精細(xì)化管理在白內(nèi)障患者管理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

高霞 張玲霞 李先蘭 王秀英

（綿陽萬江眼科醫(yī)院 四川 綿陽 621000）

老年性白內(nèi)障是一種最常見的后天性白內(nèi)障，是目前世界上主要致盲眼病之一[1]。隨著我國(guó)人口逐漸進(jìn)入老齡化，老年人總數(shù)比例持續(xù)上升，老年性白內(nèi)障的患病率也呈上升趨勢(shì)[2]，給患者、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。超聲乳化手術(shù)治療仍然是目前白內(nèi)障治療的主要手段。如何對(duì)白內(nèi)障患者圍手術(shù)期進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者圍手術(shù)期平穩(wěn)過渡，是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題[3]。自2014年起，我院深化管理理念，對(duì)白內(nèi)障患者圍手術(shù)期實(shí)行精細(xì)化管理，取得良好效果。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 資料

2014年起我院對(duì)白內(nèi)障患者圍手術(shù)期實(shí)施精細(xì)化管理。選取2013年度（對(duì)照組）經(jīng)手術(shù)治療白內(nèi)障的患者910例，同時(shí)選取2015年度（觀察組）經(jīng)手術(shù)治療的白內(nèi)障患者1106例。2組患者在平均年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前白內(nèi)障核硬度分級(jí)等方面比較無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組實(shí)施具體如下。

1.2.1 建立白內(nèi)障圍手術(shù)期精細(xì)化管理小組體系 組長(zhǎng)1名，主要職責(zé)：全面負(fù)責(zé)白內(nèi)障圍手術(shù)期精細(xì)化管理工作，監(jiān)督、指導(dǎo)精細(xì)化管理工作具體實(shí)施。副組長(zhǎng)4名，主要職責(zé)：負(fù)責(zé)制定精細(xì)化管理方案、制度、要求；制定具體治療方案，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療。協(xié)調(diào)員2名，主要職責(zé)：精細(xì)化管理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控和工作協(xié)調(diào)，及時(shí)將精細(xì)化管理工作情況進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，并負(fù)責(zé)全科醫(yī)護(hù)人員三基培訓(xùn)及護(hù)理工作指導(dǎo)。小組成員包括8名白內(nèi)障?？漆t(yī)生、16名眼科專科護(hù)士、1名健康管理員，1名營(yíng)養(yǎng)師。主要職責(zé)：小組成員負(fù)責(zé)患者的具體診治措施實(shí)施和數(shù)據(jù)的采集，健康管理、健康宣教，并指導(dǎo)非小組成員開展臨床工作，充分起到“傳、幫、帶”的作用。小組每月進(jìn)行例行會(huì)議，每周進(jìn)行例行查房2～3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題及薄弱環(huán)節(jié)，并對(duì)制定的各項(xiàng)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、全面評(píng)價(jià)，并予以及時(shí)調(diào)整，促進(jìn)患者圍手術(shù)期平穩(wěn)過渡。

1.2.2 制定白內(nèi)障患者圍手術(shù)期精細(xì)化管理方案，并持續(xù)改進(jìn) 通過不斷總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，外出參觀學(xué)習(xí)，縱向及橫向比較各醫(yī)院、專業(yè)科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，學(xué)習(xí)先進(jìn)模式，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)化流程。并通過調(diào)查問卷、全面聽取科室成員反饋意見等方式，明確白內(nèi)障圍手術(shù)期管理存在的主要問題及管理的薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量檢查方案》、《臨床操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《手術(shù)分級(jí)授權(quán)制度》、《新技術(shù)準(zhǔn)入制度》、《抗菌藥物使用規(guī)范》、《非計(jì)劃再次手術(shù)管理辦法》、《三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)章制度，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，明確成員職責(zé)、定期檢查、嚴(yán)格管理，使臨床工作開展有據(jù)可依，按計(jì)劃實(shí)行。

1.2.3 精細(xì)化管理的實(shí)施

1.2.3.1 培養(yǎng)精細(xì)化理念，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施 組長(zhǎng)及協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)精細(xì)化理念培訓(xùn)，通過晨會(huì)、小組會(huì)、發(fā)放宣傳手冊(cè)、定期考核等方式，對(duì)小組成員進(jìn)行宣講，逐步樹立精細(xì)化操作理念，摒棄對(duì)精細(xì)化管理的膚淺認(rèn)識(shí)，使科室成員從思想上高度重視，并使其逐步融入實(shí)際工作中，避免流于形式。與此同時(shí)，廣泛聽取反饋意見，及時(shí)修正不合理的設(shè)計(jì)，增加可行性。組長(zhǎng)及協(xié)調(diào)員嚴(yán)格監(jiān)督規(guī)章制度執(zhí)行情況，賞罰分明，將個(gè)人行為與績(jī)效、年終評(píng)優(yōu)等考評(píng)掛鉤。充分調(diào)動(dòng)積極性。

1.2.3.2 依托電子信息化系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，提高精細(xì)化管理效率 實(shí)施精細(xì)化管理，必須要有客觀數(shù)據(jù)支持。圍手術(shù)期，全面收集患者的資料，建立白內(nèi)障數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)包含：患者年齡、性別、病程、主要癥狀，晶體核硬度分級(jí)，是否合并糖尿病、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院日、平均住院費(fèi)用、治療效果評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等。同時(shí)比較本科室不同時(shí)期及同級(jí)醫(yī)院相同科室歷年白內(nèi)障手術(shù)量、出院病人數(shù)、患者分布區(qū)域等數(shù)據(jù)，分析原因和差距，抓住自身工作的薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)采取改進(jìn)措施。由2名專科護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、整理，協(xié)調(diào)員每月分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，提出預(yù)警指標(biāo)，分析原因、及時(shí)整改，為臨床診療和科研提供詳盡、客觀依據(jù)。

1.2.3.3 嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 完善心肺功能檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方法；術(shù)前精確評(píng)估對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期具有重要的臨床意義。對(duì)于每例手術(shù)患者，術(shù)前進(jìn)行討論，集思廣益，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定詳細(xì)的治療方案，有預(yù)見性的制定預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

1.2.3.4 監(jiān)測(cè)血糖、血壓，評(píng)估自理能力 新患者入院，由專科護(hù)士對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖值、血壓、自理能力進(jìn)行評(píng)估。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、血糖、血壓波動(dòng)大患者，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃、糖尿病高血壓飲食，待患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善、血糖、血壓平穩(wěn)，再制定治療方案。白內(nèi)障患者應(yīng)該特別注意術(shù)后3天內(nèi)的眼壓變化情況。

表精細(xì)化管理前后醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)比較表

1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)后出血、術(shù)后高眼壓、切口感染、抗菌藥物使用率、平均住院日、平均住院費(fèi)用、投訴率、滿意度進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果

觀察組白內(nèi)障患者平均住院日、平均住院費(fèi)用比對(duì)照組減少；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組降低，投訴率明顯下降，各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表。

3.討論

精細(xì)化管理的原則是“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”[4]，是管理粗放向精細(xì)、盲目向精準(zhǔn)、寬松向嚴(yán)格、片面向全面的轉(zhuǎn)變過程；是并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，其目的就是要減少資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高效益[5]，是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)院、臨床科室管理先進(jìn)手段的體現(xiàn)。精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)的方法很多，任何有助于把管理工作做得精確化、科學(xué)化、合理化的方法都是屬于精細(xì)化管理方法，如質(zhì)量管理、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、信息化建設(shè)、崗位責(zé)任制、流程改造、成本核算等[6]。

隨著醫(yī)療市場(chǎng)的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革的不斷深入，人民消費(fèi)水平、消費(fèi)觀念的不斷提高，患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)越來越重視，使得全國(guó)乃至全世界醫(yī)院專業(yè)科室之間的競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈。要使本專業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，就必須與時(shí)俱進(jìn)，采取先進(jìn)的管理方式，推行規(guī)范化、精細(xì)化、個(gè)性化管理，向患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，從而充分滿足患者的要求。我院實(shí)行精細(xì)化管理以來，手術(shù)治療白內(nèi)障例數(shù)逐年上升，病人來源輻射全國(guó)大部分地區(qū)，在國(guó)內(nèi)外均有良好聲譽(yù)。實(shí)踐證明，疾病精細(xì)化管理是創(chuàng)立品牌科室的必由之路。精細(xì)化管理整合了全部管理體系，能達(dá)到理想效果。

精細(xì)化管理是科學(xué)管理的較高境界，它是運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的手段，使組織管理的各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行。結(jié)合科室具體情況，調(diào)整門診次數(shù)，實(shí)現(xiàn)多渠道掛號(hào)，緩解患者看病難問題，簡(jiǎn)化入院及出院流程，優(yōu)化檢查檢驗(yàn)流程和手術(shù)流程，減少擇期手術(shù)當(dāng)日停臺(tái)率。從而加快床位周轉(zhuǎn)率，減少患者院外等候時(shí)間，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度，降低平均住院日、平均住院費(fèi)用。從表1可以看出，2015年與2013年相比，平均住院日及平均住院費(fèi)用顯著減少，而滿意度明顯提升。

白內(nèi)障患者常合并糖尿病，糖尿病可能導(dǎo)致免疫力下降，影響手術(shù)切口愈合等，因此，術(shù)前的評(píng)估及圍手術(shù)期血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況直接決定了手術(shù)方式、手術(shù)的可行性以及患者是否能夠順利度過圍手術(shù)期。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)準(zhǔn)入制度，從技術(shù)層面增加患者手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。品管圈引入，快速康復(fù)理念的應(yīng)用，為圍手術(shù)期精細(xì)管理注入了新的活力。本研究通過以小組為核心推行白內(nèi)障患者的院內(nèi)精細(xì)化管理，重點(diǎn)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)支持、血糖值、圍手術(shù)期管理。在實(shí)踐過程中，依托團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式，充分發(fā)揮整體優(yōu)勢(shì)與合力，通過醫(yī)護(hù)工作流程的優(yōu)化和個(gè)性化的護(hù)理，建立系統(tǒng)、連續(xù)、完善的工作鏈和標(biāo)準(zhǔn)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

總之，白內(nèi)障圍手術(shù)期管理的建立是一個(gè)逐步的過程，不能急于求成，只有在完善原有管理體系，以基礎(chǔ)工作為依據(jù)進(jìn)行管理精細(xì)化才是便捷之路，才能取得理想的成效。令人欣慰的是，自2015年，白內(nèi)障圍手術(shù)期精細(xì)化管理實(shí)施以來，我們成功的建立了白內(nèi)障圍手術(shù)期精細(xì)化管理體系，經(jīng)過不懈努力，有效的降低了患者的平均住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率，提高了團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)水平。

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