楊青達 畢一玲

青島科技大學法學院，山東 青島 266061

一、背景與研究現(xiàn)狀

在近年來我國整體經(jīng)濟持續(xù)增長的大前提下，醫(yī)療公共服務(wù)事業(yè)中醫(yī)療糾紛的數(shù)量仍居高不下，在當下解決醫(yī)療糾紛的方式無外乎訴訟，調(diào)解，醫(yī)鬧三種模式。通過近幾年來大數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，在2015年底醫(yī)鬧入刑后，惡性醫(yī)鬧事件相對減少而軟性醫(yī)鬧事件卻不降反增。就中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的不完全統(tǒng)計數(shù)字，從2012年到目前為止醫(yī)鬧事件仍以每年百余起的數(shù)量增加。2016年惡性醫(yī)鬧事件56起，醫(yī)療糾紛事件21000余起。而2014年這個數(shù)字還只是18243。更需要被關(guān)注的是，無論是為了維護患者本身正當權(quán)利還是出于其非法損害賠償目的而言，醫(yī)鬧最終結(jié)果大多是院方的妥協(xié)調(diào)解告終。在山東省2012-2015三年間，對三甲以上醫(yī)院進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比得出，近百分之26的人群選擇醫(yī)鬧，只有百分之13的人群選擇通過訴訟解決醫(yī)療糾紛。筆者認為，醫(yī)鬧作為一種違法私力救濟方式有著自己的特殊屬性，而其屢禁不止則反映了在醫(yī)鬧治理方面我們必須抓住其主要根源進行規(guī)制。綜上所述，本文通過對醫(yī)鬧的私力救濟和常規(guī)訴訟方式的法經(jīng)濟學分析，針對現(xiàn)有治理的弊端提出創(chuàng)新性建議。

二、損害賠償收益是醫(yī)鬧行為人的最終目的

作為承擔侵權(quán)責任的方式的一種，因醫(yī)療行為的過程與結(jié)果不可逆性導(dǎo)致了損害賠償是最適用于醫(yī)療糾紛中的方式。而醫(yī)鬧和訴訟的本質(zhì)訴求，都是經(jīng)濟賠償。近年來由于市場原因和政府導(dǎo)向，越來越多的醫(yī)鬧分子發(fā)展為醫(yī)鬧產(chǎn)業(yè)的中堅力量。其中相對于嚴重社會危害性的惡性醫(yī)鬧，與其相對的軟性醫(yī)鬧更是頻發(fā)?！按篝[大賠，小鬧小賠，不鬧不賠”似乎成為當前謀求經(jīng)濟利益患者的主要認知。無視法律法規(guī)，走非法的私力救濟，不論事實原因無視院方解釋，拒絕醫(yī)療鑒定，只是單純的圖謀經(jīng)濟賠償?shù)哪康脑桨l(fā)明顯。依據(jù)2002年國務(wù)院施行的《醫(yī)療事故處理條例》①中有關(guān)醫(yī)療事故的定義來看，醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員構(gòu)成其行為主體，在診療中的客觀過失及違法行為以及造成了人身損害才滿足醫(yī)療事故的其他構(gòu)成要件。但是在現(xiàn)實生活中，患者常以自己的主觀臆想為主導(dǎo)，給院方強加責任，以謀求不正當利益。

三、醫(yī)鬧與正常訴訟的法經(jīng)濟學對比

(一)醫(yī)鬧相對于訴訟有著更低的貨幣成本

首先，按照我國訴訟法規(guī)定，原告方預(yù)交訴訟費采取多退少補的原則。依據(jù)標的額的大小而繳納訴訟費對于患方來說有時會造成嚴重的經(jīng)濟負擔。以標的額100萬元賠償款來說，訴訟費用為13800元。而就醫(yī)鬧而言，這一部分往往是通過尋求親屬幫助或是糾結(jié)一群無業(yè)人士，其所需求的貨幣成本更多的轉(zhuǎn)化為人情這種虛無的信任成本。即使是通過尋求職業(yè)醫(yī)鬧，通過下表計算我們?nèi)匀豢梢钥闯鐾瑯踊ㄙM13800元，就可以擾亂醫(yī)院正常秩序3-4天，醫(yī)院的損失已遠遠大于醫(yī)鬧方所付出的成本，而院方所損失的信用成本則更多的無法計算。其次院方的妥協(xié)以及媒體的失實報道導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛中夸張的經(jīng)濟賠償不斷改變著大眾的觀念。在社會維穩(wěn)的大背景下，北京某家知名醫(yī)療機構(gòu)在2015年無論是醫(yī)鬧調(diào)解還是通過訴訟賠償費往往可以達到夸張的三四百萬。這使得相對訴訟來說，醫(yī)鬧行為得相對成本更加低下。

表1 職業(yè)醫(yī)鬧的收費標準②

(二)醫(yī)鬧相對于訴訟有著更低的風險

醫(yī)鬧相較于訴訟往往有著更低的風險。首先訴訟有著較大的不確定性，敗訴的結(jié)果與輿論的壓力往往會對于醫(yī)鬧方產(chǎn)生嚴重的不利影響。而通過醫(yī)鬧則排除了敗訴的壓力，更有益的是醫(yī)鬧事件往往會導(dǎo)致更大的社會關(guān)注度而導(dǎo)致醫(yī)院妥協(xié)。而且《醫(yī)療事故處理條例》賠償標準遠低于《民法總則》以及《侵權(quán)責任法》及其司法解釋的賠償標準。這使得患方通過訴訟獲得滿意賠償?shù)娘L險再次提高。其次，由于醫(yī)療事故鑒定在訴訟中往往是起著決定性作用的關(guān)鍵證據(jù)，這使得很多被虛構(gòu)得醫(yī)療事故不攻自破。而醫(yī)鬧不論是虛構(gòu)的還是事實的，也不論是醫(yī)患雙方直接協(xié)商調(diào)節(jié)所達成的協(xié)議還是在政府指導(dǎo)下所達成的合意，大多是以院方的賠款而告終。在沒有人員傷亡的情況下，政府往往寧愿息事寧人，以維穩(wěn)作為最終目的。即使醫(yī)鬧行為本身就是一種違法的私立救濟行為，可以被《治安管理處罰條例》或《刑法》規(guī)制，但在現(xiàn)實情況中法律缺難以被適用。再者，醫(yī)院的抗風險能力仍然低下，反而訴訟可以切實保護院方的利益。院方往往被認為擁有著大量的政治與經(jīng)濟資源，但事實上大多數(shù)醫(yī)鬧賠款的最終承擔者則歸于醫(yī)生以及醫(yī)生所在科室的其他醫(yī)務(wù)工作者的工資和獎金。對于院方來說高額的賠償金帶來的不僅僅是直接的經(jīng)濟損失與抗風險能力的下降，更傷害了醫(yī)生的情感。

(三)醫(yī)鬧相對于訴訟有著更高的效率

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)鬧往往比訴訟具有更高的時效性，而且司法機關(guān)的公信力并不能代替私力救濟自我實施的信任理念。由《民事訴訟法》可知，即便醫(yī)療糾紛發(fā)生后當即提請訴訟，在不計算舉證期間消耗的時間成本的情況下，從提請訴訟到一審判決往往要三個月甚至更久，而且還需要患方大量的經(jīng)濟實力的支持。而醫(yī)鬧的私力救濟由于其組織成本低廉，由行為人自己實施，大大降低了患方的信任成本與時效成本。

(四)其他隱形成本

第一，醫(yī)鬧的產(chǎn)生大部分是由于醫(yī)患之間的相互不信任導(dǎo)致的關(guān)系失衡，即屬于在道德規(guī)制下的一種倫理關(guān)系而并非法律上的關(guān)系。但是由于近年來經(jīng)濟的發(fā)展與醫(yī)療改革的推行，這種關(guān)系逐漸的在經(jīng)濟學上演化為商品與貨幣的交換關(guān)系。雖然醫(yī)生行使的只是一種基于其勞務(wù)合同的職務(wù)行為，但是醫(yī)療服務(wù)只能通過貨幣的方式去流通，只有通過商品的市場交換才能實現(xiàn)其價值，也只有借助市場中商品與貨幣的經(jīng)濟關(guān)系實現(xiàn)其物質(zhì)更替與價值補償。這樣一來，我們可以商品的屬性來理解醫(yī)鬧的產(chǎn)生?；挤降膶τ谏唐房茖W認知低下，而隨之帶來的是雙方對于法律認知的模糊?！吧虡I(yè)化”的發(fā)展模式無形中使醫(yī)療作為一種公共服務(wù)設(shè)施的成本提高，進而轉(zhuǎn)嫁到患者與院方雙方。

第二，傳統(tǒng)中式思想中的關(guān)于告官“丟人敗性”的思想緣由的存在。由于傳統(tǒng)思想中的“于禮于法，止乎于禮”的思想存在，導(dǎo)致傳統(tǒng)中式思想中關(guān)于道德與法制的界限不分明。在具體實踐中，通過訴訟程序解決問題的方式對于一些人群來說所需要的情感成本是巨大的。

四、法經(jīng)濟學視角下解決機制

(一)提高私力救濟成本，提高私力救濟風險，降低非訴訟賠償金額

要徹底治理醫(yī)鬧行為，應(yīng)當從根本出發(fā)。損害賠償收益是醫(yī)鬧行為人的最終目的，提高私力救濟成本，提高私力救濟風險，降低非訴訟賠償金額則是從源頭阻隔醫(yī)鬧行為的發(fā)生。首先，將醫(yī)療糾紛的解決機制確定化與程序化，對于私立和解行為切實做到嚴格監(jiān)督，嚴格限制。將醫(yī)療糾紛解決機制確定化與程序化，是提高私力救濟成本的核心理念，在固定的處理模式下控制私力救濟收益，降低社會交易成本。例如切實引入三方糾紛解決機制，以中立的調(diào)解機構(gòu)作為緩沖，盡量降低政府意志介入的強制性因素，緩解患方的經(jīng)濟成本并且保障院方的收益。并且突出第三方醫(yī)療保險的預(yù)防作用，提高雙方法律素養(yǎng)，提高預(yù)防意識。其次，應(yīng)嚴打職業(yè)醫(yī)鬧。加強管理做到早預(yù)防，早控制，早處理。落實各院醫(yī)務(wù)科與公安機關(guān)聯(lián)網(wǎng)，一旦出現(xiàn)立刻控制。

(二)提高司法機關(guān)的工作效率，開通特殊渠道

在司法機關(guān)行使司法權(quán)時，首先應(yīng)完善訴訟程序，針對醫(yī)療糾紛的特點做出適應(yīng)性調(diào)整，以證據(jù)為核心，確立醫(yī)療事故鑒定與法學醫(yī)療鑒定的優(yōu)先性比較。其次是提高訴訟效率，再由從立案到執(zhí)行的各個司法環(huán)節(jié)上，醫(yī)療訴訟也應(yīng)被并入簡易速裁程序中，保障其優(yōu)先權(quán)與變通權(quán)。再者患方給予一定的經(jīng)濟支持，多適用訴訟保全，先予執(zhí)行制度，對訴訟費用執(zhí)行費用相對減免。

(三)減少公立成本，適用調(diào)解機制規(guī)避風險

參照臺灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛處理機制，減少公立成本的關(guān)鍵途徑應(yīng)是訴前調(diào)解。調(diào)解主要分為三種：法院調(diào)解、醫(yī)事審議委員會調(diào)解和其他民間團體調(diào)解。法院調(diào)解指依據(jù)《臺灣民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)時，起訴前須經(jīng)法院調(diào)解。大陸與臺灣有著長時間相同的法律適用環(huán)境，因社會文化結(jié)構(gòu)的近似，在醫(yī)療糾紛的調(diào)解模式對于大陸具有重要意義。一是重視醫(yī)療糾紛調(diào)解的地位，要明確地將調(diào)解仲裁作為民事訴訟的前置程序，充分發(fā)揮調(diào)解程序迅速、圓滿、節(jié)約成本的正面作用；二是明確醫(yī)療糾紛調(diào)解的方式，最重要的調(diào)解方式仍然是衛(wèi)生行政主管部門組織的行政調(diào)解，重在借助衛(wèi)生行政主管部門的醫(yī)療技術(shù)專業(yè)性和衛(wèi)生行政主管權(quán)，引入接近仲裁形式的醫(yī)事審議行政調(diào)處制度，從而化解“醫(yī)鬧”等極端現(xiàn)象的發(fā)生。③

[ 注 釋 ]

①<醫(yī)療事故處理條例>第二條：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害得事故.

②佚名.暗訪職業(yè)醫(yī)鬧的個性化服務(wù)[J].記者觀察，2013(12).

③朱玥玥.醫(yī)鬧的政府治理研究[D].湖北工業(yè)大學，2015.