3 600例住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性分析

林 丹，胡克章，劉智強(qiáng)

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 內(nèi)江 641000)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)為抑制胃酸分泌的藥物，主要包括奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑及雷貝拉唑等。PPI主要用于消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌、卓-艾綜合征和胃食管反流病等酸相關(guān)性疾病的治療，具有安全、有效和耐受性較好的優(yōu)點(diǎn)，近年來得到了臨床醫(yī)師的青睞[1-2]。隨著PPI使用率的升高，評估其臨床應(yīng)用的合理性顯得至關(guān)重要?，F(xiàn)對內(nèi)江市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院患者PPI的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，為PPI在臨床的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，獲取2016年4月—2017年4月我院所有使用PPI的住院患者的住院號，從中隨機(jī)抽取3 600例患者的住院醫(yī)囑、病程記錄和檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)病歷資料。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)3 600例使用PPI患者的性別、年齡、診斷和具體藥品、用法與用量、用藥療程及藥物相互作用等。我院住院患者使用的注射用PPI包括注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉唑鈉及注射用泮托拉唑鈉。根據(jù)《中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》《處方管理辦法》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評指南》《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]《臨床藥物治療學(xué)》、相關(guān)臨床指南、國內(nèi)外文獻(xiàn)及藥品說明書等參考資料，分析我院住院患者PPI的應(yīng)用合理性。

2 結(jié)果

2.1 使用PPI患者的性別、年齡及科室分布

3 600例使用PPI的住院患者中，男性1 880例，女性1 720例，男女比例為47 ∶43；年齡<18歲者32例(占0.89%)，18～65歲者1 941例(占53.92%)，>65歲者1 627例(占45.19%)；主要來源于普外科和消化內(nèi)科等，見表1。

表1 使用PPI患者的科室分布Tab 1 Distribution of departments with PPI application

2.2 PPI各藥品使用情況

3 600例使用PPI的住院患者中，除1例患者醫(yī)囑使用口服劑型PPI外，其余患者均使用注射劑型；其中，國產(chǎn)注射用蘭索拉唑及國產(chǎn)注射用泮托拉唑鈉的使用率排序居前2位，見表2。PPI的給藥途徑方面，主要為靜脈滴注，共3 390例(占94.17%)；其次分別為靜脈注射151例(占4.19%)，靜脈泵入58例(占1.61%)，口服1例(占0.03%)。

表2 PPI各藥品使用情況Tab 2 Application of PPI

2.3 PPI的不合理應(yīng)用類型分布

3 600例使用PPI的住院患者中，合理用藥2 494例(占69.28%)；不合理用藥1 106例(占30.72%)。不合理用藥類型主要包括適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、療程偏長及存在藥物不良相互作用等；用法與用量不適宜主要表現(xiàn)為給藥劑量和給藥途徑不適宜，見表3—4。

3 討論

3.1 PPI的適應(yīng)證

PPI在臨床應(yīng)用的適應(yīng)證分為治療性用藥與預(yù)防性用藥。相關(guān)指南認(rèn)為，PPI首選口服制劑，只有在口服效果不理想者對不宜口服的危重患者時(shí)才考慮使用注射用PPI[4]。根據(jù)藥品說明書及國內(nèi)外專家共識，PPI注射劑型的治療性用藥適應(yīng)證包括：(1)消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；(2)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損傷、非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；(3)急性上消化道出血在明確病因前推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療[5]。根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍專家防治建議(2015版)》[6]，PPI作為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物，其預(yù)防性用藥主要用于：(1)有以下1項(xiàng)者，消化性潰瘍史，胃食管反流癥，長期應(yīng)用非甾體抗炎藥，機(jī)械通氣>48 h，凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷，嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷及多發(fā)傷，各種困難、復(fù)雜的手術(shù)，急性腎衰竭或急性肝衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，休克，持續(xù)低血壓，膿毒癥及腦血管意外；(2)在抗血小板治療的以下情況時(shí)，雙重抗血小板治療、非甾體類藥物與抗血小板聚集藥聯(lián)合應(yīng)用、非甾體類藥物與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用、抗血小板聚集藥與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用及抗凝血藥/抗血小板聚集藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用；(3)腫瘤放化療和糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃、十二指腸黏膜損傷患者；(4)有以下2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房住院時(shí)間>1周、糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3 d、大劑量使用糖皮質(zhì)激素和合并使用非甾體抗炎藥。本調(diào)查結(jié)果顯示，1 106例不合理應(yīng)用PPI的住院患者中，564例用藥指征欠缺，主要表現(xiàn)為普外科和骨科圍術(shù)期，無論患者是否存在應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素，都給予患者注射用PPI抑酸護(hù)胃治療。例如：骨科骨折內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)后多使用注射用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；普外科甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)及腹外疝手術(shù)后也多采用注射用PPI抑酸護(hù)胃。上述手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備充分、無特殊情況下，均無需使用PPI，而PPI僅限于作為存在高危因素患者的預(yù)防性用藥[7]。超適應(yīng)證用藥將為患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院及臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)藥品適應(yīng)證管理，避免過度用藥造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

表3 PPI的不合理應(yīng)用類型分布Tab 3 Distribution of irrational application of PPI

表4 PPI的用法與用量不適宜類型分布Tab 4 Distribution of types of irrational usage and dosage of PPI

3.2 PPI的用法與用量

注射用PPI一般為粉末，采用靜脈給藥途徑。根據(jù)藥品說明書，臨用前，將藥物粉末溶于0.9%氯化鈉注射液(注射用奧美拉唑鈉可用5%葡萄糖注射液)100 ml(注射用泮托拉唑鈉為100～250 ml)中，靜脈滴注。注射用泮托拉唑鈉也可用0.9%氯化鈉注射液10 ml溶解后直接輸注，時(shí)間須>2 min；經(jīng)稀釋后的注射用奧美拉唑鈉溶液的滴注時(shí)間不得少于20 min，且溶解后必須在4 h內(nèi)用完；注射用蘭索拉唑推薦靜脈滴注時(shí)間為30 min，療程不超過7 d，且我院注射用蘭索拉唑的說明書僅推薦靜脈滴注給藥。PPI的用量為：注射用泮托拉唑40～80 mg，1日1～2次(存在1個高危因素的患者，預(yù)防性應(yīng)用注射用泮托拉唑40 mg，1日1次)；注射用奧美拉唑40 mg，1日1～2次；注射用蘭索拉唑30 mg，1日2次。由表3—4可見，3 600例住院患者中，未嚴(yán)格按照藥品說明書要求的用法與用量給藥者437例，包括給藥劑量不適宜(占65.45%)、給藥途徑不適宜(占29.75%)、溶劑選擇不適宜2例(占0.46%)和溶劑量不適宜19例(占4.35%)等5種類型，占PPI不合理應(yīng)用病例數(shù)的39.51%。1 521例使用注射用泮托拉唑的患者中，僅842例(占55.36%)使用藥品說明書推薦的最低劑量40 mg，其余患者均使用推薦的最高劑量(80 mg)，其中286例患者僅存在1項(xiàng)高危因素而使用最高劑量(80 mg)。雖然根據(jù)注射用泮托拉唑的說明書，靜脈滴注40～80 mg均為合格用量，但為減少藥品不良反應(yīng)，建議使用最低劑量即能達(dá)到相同藥效的患者應(yīng)使用藥品的最低推薦劑量。

3.3 PPI的用藥療程

長期使用PPI可導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。文獻(xiàn)報(bào)道，長期使用PPI抑酸治療會增加骨折、肺部感染、心血管事件、營養(yǎng)吸收障礙、胃腸道感染及直腸癌等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且劑量越大，發(fā)生率也隨之升高[8-10]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，長時(shí)間使用PPI可能抑制患者對鈣離子、鎂離子的吸收，增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生概率[11-12]?！稇?yīng)激性潰瘍的防治建議》未明確提出應(yīng)激性潰瘍的停藥指征，美國急癥科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房作為停用PPI的指征[13]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院住院患者患者使用PPI的平均療程為5.11 d。其中，療程最長為65 d，該患者為鼻咽癌術(shù)后伴吐血，使用蘭索拉唑注射液30 mg，靜脈滴注，1日1次，期間未停藥，也未改為口服PPI。該患者在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食，不建議繼續(xù)使用注射用PPI，其用藥療程明顯偏長。

3.4 與PPI存在不良相互作用的藥物

PPI依賴多種肝藥酶CYP的同工酶進(jìn)行代謝，可影響其他通過該酶代謝的藥物的代謝。例如：PPI可使地西泮、硝苯地平、雙香豆素、華法林、苯妥英鈉和茶堿等藥物的代謝延長，增加藥物毒性[14-15]；PPI中的奧美拉唑可明顯抑制抗血小板藥氯吡格雷轉(zhuǎn)化為其活性代謝物質(zhì)，導(dǎo)致其抑制血小板的藥效降低；另外，PPI與他汀類藥物合用，可增加他汀類藥物致橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。另一方面，PPI作為抑酸藥，可使胃內(nèi)pH升高，影響需通過堿性環(huán)境吸收的藥物的吸收過程，降低血藥濃度；還可使某些pH依賴的緩釋、控釋制劑受到破壞，藥物溶出加快，藥理作用加強(qiáng)，藥物失去長效緩釋作用。我院1 106例不合理應(yīng)用PPI的中，僅2例存在藥物不良相互作用，占不合理用藥患者數(shù)的0.18%。說明我院醫(yī)師對PPI與其他藥物的相互作用把握較好，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格把握PPI的配伍禁忌，提高醫(yī)療質(zhì)量。

總之，我院住院患者PPI的使用存在諸多不合理情況，主要包括適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜及療程偏長等。提示臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握PPI的適應(yīng)證；嚴(yán)格掌握預(yù)防性用藥的高危因素，根據(jù)患者危險(xiǎn)因素評估結(jié)果和實(shí)際情況選擇藥品、劑型、用法與用量和療程。其次，臨床藥師應(yīng)加大PPI審方范圍，加強(qiáng)對不合理醫(yī)囑的干預(yù)，避免PPI的濫用，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

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