加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯減少氨甲環(huán)酸在老年人工股骨頭置換中用量的研究*

范亞楠 溫陽陽 朱英杰 賈宇東 劉又文△

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽471002）

人工股骨頭置換術(shù)（FHR）是治療老年股骨頸骨折的常用技術(shù)，該手術(shù)的成功操作允許患者早期下床活動，大大降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生的風(fēng)險。但是，股骨頸骨折患者所受暴力往往較大，導(dǎo)致骨斷筋傷血脈受損，血溢脈外，加之FHR存在打磨骨髓腔等操作，進(jìn)一步加大失血性貧血風(fēng)險。因此，F(xiàn)HR患者術(shù)后多出現(xiàn)頭暈眼花、面色蒼白或萎黃、神疲乏力等氣血虧虛的癥狀，極大地影響了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多位學(xué)者［1-3］研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸能夠有效減少關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量，但是部分患者有并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險［4］。根據(jù)中醫(yī)學(xué)外傷后補(bǔ)氣生血、活血祛瘀的理論，在FHR患者圍手術(shù)期應(yīng)用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可以一定程度上改善患者貧血癥狀，加快康復(fù)進(jìn)程［5］。本研究旨在觀察加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯減少氨甲環(huán)酸在老年FHR中用量的安全性和有效性，為臨床治療提供更多選擇?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為新鮮單側(cè)股骨頸骨折（1周內(nèi)）；同意行FHR治療；初次接受FHR治療；年齡 60～85 歲；體質(zhì)量指數(shù) 18.5≤BMI＜30；同意參與本研究，并簽署知情同意書；方案提交河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）倫理委員會審核并批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)區(qū)皮膚條件差、存在開放性傷口或有皮膚病者；術(shù)前貧血［血紅蛋白（HGR）＜120 g/L］或術(shù)前需進(jìn)行輸血性治療者；髖臼發(fā)育不良者者；合并糖尿病、出血性血液病、惡性腫瘤、既往有靜脈血栓疾病史、合并動脈硬化，靜脈曲張等心腦血管疾病者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；參加其他臨床試驗者；研究者認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)不良事件，會額外增加患者術(shù)中及術(shù)后出血者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年6月因股骨頸骨折在河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖部損傷二科住院接受FHR的患者63例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組33例與對照組30例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較（分）

1.3 治療方法 1）服藥方法。對照組患者術(shù)前10min將氨甲環(huán)酸 （重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批號：H20031101）100 mL（含藥 1g）靜脈滴注，40～60 滴/min，并在切皮前滴注完畢，待皮膚切口縫合完畢后經(jīng)引流管逆行注入相同規(guī)格氨甲環(huán)酸100 mL。治療組術(shù)前10 min同對照組方法半量應(yīng)用氨甲環(huán)酸，且于術(shù)前2 d開始口服加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，茯苓 10 g，延胡索 20 g，阿膠 20 g，炒白術(shù) 6 g，白芍 10 g，黃精12 g。每日1劑，統(tǒng)一由醫(yī)院煎藥房煎煮，每劑取汁400 mL，早晚分服，每次200 mL。并服用至術(shù)后第5日。2）手術(shù)方法。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定所用假體的種類和型號。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)切口采取髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，切口縫合由同一醫(yī)師采用同一種縫合方法完成，手術(shù)假體均采用生物型雙極股骨頭假體。術(shù)中所有患者均常規(guī)輸入2單位紅細(xì)胞。手術(shù)時間為40～60 min，平均為（49.43±8.33）min。兩組患者均常規(guī)放置同一廠家高負(fù)壓（REDON-UNCUUM，規(guī)格 600 mL，10 mL/刻度）吸引器，從手術(shù)結(jié)束開始計時常規(guī)關(guān)閉3 h后開放引流管。所有患者于術(shù)后第1日、第3日、第5日清晨復(fù)查血常規(guī)和生化。術(shù)后輸血指征：（1）血常規(guī)提示HGB小于80 g/L的患者；（2）HGB大于80 g/L而小于100 g/L的患者，由同一醫(yī)師評估患者情況后決定是否輸血；輸血后復(fù)查血常規(guī)男性患者HGB需補(bǔ)充至110 g/L以上，女性患者HGB需補(bǔ)充至90 g/L以上。3）VTE的預(yù)防?；颊呷朐汉蠹粗笇?dǎo)患者患肢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，并鼓勵健肢多行屈伸鍛煉，術(shù)后至下地活動前均使用間歇充氣加壓裝置及活血化瘀中藥涂擦促進(jìn)下肢靜脈回流，術(shù)后第5日復(fù)查X線片后下地活動。術(shù)后6～12 h之間在每小時引流量＜30 mL時口服利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健股份公司提供，批號：H2014-132）10 mg，最遲應(yīng)用時間不超過術(shù)后12 h，以后按10 mg/次，每日1次使用至術(shù)后2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)中不良事件。指術(shù)中需要進(jìn)一步松解軟組織或肌肉，會額外增加出血量者，由主刀醫(yī)師和第一助手以術(shù)中具體情況為準(zhǔn)，確認(rèn)是否剔除該病例。2）血液指標(biāo)。術(shù)后第1、3、5日記錄HGB和血細(xì)胞比容（HCT）的值。3）術(shù)中出血量。負(fù)壓吸引器液體量減去沖洗用水量加上術(shù)中所用紗布增加凈重。4）術(shù)后引流量。觀察并記錄兩組患者拔管時間和引流器內(nèi)的引流量。5）總失血量。應(yīng)用Gross線性方程［6］計算患者紅細(xì)胞的容量，依據(jù) Nadler等［7］提出的方程計算患者術(shù)前血容量（PBV），總失血量＝PBV×（HCT 術(shù)前-HCT 術(shù)后），顯性失血量＝吸引瓶總液體量+紗布吸收量-沖洗量+術(shù)后負(fù)壓引流總量+輸血量。6）隱性失血量：隱性失血量=總失血量-顯性失血量。7）術(shù)后輸血人數(shù)和輸血率。8）術(shù)后第 3日視覺模擬量表（VAS）評分。9）不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用范圍和中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)資料比較 見表2。由于術(shù)中不良事件，治療組剔除患者3例，對照組剔除患者2例，兩組患者手術(shù)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術(shù)資料比較

2.2 兩組術(shù)后HGB和HCT水平比較 見表3。術(shù)后第1日治療組HGB和HCT水平均較對照組低（P＜0.05），術(shù)后第3日、第5日兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后HGB和HCT統(tǒng)計比較（±s）

表3 兩組術(shù)后HGB和HCT統(tǒng)計比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 HGB（g/L） HCT（%）治療組 術(shù)后第1日 87.20±10.27△ 31.43±2.92△（n＝30） 術(shù)后第 3日 83.65±8.62 30.84±3.03術(shù)后第 5 日 92.35±11.84 33.10±3.11對照組 術(shù)后第1日 95.78±9.51 35.00±3.70（n＝28） 術(shù)后第 3日 85.79±9.24 31.96±2.88術(shù)后第 5 日 92.81±8.93 33.50±3.68

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較 見表4。治療組患者在術(shù)后引流量、不良反應(yīng)和并發(fā)癥、術(shù)后第3日VAS評分方面較對照組偏低，在隱性失血量、總失血量較對照組偏高（P＜0.05）。在術(shù)中失血量和輸血率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組術(shù)后統(tǒng)計量比較

3 討 論

股骨頸骨折是老年人常見的骨科疾患，這種累及髖關(guān)節(jié)的骨折會嚴(yán)重影響患者活動，若不積極治療，可能會導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命，因此被稱為人生最后一次骨折。股骨頸骨折的治療方法包括閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)［8］、切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合骨瓣植入術(shù)［9］、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)［10］、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［11］等。由于股骨頸骨折不愈合的發(fā)生率偏高，且術(shù)后股骨頭壞死的風(fēng)險較高，因此，對于老年患者多選擇FHR。FHR在我國已有60余年歷史［12］。手術(shù)技術(shù)越來越成熟和規(guī)范化，應(yīng)用十分廣泛。但是FHR手術(shù)失血量大一直是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要原因。氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)中的應(yīng)用有效減少了隱性失血量，在一定程度上改善了這一情況。但是氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可能會出現(xiàn)頭痛、嘔吐等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眩暈、超敏反應(yīng)等［4］，這為臨床應(yīng)用帶來一定風(fēng)險。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，F(xiàn)HR術(shù)后出現(xiàn)的貧血癥狀符合血虛的臨床表現(xiàn)。加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯由經(jīng)典方劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味而來，臨床上主要用于血虛導(dǎo)致的虛痙的治療，方中黃芪、當(dāng)歸以五比一的經(jīng)典比例配伍，具有益氣生血之功效；黨參助黃芪行氣之功，阿膠滋陰補(bǔ)血，加強(qiáng)當(dāng)歸補(bǔ)血之功；黃精補(bǔ)腎益精，白術(shù)、茯苓健脾益氣，白芍養(yǎng)血緩中，延胡索行氣止痛，諸藥配伍，共奏益氣生血、補(bǔ)腎健脾、行氣止痛之功效。益氣生血可促進(jìn)患者血容量的恢復(fù)，改善血虛癥狀；腎主骨生髓、脾主統(tǒng)血和運(yùn)化，補(bǔ)腎健脾可促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)；而行氣止痛之功效有助于患者術(shù)后疼痛緩解，加快術(shù)后康復(fù)。因此，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯全方可有效應(yīng)用于FHR術(shù)后血虛證的治療。本次臨床研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明氨甲環(huán)酸半量應(yīng)用對術(shù)中出血量無影響。在失血量方面，治療組的隱性失血量、總失血量均對照組高，且術(shù)后第1日治療組HGB和HCT均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組氨甲環(huán)酸半量應(yīng)用以后由于抗纖溶程度不同出血量較對照組高；但是第3日、第5日兩組患者的HGB和HCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在持續(xù)使用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯后治療組的貧血癥狀得到更快的糾正?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯能使血虛模型小鼠血紅細(xì)胞和血紅蛋白數(shù)量明顯增加，其機(jī)制可能與其明顯提高EPO和GM-CSF的表達(dá)有關(guān)［13］。寧煉等研究認(rèn)為當(dāng)歸補(bǔ)血湯中尤以當(dāng)歸多糖補(bǔ)血作用更為顯著，其非多糖組分也均有補(bǔ)血作用，其中以阿魏酸作用最強(qiáng)，黃芪異黃酮等也有一定的作用，以上各成分可在不同的作用環(huán)節(jié)上促進(jìn)造血細(xì)胞的形成［14］。桂蜀華等則通過動物實(shí)驗證實(shí)加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯具有明顯促進(jìn)外周血細(xì)胞回升及骨髓造血功能的作用［15］。

術(shù)后引流量方面對照組較治療組引流量多且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是經(jīng)引流管逆行注射氨甲環(huán)酸未完全吸收所致。治療組患者在不良反應(yīng)和并發(fā)癥、術(shù)后第3日VAS評分方面均較對照組低，說明應(yīng)用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯并減量應(yīng)用氨甲環(huán)酸可明顯減低并發(fā)癥并緩解患者術(shù)后患肢疼痛癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，疼痛癥狀的差異可能與該方的行氣止痛功效有關(guān)。

綜上，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯減少氨甲環(huán)酸在FHR中的用量是安全而有效的，其益氣生血功效可以彌補(bǔ)隱性失血量的增加，且氨甲環(huán)酸的減量使用也降低了不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，而補(bǔ)腎健脾、行氣止痛之功效則可能會促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

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