供新選擇，值得推廣。

[1] 胡華琨，李強，彭夕華，等.允許性高碳酸血癥在新生兒胸腔鏡先天性膈疝修補術(shù)中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(8)：766-769.

[2] 劉晶，廖信芳，李海洋，等.胸腔鏡輔助下嬰兒先天性肺囊腺瘤肺切除術(shù)的麻醉管理[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31(5):785-787.

[3] 張維智，史素麗，呂改華.允許性高碳酸血癥在胸腔鏡治療新生兒先天性食管閉鎖手術(shù)中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2017，33(2)：117-120.

[4] 張國強，葉靖，陳俊勇，等.單肺通氣單肺通氣預處理對兒童胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期氧合的影響[J].南方醫(yī)科大學學報,2015,35(10):1492-1496.

[5] Frost EAM, Aranibia CT, Shuman K. Pulmonary shunt as a prognostic in head injury[J]. J Neurosurg, 1979,50:768-772.

[6] 周濤，周緒鋒，張明生.Arndt支氣管阻塞器在患兒胸腔鏡心臟外科手術(shù)中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(8):804-805.

[7] 趙清軍,楊文鋒.新型左主支氣管阻塞器與雙腔支氣管導管用于單肺通氣的比較研究[J].中華腫瘤防治雜志,2014，21(10)：783-785.

[8] 劉明，閆淯淳，楊洋，等.通氣控制CT測量5歲以下兒童肺支氣管徑線[J].放射學實踐,2015，30(14)：275-278.

[9] 袁浩，陳珂，李元海.七氟烷對老年患者食管癌切除術(shù)肺功能和血乳酸的影響[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(2):234-236.

[10] Curley GF，Laffey JG，Kavanagh BP． CrossTalk proposal: there isadded benefit to providing permissive hypercapnia in the treatmentof ARDS[J]. J Physiol, 2013,591(11):2763-2765．

[11] 趙立福，顧其軍，于明，等.全身麻醉單肺通氣期間低氧血癥的原因分析及處理[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012,6(19)：6108-6109.