藥師參與家庭醫(yī)師團隊開展藥學服務的模式探討

王志輝，季 敏，孫子杭，張劍敏，張建國

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 200090； 2.上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科，上海 200090； 3.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院藥劑科，上海 200090)

使用藥物是現(xiàn)代醫(yī)學治療疾病的重要手段之一。近年來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，臨床用藥正逐步受到關注，社區(qū)藥學服務(community pharmaceutical care，CPC)的開展是實現(xiàn)改善和提高社區(qū)患者生活質(zhì)量的理想目標[1]。為適應上海市醫(yī)改工作新形勢和臨床藥學發(fā)展新要求、促進合理用藥，結合上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥事工作實際需要，實行全科服務團隊的社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)成為了臨床藥師新的服務場所[2]。社區(qū)民眾也對藥師及時合理的用藥指導表示出與日俱增的強烈需求[3]。除專業(yè)的用藥指導外，被調(diào)查居民在如何合理使用藥物及提供藥品信息宣傳等一系列與自身利益直接相關的方面也表現(xiàn)出對專業(yè)藥師的強烈需求[4-5]?，F(xiàn)對CPC的需求進行調(diào)查與分析，旨在為今后社區(qū)藥師參與家庭醫(yī)師團隊的切入點及模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查設計依據(jù)

社會媒體的用藥調(diào)查顯示，社區(qū)大眾迫切需要政府和醫(yī)院提供CPC，以解決居民在社區(qū)藥物治療中出現(xiàn)的問題[6-7]。(1)隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險體制改革的不斷深入，人們的健康意識和自我保健意識也逐步增強，對藥物治療的需求明顯增加[7]。(2)老年人是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要人群，其用藥情況具有一定的特殊性，更需要社區(qū)藥師對其用藥進行指導，解決藥物治療中出現(xiàn)的問題。

1.2 調(diào)研對象與方法

參考相關文獻[8-9]，以上海市楊浦區(qū)長白、大橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性病患者及家庭醫(yī)師為對象，以問卷形式進行社區(qū)藥學現(xiàn)狀及藥學服務模式需求的調(diào)研?；颊哒{(diào)查問卷樣本的填寫者均為慢性病患者；醫(yī)師調(diào)查問卷樣本填寫者均為社區(qū)服務中心的家庭醫(yī)師；藥師調(diào)查問卷樣本填寫者為社區(qū)藥劑科藥師。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：患者個人基本情況，如年齡、性別、文化程度及職業(yè)；個人健康狀況；用藥常識的知曉情況與希望獲得的藥學服務。2017年5—7月向所有樣本發(fā)放問卷，患者問卷共發(fā)出400份，回收384份，其中有效問卷384份，有效回收率為96.00%；醫(yī)師問卷共發(fā)出62份，回收61份，其中有效問卷61份，有效回收率為98.39%；藥師問卷共發(fā)出21份，回收21份，其中有效問卷21份，有效回收率為100.00%。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析方法

對回收的問卷進行仔細檢查和數(shù)據(jù)錄入。參考相關文獻[10-11]，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，雙人核對錄入原始資料，采用Excel軟件的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析功能對所有有效問卷的數(shù)據(jù)進行分析、整理。

2 結果

2.1 CPC方式現(xiàn)狀分析

不同人群對CPC的了解程度見圖1。僅7.03%(27/384)的被調(diào)查患者表示知曉CPC，“知道一些”的占14.58%(56/384)；了解CPC的社區(qū)家庭醫(yī)師占60.66%(37/61)，“非常了解”的占19.67%(12/61)；仍有14.29%(3/21)的藥師不了解CPC，“非常了解”的占28.57%(6/21)。主要涉及不了解社區(qū)藥師的所有職責，對藥學服務的概念不了解，沒有認識到藥學服務的重要性；92.97%(357/384)的患者表示沒有在診療過程中受到過發(fā)藥以外的藥學服務。以上數(shù)據(jù)足以反映出CPC存在欠缺。

圖1 不同人群對CPC的了解程度Fig 1 Knowledge of CPC among different crowds

2.2 患者對用藥常識的知曉情況

患者對藥品常識的知曉情況見表1；患者對家庭常備藥物的管理情況見表2。由表1可見，大多數(shù)患者能正確識別藥品的有效期；知曉處方藥及非處方藥的概念，但大部分不清楚具體如何區(qū)分；>50%的患者不甚清楚中成藥與西藥的劃分；大部分患者在服藥前閱讀藥品說明書，絕大多數(shù)患者對藥品說明書一知半解或讀不懂?？梢?，患者對藥品常識的知曉率迫切需要提高。81.77%的患者家中備有常用藥品，由表2可見，其中大部分患者的藥品是從醫(yī)院獲得，藥品類別主要為心血管系統(tǒng)用藥、抗糖尿病藥和消化系統(tǒng)用藥。值得注意的是，43.63%的患者家中備有抗菌藥物。隨著細菌耐藥問題的日益嚴重，抗菌藥物的濫用已成為亟待解決的問題，抗菌藥物不應成為居民家中的常備藥品，需加強對患者抗菌藥物合理應用知識的宣傳教育。藥品儲存方面存在的主要問題是過期藥品的清理和藥品儲藏問題，16.24%的患者從未清理過過期藥品和變質(zhì)藥品；約50%的患者在藥品存放方面不注意溫度和濕度，這樣會降低藥效、縮短存放時間。

表1 患者對藥品常識的知曉情況(n=384)Tab 1 Patients’ knowledge of common sense of drug use(n=384)

2.3 患者和家庭醫(yī)師希望獲得的藥學服務及提供藥學服務的方式

2.3.1 患者：患者接受程度最高的2項服務方式為微信提醒(占69.27%)、網(wǎng)絡微信公眾號宣傳(占64.84%)，這與近年來微信的便捷性、普及率及微信公眾號的影響規(guī)模日益過大有關；上門家庭拜訪式服務、電話隨訪的需求最低，分別為26.82%、25.78%，這可能是由于在雙方較陌生的情況下，患者對電話及上門拜訪服務模式有明顯的不信任感，同時也說明藥學人員對CPC的宣傳和推廣還遠遠不夠，見表3。

2.3.2 家庭醫(yī)師：67.21%的被調(diào)查醫(yī)師表示CPC重要，26.23%表示CPC非常重要；大部分醫(yī)師表示在自己的家庭醫(yī)療團隊中未曾經(jīng)有過藥學服務的參與；98.36%的醫(yī)師希望藥師提供新藥信息及藥物價格，>90%的醫(yī)師希望藥師提供同類藥物的藥效、院內(nèi)缺少藥物的購買渠道及藥物相互作用的信息，見表4。

表2 患者對家庭常備藥物的管理情況(n=314)Tab 2 Patients’ management on household medicine(n=314)

表3 患者希望獲得的藥學服務及提供藥學服務的方式(n=384)Tab 3 Contents and the way of pharmaceutical service that patients desired(n=384)

3 CPC模式及參與家庭醫(yī)師團隊切入點的探討

調(diào)查結果顯示，無論是患者還是家庭醫(yī)師都非常缺乏有質(zhì)量的CPC，都存在此方面需求[12]。CPC開展的關鍵是要轉(zhuǎn)變藥師的傳統(tǒng)工作模式，實現(xiàn)藥師從以藥品為中心向以患者為中心的轉(zhuǎn)變，參與到醫(yī)療團隊中，為社區(qū)居民提供更多人性化的關懷和幫助。轉(zhuǎn)變藥師工作模式，提高CPC水平可以從以下幾個方面著手：

3.1 定點、定期深入社區(qū)開展藥學服務

根據(jù)人員與時間分配的實際情況，選取固定社區(qū)，進行定期、定點的藥學服務?？擅吭峦ㄟ^現(xiàn)場咨詢、發(fā)放合理用藥

表4 家庭醫(yī)師希望獲得的藥學服務及提供藥學服務的方式(n=61)Tab 4 Contents and the way of pharmaceutical service that family doctors desired(n=61)

相關資料和開展藥學健康知識講座等方式，在現(xiàn)場對社區(qū)居民進行1次涉及上述調(diào)研中有需求的內(nèi)容并且有質(zhì)量保證的藥學服務[13]；同時收集社區(qū)居民關注的藥學相關話題，作為下次服務的一個切入點。

3.2 對門診或住院科室延伸CPC

根據(jù)醫(yī)院臨床醫(yī)師、患者的上述要求，結合實際開展能力，實施藥學服務。主要的對象應是迫切需要藥學服務、存在多種并發(fā)癥及藥物療效不佳的慢性病患者，必要時應根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果制訂用藥方案。也可根據(jù)醫(yī)院情況成立多學科協(xié)作模式的日常門診[7]，切實參與到整個家庭醫(yī)師團隊中去，在診療過程中扮演好自己的角色，起到應有的作用。

3.3 利用現(xiàn)代化通訊工具拓展CPC

近年來，通信軟件的普及和網(wǎng)絡的影響已不容忽視。藥學人員可根據(jù)各自藥學部門的實際情況，通過建立微信服務平臺、開設微信公眾號等方式接受無法現(xiàn)場咨詢或需要緊急咨詢的社區(qū)居民的藥學服務需求，讓CPC不再局限于面對面和書本中。

綜上所述，被調(diào)查的社區(qū)慢性病患者表示出與日俱增的對臨床藥師合理用藥指導的強烈需求。有調(diào)查結果顯示，96%的被調(diào)查民眾認為CPC不可或缺或非常重要，但目前社區(qū)提供的藥學服務并不能讓民眾滿足[14]。本調(diào)查結果顯示，目前臨床藥師服務于社區(qū)的工作仍處于起步階段，以上2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的全科診療團隊中并不包含臨床藥師，與相關調(diào)查結果相似[15-16]；現(xiàn)有社區(qū)藥師也暴露出藥學知識普遍偏低、缺乏臨床用藥經(jīng)驗等問題[17-18]。因此，社區(qū)藥師必須努力提升自身水平，充實藥學知識，積極參與社區(qū)開展的各種醫(yī)療公益活動，讓更多的人了解社區(qū)藥學，從而提高患者用藥的依從性及合理性，提高治療效果及患者的生活質(zhì)量，讓居民切實感覺到CPC所帶來的好處；社區(qū)藥師要積極與家庭醫(yī)療團隊人員交流，讓他們感覺到藥學服務對他們工作的幫助。提高調(diào)查了解患者、家庭醫(yī)師的真實需求，CPC干預將以定期、定點深入開展藥學服務，對門診或住院科室延伸CPC及利用現(xiàn)代化通訊工具拓展CPC為切入點，提高藥學在治療團隊中的參與度，為社區(qū)藥師更好地服務患者、參與臨床診療團隊的服務模式及內(nèi)容提供參考。

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