藥學干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用分析

張 莉，劉 仔，謝景鋒

(東莞市中醫(yī)院藥學部，廣東 東莞 523000)

自2011年開始，原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動[1]。通過專項整治活動，東莞市中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物的臨床應用管理工作取得了一定的成績，但Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率嚴重偏高等問題仍然存在。針對存在的問題，我院按照相關管理要求，研究、制訂并組織實施了《骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理細則》等藥學干預措施?，F(xiàn)對干預前后我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況進行統(tǒng)計分析，評價干預效果，以推動我院抗菌藥物臨床應用管理工作更進一步。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院信息管理系統(tǒng)的自定義報表功能，按月導出住院期間接受骨科Ⅰ類切口手術治療的所有病例，隨機選取2015年7月(干預前)625例、2017年7月(干預后)668例納入本調(diào)查。

1.2 方法

分別收集干預前后患者的基本信息，包括性別、年齡、診斷、住院時間及臨床體征等；手術相關信息，包括手術名稱、手術持續(xù)時間及出血量等；抗菌藥物使用情況，包括藥物品種、用法與用量、給藥時間及療程、術中是否追加和有無更換藥物等；是否發(fā)生手術部位感染(surgical site infection，SSI)等信息。采用Excel軟件對上述情況進行回顧性統(tǒng)計分析。以《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[2]中關于“圍手術期抗菌藥物的預防性應用”的預防用藥原則、抗菌藥物品種選擇及給藥方案等相關要求和抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求[3]作為判定標準，評價用藥合理性。

1.3 干預措施

(1)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組組織醫(yī)務、質控及藥學等部門和各術科主任、骨干召開專題會議，分析我院圍術期預防性應用抗菌藥物管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[2]等有關法規(guī)、管理辦法和技術規(guī)范，結合醫(yī)院實際情況，制訂了具體、可行的《骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理細則》，附《骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物特別管理措施(負面清單)》。根據(jù)骨科不同專業(yè)的特點，科學設定骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率等管控指標。(2)強化對醫(yī)師、藥師等相關人員關于《骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理細則》的培訓。(3)臨床藥師參與臨床治療方案的制訂，處方點評小組定期開展骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物專項點評等工作。對點評發(fā)現(xiàn)有問題的科室和個人進行追蹤評價，實現(xiàn)持續(xù)改進。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率(%)表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后骨科Ⅰ類切口手術患者的基本情況

干預前后骨科Ⅰ類切口手術患者的手術類別構成比、性別、平均年齡、平均住院時間及有感染高危因素(如高齡、糖尿病及免疫功能低下等)患者所占比例等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 干預前后骨科Ⅰ類切口手術患者的基本情況Tab 1 Basic information of patients underwent orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.2 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物管理評價指標比較

與干預前比較，干預后骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率明顯下降，降幅>10%；干預后預防性應用抗菌藥物的329例骨科Ⅰ類切口手術以負面清單外手術為主，僅2例為負面清單內(nèi)手術；與干預前比較，干預后骨科Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物的合理性有所升高，其中預防性用藥療程≤24 h患者所占比例較干預前升高約10%，預防性給藥時間合理率、預防性用藥品種選擇合理率均較干預前升高約5%，見表2。

表2 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物管理評價指標比較Tab 2 Comparison of indices of administrative evaluation on prophylactic application of antibiotics during perioperative period in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.3 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用率排序居前5位的抗菌藥物

干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥選擇均以第1、2代頭孢菌素為主，使用率排序居前5位的藥品見表3。

表3 干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用率排序居前5位的抗菌藥物Tab 3 Top 5 antibiotics ranked in prophylactic application rate during perioperative period in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.4 干預前后骨科Ⅰ類切口手術SSI發(fā)生情況比較

干預前后骨科Ⅰ類切口手術SSI發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 干預前后骨科Ⅰ類切口手術SSI發(fā)生情況比較Tab 4 Comparison of incidences of SSI in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

3 討論

本調(diào)查結果顯示，干預后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性較干預前有所提高。

3.1 抗菌藥物預防性使用率

我院是一所以骨科為重點專科的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。近年來，骨科手術病例數(shù)約為7 000多例/年，占全院手術病例數(shù)的50%以上，其中骨科Ⅰ類切口手術病例數(shù)占骨科手術總病例數(shù)的90%，以異物植入術居多，這也是長期以來，我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率嚴重偏高的主要原因。負面清單作為一種創(chuàng)新管理模式，近年來已被逐漸運用于醫(yī)療機構臨床用藥管理中，通過負面清單管理方式可促進臨床合理用藥[5-6]。我院嘗試采取《骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物特別管理措施(負面清單)》，負面清單中未列出的骨科Ⅰ類切口手術，其圍術期預防性應用抗菌藥物應按照相關管理要求執(zhí)行；負面清單中列出的骨科Ⅰ類切口手術(如內(nèi)固定物拆除術等)，原則上不預防性應用抗菌藥物，若臨床確需預防性用藥，須填報有關信息進行登記備案，并定期分析收集、匯總的登記信息，必要時采取針對性的改進措施。本調(diào)查結果顯示，干預后預防性應用抗菌藥物的骨科Ⅰ類切口手術類型主要以人工關節(jié)置換術等異物植入術為主，抗菌藥物預防性使用率較干預前明顯降低，降幅>10%，表明藥學干預可有效地控制醫(yī)院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率。

3.2 預防性用藥療程≤24 h患者所占比例

與干預前比較，干預后預防性用藥療程≤24 h患者所占比例升高了近10%，但仍有待進一步提高。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[2]明確指出，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，清潔手術的預防性用藥持續(xù)時間應≤24 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防性用藥持續(xù)時間>48 h，耐藥菌感染機會增加。但在實際工作中，臨床醫(yī)師常需解決患者術后白細胞計數(shù)及C反應蛋白水平超出正常范圍時排除是否感染，高齡、糖尿病等易感染患者術后恢復能力較差、傷口難愈合等問題[7]；同時，還對手術無菌操作及圍術期護理等方面有一定程度的疑慮[8]。出于對醫(yī)療風險的考慮，臨床醫(yī)師預防性用藥療程往往會>24 h，甚至>48 h。由此表明，控制SSI、提高圍術期預防性用藥療程≤24 h患者所占比例，是一項需要醫(yī)院跨學科、多部門互相協(xié)助、共同解決的工作，需引起相關部門關注。

3.3 預防性給藥時間合理率

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》指出[2]，圍術期預防性靜脈滴注抗菌藥物，應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在靜脈滴注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。但本調(diào)查仍發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例(約8%)預防性應用抗菌藥物的給藥時間不合理。主要原因是手術執(zhí)行者——醫(yī)師和護士對圍術期預防性給藥時間的認識和重視不夠[9]。表現(xiàn)在：(1)醫(yī)師書寫醫(yī)囑較隨意，時有疏忽，沒有明確用藥時間，甚至發(fā)現(xiàn)有“術前(執(zhí)行)”或“帶入手術室”等用藥醫(yī)囑，導致護士執(zhí)行力度不夠。(2)護士沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。據(jù)了解，盡管手術醫(yī)囑為術前0.5～1 h給藥，但實際操作中，少數(shù)護士并沒有保證在這個時間內(nèi)用藥，或護士錄入的執(zhí)行時間與實際操作不符。針對以上問題，我院加強了藥學、質控干預力度，做好持續(xù)跟蹤工作，干預后骨科Ⅰ類切口手術預防性給藥時間合理率較干預前升高了約5%。

3.4 預防性用藥品種選擇合理率

骨科Ⅰ類切口手術可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌屬細菌[10]?！犊咕幬锱R床應用指導原則(2015年版)》[2]附錄2指出，圍術期預防性應用抗菌藥物，應選用第1、2代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染高發(fā)科室的高?；颊呖捎萌f古霉素或去甲萬古霉素。本調(diào)查結果顯示，干預前，大部分臨床醫(yī)師基本按上述原則選用抗菌藥物，但仍有近10%的病例所選用的抗菌藥物品種缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，主要表現(xiàn)為預防性使用第3代頭孢菌素(注射用頭孢唑肟鈉)、氧頭孢烯類(注射用拉氧頭孢鈉)或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑(注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉)等。我院開展了專項點評工作，重點點評Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥品種選擇的合理性，干預后預防性用藥品種選擇不合理率明顯降低，僅為5%。

3.5 SSI發(fā)生率

嚴格按照抗菌藥物合理應用有關規(guī)定，正確、合理應用抗菌藥物是外科SSI預防管理的一項要求；圍術期預防性給藥時間、預防性用藥療程分別為術前、術中的感染預防要點之一[11]。本調(diào)查結果顯示，通過實施干預措施，我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物給藥時間、品種選擇的合理率有所提高，抗菌藥物預防性使用率整體降低，預防性用藥療程整體縮短，而SSI發(fā)生率并沒有升高，與文獻報道一致[12]。

綜上所述，我院結合實際，以骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物為切入點，借鑒“負面清單”管理方式，采用系列藥學干預措施，使骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率等相關指標明顯改善。但仍需跟蹤管理和干預，不斷推進合理用藥管理工作。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號.2011-04-18.

[2]國家衛(wèi)生計生委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[3]國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號.2015-07-24.

[4]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-20.

[5]王燕，楊志偉.醫(yī)院實行處方負面清單管理的實踐[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2016，36(7)：588-590.

[6]于立江，陳敬陽，李泓.處方負面清單管理下神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥合理使用效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55(1)：77-79.

[7]蘆浩，徐海林，姜保國，等.老年糖尿病患者踝關節(jié)骨折手術治療的效果分析[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2016，9(4)：283-286.

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[9]徐艷，相延英.綜合干預對骨科Ⅰ類切口圍術期預防用抗菌藥物的影響[J].中國藥業(yè)，2015，24(24)：202-203.

[10] 張玉，劉勝男，李六億，等.手術部位感染目標性監(jiān)控及其危險因素多中心研究[J].中國感染控制雜志，2015，14(8)：544-547，556.

[11] 衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》等三個技術文件的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號.2010-11-29.

[12] 秦艷娥，鐘慧，陳彪，等.PDCA循環(huán)管理干預骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的效果評價[J].中國藥房，2017，28(5)：690-694.